Infección humana por el virus de la gripe aviar A(H7N9) en China

Dr Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna y
Clinica de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Roosevelt, Guatemala.

El 18 de febrero de 2017, la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar (CNSPF) de China notificó a la OMS los resultados de la secuenciación genética de los virus de la gripe aviar A(H7N9) aislados en dos casos de infección humana detectados con anterioridad en la Provincia de Guangdong. El Centro Nacional de Gripe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de China confirmó mutaciones del gen de la hemaglutinina (HA) que afectan al lugar de escisión de la proteína y que podrían hacer que el virus sea hiperpatógeno para las aves de corral.

Datos de los casos:
Los dos casos se notificaron en virtud del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) el 19 de enero de 2017.

Mujer de 43 años cuyos síntomas comenzaron el 29 de diciembre de 2016 y que posteriormente se recuperó. Había estado expuesta a aves de corral, pero también había atendido a su hermana, hospitalizada por infección por virus de la gripe aviar A(H7N9). Se consideró que se trataba de un conglomerado familiar de casos.
Hombre de 57 años cuyos síntomas comenzaron el 5 de enero de 2017 y que el 22 de febrero seguía hospitalizado en estado crítico. Refirió exposición a aves de corral.
La investigación reveló exposición a aves de corral enfermas y muertas. Ninguno de los 105 contactos de estos dos casos ha presentado síntomas en las 2 semanas de observación. Hasta la fecha no hay pruebas de que se hayan producido cambios en la transmisibilidad y la patogenicidad para el ser humano.

Respuesta de salud pública

Considerando los cambios registrados en la secuencia genética del virus A(H7N9), el Gobierno de China está aplicando en la Provincia de Guangdong nuevas medidas añadidas a las ya existentes:

Cierre de mercados para limpieza.
Monitoreo de emergencia de los mercados y las poblaciones de aves de corral.
Sacrificio de las poblaciones de aves de corral en las que se confirme la presencia de la cepa.
Evaluación del riesgo por la OMS

Desde la aparición del virus de la gripe aviar A(H7N9) en 2013, este es el primer informe sobre un virus con secuencias genéticas que indican una posible evolución de la hipopatogenicidad a la hiperpatogenicidad. Los datos cargados en la Iniciativa Mundial de Intercambio de Datos sobre la Gripe aviar acerca de la secuenciación genética de un virus aislado en un caso humano reciente con antecedentes de viaje a Guangdong, notificado por Taiwán (China) a la OMS el 4 de febrero de 2017, también muestran mutaciones similares del gen de la HA que afectan al lugar de escisión de la proteína. Además, el Ministerio de Agricultura de China notificó el 21 de febrero de 2017 a la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) que las secuencias genéticas de los virus procedentes de muestras obtenidas en mercados de aves de corral de Guangdong también muestran mutaciones compatibles con la hiperpatogenicidad. Hasta la fecha, las alteraciones genéticas mencionadas se han encontrado en muestras humanas, avícolas o ambientales de Guangdong o en casos con antecedentes de viaje a la Provincia de Guangdong.

Además, las secuencias genéticas de los virus aislados en los dos casos humanos de Guangdong y el caso notificado por Taiwán (China) mostraban sustituciones de aminoácidos asociados a la farmacorresistencia a los antivíricos de la clase de los inhibidores de la neuraminidasa. Los tres pacientes recibieron tratamiento antivírico antes de la obtención de las muestras.

Hasta la fecha no hay pruebas de que se hayan producido cambios en la epidemiología de la infección humana por virus de la gripe aviar A(H7N9) ni de que el cambio de un virus de la gripe aviar de hipopatógeno a hiperpatógeno repercuta en la patogenicidad o transmisibilidad en el ser humano.

En general, la probabilidad de una mayor propagación a nivel comunitario sigue siendo baja.

A través de su Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe, la OMS sigue de cerca las repercusiones de estos virus en la salud pública, y actualizará como corresponda las evaluaciones de los riesgos; en colaboración con la OIE y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), también sigue sus efectos en la salud animal.

El cambio de un virus de hipopatógeno a hiperpatógeno para las aves de corral puede tener implicaciones en las estrategias de vigilancia y control en el sector animal.

Consejos de la OMS

La OMS aconseja a quienes viajen a países donde haya brotes conocidos de gripe aviar que eviten las granjas de aves, el contacto con animales en los mercados de aves vivas, la entrada en instalaciones donde se sacrifiquen aves de corral y el contacto con cualquier superficie que parezca estar contaminada por heces de aves de corral o de otros animales. Los viajeros deben lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón y prestar atención a la inocuidad y la higiene de los alimentos.

La OMS no recomienda la realización de exámenes especiales en los puntos de entrada ni la aplicación de restricciones a los viajes ni al comercio en relación con este evento. Como siempre, habrá que pensar en el diagnóstico de infección por virus de la gripe aviar en pacientes que presenten síntomas respiratorios agudos graves durante viajes a zonas donde haya gripe aviar, o poco después de la vuelta de dichos viajes.

La OMS alienta a los países a que sigan reforzando la vigilancia de la gripe, en particular la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves; examinen cuidadosamente todos los casos inusuales para garantizar la notificación de las infecciones humanas de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional (2005) y sigan con sus medidas nacionales de preparación sanitaria.

Siete maneras de evitar las interacciones medicamentosas, el efecto de la previsión

Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista – Endocrinólogo
Jefe Unidad de Endocrinología Hospital Roosevelt

Como médicos internistas nos vemos con frecuencia en la necesidad de polimedicar a nuestros pacientes debido a sus contextos clínicos complejos y de múltiples afecciones.  Sin embargo, ¿cuántas veces nos tomamos el tiempo de reflexionar sobre las posibles interacciones que existen o podrían existir entre cada uno de los medicamentos que prescribimos?  Es más, reconozco que en alguna ocasión algún profesional farmacéutico me realizó observaciones sobre este asunto y probablemente no abordé la situación de la manera más correcta.  Es de humanos equivocarse, pero también reconocerlo y tomar acciones para no cometer de nuevo los mismos errores, sobre todo, porque nuestros “errores” pueden significar muertes.  Vagando en el internet me encontré con una publicación de la Escuela de Medicina de Harvard que aborda el tema (1) y a continuación les comparto lo que pude obtener como aprendizaje.

¿Por qué se dan las interacciones medicamentosas?

Los medicamentos se “combinan” en el organismo para producir una reacción, más bien, lo que puede suceder es que una medicina, una comida o un suplemento afecten el período de tiempo que el compuesto permanece en el cuerpo, al estimular o inhibir la producción de enzimas específicas en el intestino o el hígado, las cuales forman parte del sistema citocromo p450, mismo que juega un papel importante en el metabolismo de muchos medicamentos, afectando al paciente de las siguientes maneras:  interfiriendo con el metabolismo del otro medicamento, con su efecto o con la manera en la que el cuerpo reacciona al compuesto.  Ahora bien, ¿qué se puede hacer para reducir el problema, ante la imposibilidad de “memorizar” cada posible interacción?  Los siguientes pasos nos podrían ayudar:

  1. Conocer de forma clara y precisa la indicación para cada medicamento. Esto podría afectarnos cuando solo nombramos a los medicamentos por su nombre comercial, así que es recomendable que si no conocemos alguno, busquemos su compuesto activo.
  2. Conocer la manera precisa de indicar la toma de cada medicamento. Algunos medicamentos son mejores al ser tomados con alimentos y otros no.
  3. Recomendarle al paciente que solicite ayuda a un familiar o que se comunique con nosotros si tiene alguna duda con alguno de los medicamentos.  También puede ayudar mantener una lista actualizada de los medicamentos.
  4. Sospechar de los suplementos. Algunas de las interacciones medicamentosas mas serias involucran a los suplementos vitamínicos.  No solamente por la manera en la que pueden afectar el efecto de los medicamentos, sino también porque en muchas ocasiones el paciente no nos informa de que los está tomando.
  5. Inquirir sobre la ingesta de jugo de pomelo o toronja. Existen personas que realmente disfrutan de esta bebida, y aunque se requiere ingerir mas de un vaso para que pueda tener un efecto importante sobre algún medicamento, lo recomendable sería mantener su ingesta reducida al mínimo posible.
  6. Limitar la ingesta de alcohol. No solamente porque puede inducir un mayor nivel de somnolencia en pacientes tomando medicamentos con ese efecto, sino también porque puede irritar el esófago y el estómago, incrementando los efectos adversos de muchos otros.
  7. Elaborar la receta de la manera más explícita posible. A pesar de esto, en muchas ocasiones el paciente ni siquiera se toma la molestia de leerla, pero nuestro deber es reflejar en ella el “resumen” de nuestras recomendaciones.

Nada en esta vida es seguro ni se debe dar por sentado, pero adoptar una actitud preventiva siempre es la mejor manera de reducir los problemas.  Saludos a todos y hasta la próxima.  Bendiciones.

BIBLIOGRAFIA
 

  1. http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/7-things-you-can-do-to-avoid-drug-interactions?utm_source=twitter&utm_medium=socialmedia&utm_campaign=062516kr&utm_content=pr

Farmacoeconomía en Cáncer

Dr. Rixci Augusto Ramírez Fallas
Medicina Interna – Oncología Médica
Candidato a Máster en Dirección de Empresas para Ejecutivos con Experiencia

Dr. Daniel Rosales López
Medicina Interna – Hematología

El cáncer es una enfermedad de alta incidencia, lo que condiciona que los sistemas de salud se vean obligados a destinar un importante volumen de recursos. Por ejemplo en estados unidos en el 2012 se diagnosticaron más de 145,000 casos nuevos y 97,000 muertes secundarias al diagnóstico.

En Guatemala se diagnostican anualmente pacientes nuevos con cáncer 320 por 100,000 habitantes, el riesgo de sufrir cáncer antes de los 75 años es del 13% y el riesgo de morir por cáncer antes de los 75 años es del 10%. Estadísticas del GLOBOCAN 2012

La farmacoeconomía determina la eficiencia (relación entre los costos y la eficacia) de los tratamientos farmacológicos y su comparación con otras opciones y así seleccionar el mejor tratamiento costo/efectivo más favorable. La economía de la salud es cada vez mas importante ya que los clínicos tenemos un papel clave el cual es el buen cuidado de los pacientes y el correcto uso de los recursos. Debemos actuar con libertad responsable (compatibilizar beneficencia con justicia distributiva).

Guatemala según el Banco Mundial en el periodo fiscal al 2017, pertenece a la categoría de países con ingresos Bajo-Medio por su PIB. Por lo tanto hacer el buen uso racional del presupuesto destinado al sector salud es de suma importancia. Para evitar el desabastecimiento en las distintas áreas del sector salud.

En la era de la medicina basada en la evidencia, y de las presiones de un gasto sanitario en aumento, es necesario comprender el impacto clínico y económico de las diferentes estrategias disponibles para los pacientes oncológicos.
Plano de costo-eficacia para decidir tratamiento:


El costo asociado a la investigación, desarrollo y fabricación de fármacos para el cáncer es muy elevado en comparación a los fármacos tradicionales, ¿Qué son los fármacos tradicionales?, los usados comúnmente en día a día como por ejemplo el acetaminofén/paracetamol el cual su forma de administración es oral en cambio los fármacos especializados para el cáncer en su mayoría son de uso parenteral. Este es uno de los factores del incremento de los costos de estos medicamentos. Basado en la dificultad de concluir el largo y complejo proceso completo de diseño, este proceso completo puede durar 15 años. La tasa de éxito de un medicamento comercializado por cada 10,000 moléculas analizadas puede implicar un costo de unos 800 mil millones de dólares para las compañías farmacéuticas.

Los médicos oncólogos debemos asumir la responsabilidad en la asignación de los recursos que se nos brinda y participar en una política de incremento de efectividad y de disminución de costos. Por lo cual no se debe hacer uso desmedido de los recursos.

Por lo tanto la toma de decisiones en el sistema de salud en Guatemala debe guiarse en la eficiencia, la seguridad y la efectividad clínica.

Referencias

Campos Herrero, Famacoeconomía y costes de los medicamentos en cáncer. Servicio de Oncología Médica, Hospital universitario de Valencia España. Farm Hosp. 2010; 34(supl 1): 12-15

Ortega Ana, Farmacoeconomía Universidad de Navarra. 2015

David Henry. Semin Oncol 41:213-s20 2014

Francisco J. de Abajo Iglesias, Mariano Madurga Sanz,  G. Martín-Serrano García.  Dolores Montero Corominas, La farmacovigilancia en una agencia de regulación de medicamentos: fines y estrategias.  Rev Pediatr Aten Primaria 2003; 5: 683-706.

Control De Infecciones, Parte Integral De La Seguridad Del Paciente.

Dr. Carlos Mejia Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna y Clínica de Enfermedades Infecciosas  Hospital Roosevelt.

Los servicios de Salud Públicos y Privados en Guatemala, al igual que en el resto del mundo, enfrentan un reto formidable para brindar atención de calidad, con bajos riesgos para el paciente, en un mundo que cada vez quiere invertir menos en la cobertura de los servicios de salud, limitando a los profesionales médicos y de la salud, a dar servicios en condiciones cada vez más precarias, con una población creciente, que abarrota los servicios en busca de espacios de atención cada vez más limitados.

Los centros hospitalarios de salud del Ministerio de Salud Pública  y Asistencia Social y del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, presentan serios problemas de hacinamiento en las áreas de encamamiento en emergencia y encamamiento general, con una respuesta limitada en los espacios de cuidado crítico, que presentan un problema de desabastecimiento intermitente de insumos y medicamentos, infraestructura dañada con poco o ningún mantenimiento, personal escaso para el cuidado de los enfermos más dependientes para sus actividades diarias.   En esas condiciones hacen su aparición brotes epidémicos, que para ser evitados o limitados, requieren de estándares mínimos de control de infecciones y seguridad del paciente.

La seguridad del paciente es el concepto más amplio que considera a la prevención de caídas y de formación de ulceras de decúbito, prevención de errores en medicación, prevención de infecciones asociadas a servicios de salud (antes nosocomiales), uso seguro de las transfusiones de sangre y la práctica de la cirugía segura como partes integrales de programas que en otros países son parte del estándar de atención.  En Hospital Roosevelt, en el Departamento de Medicina interna de Hospital Roosevelt, iniciamos un programa de Seguridad del paciente que nos ha permitido disminuir riesgos de bacteriemias asociadas a catéteres, pero no las infecciones no asociadas a bacteriemia, disminuir la formación de ulceras y las caídas de pacientes por la mitad después de 18 meses de trabajo continuo en prevención.

Situaciones como las actuales en que se detectan bortes epidémicos en Hospital Nacional de Infectología pediátrica por la bacteria Serratia marcesens, probablemente relacionada con lotes de soluciones intravenosas contaminadas u otra fuente que deberá ser determinada o los casos del Hospital Nacional de Cuilapa, relacionados con la contaminación del agua, nos ponen en alerta que el país debe afrontar estos riesgos de manera integral, no punitiva, pues la multi-causalidad de estos brotes, requiere no acciones legales, sino un abordaje serio para generar estándares de pais en campos como: Esterilización, Uso de antisépticos, Control regular de la calidad del agua, Higiene de manos acorde a cada situación (para colocación de catéteres, previo a procedimientos quirúrgicos), basados en la forma de transmisión de los gérmenes, Uso controlado y protocolizado de antibióticos, en donde equipos multidisciplinarios formados por médicos clínicos de Medicina interna, Pediatría, Cirugía, Ortopedia y Gineco-obstetricia, con infectólogos, enfermeras, farmacéuticos y profesionales de control de infecciones realicen las tareas que a cada uno deben ser asignadas.

Es importante asi mismo educar al público, de que las infecciones asociadas a servicios de salud se pueden limitar pero no eliminar, pues hay factores de riesgo no modificables como: extremos de la vida (ser menor de 1 año o mayor de 65), padecer Diabetes mellitus, pacientes con Sida avanzado, Cáncer y quimioterapia, solo para mencionar algunos, que limitan la respuesta inmune del paciente y que lo hacen presa de infecciones que en otras condiciones se presentarían menos.  En otros países como Estados Unidos, Europa y la misma América Latina, se presentan brotes por razones similares, desarrollan investigaciones y abordajes para resolver los problemas y no se pierden en los conflictos de buscar un o varios culpables, pues lo que se busca es establecer las medidas para controlar el problema.  El almacenamiento de medicamentos, soluciones intravenosas, insumos de laboratorio, etc, requiere de la generación de espacios de almacenaje adecuados, con los estándares de las Buenas prácticas de almacenaje, que incluyen espacios estandarizados, control de temperatura, uso de estanterías y plataformas adecuadas para el almacenaje de productos que permitan su conservación hasta el momento de su uso.

Un programa de país con personas a cargo que realmente conozcan del tema y no que pretender ser autoridad por nombramiento, aunque carezcan de conocimientos y experiencia.  No podemos tratar de aplicar la rectoría de papel con órdenes no fundamentadas en el conocimiento y la factibilidad, que significa invertir para prevenir. La prevención es un concepto que ocurre no solo a nivel comunitario y rural, se da en todos los niveles, pero para situaciones acordes a las complicaciones que se pueden generar en los mismos.  Necesitamos más personas con conocimientos al frente y menos personas sin conocimientos y medidas erráticas.  El primer paso para combatir la corrupción es no aceptar responsabilidades para las que no estamos preparados, aceptando que necesitamos trabajar en equipo y que debemos dar espacio a las nuevas generaciones para que las acciones se sostengan a largo plazo.  Medidas de castigo, a personal que no cuenta con lineamientos claros o procedimientos standard, no puede seguir siendo nuestra forma de actuar.  Debemos cambiar esta cultura también en salud, pero sin voces necias que solo buscan tener privilegios. Si existen estándares internacionales, tratar de organizarnos para que sean efectivos en todo el país, tanto en los servicios públicos como privados.   La tarea es enorme, pero hay que empezar, para disminuir los riesgos de mas crisis que nos han llevado a emergencias como las que actualmente nos ocupan.

¿Son necesarios tres Ziehl-Neelsen para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar?

Dr. Jorge Laynez
Infectologo
Miembro del Comite Editorial

La tuberculosis (TB)  es una de las enfermedades que mayor número de muertes ha ocasionado en toda la historia de la humanidad. Se calcula que en el mundo están infectados por Mycobacterium tuberculosis la tercera parte de la población.  Con 8.5 a 9.2 millones de casos nuevos al año, con una prevalencia de 16-20 millones de enfermos. Guatemala es catalogada en conjunto con otros nueve países de la región, como país de alta carga de tuberculosis (tasa de 50-84 por cada 100,000 habitantes).1

La magnitud del problema se ha incrementado con la emergencia de cepas de M. tuberculosis multidrogo-resistentes1,2,3 y la relación que existe con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).4 El examen microscópico directo para la detección de bacilos ácido alcohol-resistente (BAAR), Ziehl-Neelsen (ZN) en esputo, es la herramienta primaria para el diagnóstico y el control de la TB pulmonar. 5,6

En un estudio publicado por Medicina Tropical y Salud Internacional se concluyó que el valor de la tercera prueba de ZN en esputo es insignificante, ya que el 99% de los casos fueron identificados a partir de las dos primeras pruebas de ZN en esputo y que reducir el número de pruebas a dos o incluso una tendría múltiples ventajas en los países en donde los laboratorios suelen ser una carga excesiva y no son fácilmente accesibles a la población.  Si se redujera a dos pruebas de ZN en esputo el mismo día, se mejoraría el cumplimiento del paciente, y el número de visitas de diagnóstico.7, 15

Otro estudio, revela que, la eliminación de los bacilos por el esputo no es constante, y que es conveniente analizar más de una muestra de cada sintomático respiratorio.   Reportan la detección en la primera prueba ZN en esputo en el 80% de los casos, la segunda agrega 15% y la tercera un 5%. 8

En un estudio en Tailandia y Vietnam que incluyeron a personas con VIH.  Los pacientes presentaron tres pruebas de ZN en esputo. El 71% de casos se detectaron en la primera prueba de ZN en esputo, el 17% en la segunda y 10% en la tercera. Se concluyó que en las personas con VIH que viven en entornos donde está disponible rutinariamente, una tercera prueba de ZN en esputo agrega poco al diagnóstico de la TB pulmonar. 9

En un estudio realizado en Perú, se analizaron pruebas de ZN en esputo de 1,263 pacientes sintomáticos respiratorios, se encontró que de los 128 casos de TB pulmonar, el 68.8% de los casos fueron positivos en la primera prueba, 23.4% a la segunda y 7.8% a la tercera prueba.10

La Organización Mundial de la Salud ha revisado recientemente sus recomendaciones para el diagnóstico de la TB pulmonar en personas con VIH. La mayoría de los estudios citados para apoyar estas políticas se basaron en dos muestras de esputo.

Existen también estudios que realizaron el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en un solo día, induciendo el esputo, sin importar al ayuno,  teniendo buenos resultados. 14,15

Nosotros estudiamos a 12 pacientes sintomáticos respiratorios, tres de doce pacientes (25%), presentó ZN positivo. Todos fueron positivos en las primeras dos muestras de esputo el mismo día. La muestra más eficaz fue la segunda muestra del primer día, 3 de 3 positivas, aunque los pacientes ya no estaban en ayuno.19

Existen otros métodos de diagnóstico tradicionales y con mucha tecnología, pero la prueba de ZN en esputo, sigue siendo parte importante del diagnóstico sobre todo en países de escasos recursos.  12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 

REFERENCIAS

  1. Floyd K, Glaziou P, Sismanidis C, Pothapregada S, Falzon D. Uplekar M, et al. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing: WHO report 2011.
  2. Raviglione M, Snider D. Kochi A. Global Epidemiology of Tuberculosis: Morbidity  and Mortality of a Worldwide Epidemic. JAMA. 1995;273: 220-226.
  3. Méndez A, Raviglione MC, Laszlo A, Binkin A, Rieder HL. Bustreo, Cohn DL, Lambregts-van Weezenbeek CSB, Kim SJ, Chaulet P, Nunn P.. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance, 1994-1997. N Eng J Med 1998;338: 1641-1649.
  4. Fitzgerald J. Houston S. Tuberculosis: 8. The disease in association with HIV infection. CMAJ 1999; 161: 47-51.
  5. Leung AN. Pulmonary tuberculosis: the essentials. Radiology 1999; 210: 307-322.
  6. Caminero J, Casal M, Auxina V, Pina J.  Sauret J. Diagnóstico de la Tuberculosis. Arch Bronconeumol. 1996;32: 85-99.
  7. Gomez MN, J Alcaide, Soler J, Milá C, Jimenez MA, de Souza ML, et at. Unidad de Enfermedades del Tórax. Barcelona. Cátedra de epidemiologia  Universidad de Barcelona. 2003;39:146-52.
  1. Moral MC, Hernandez D, Peña PM, Gallegos M, Flores SE, Montoya H, et al. Detección de Mycobacterium tuberculosis mediante la reacción en cadena de la polimerasa en una población seleccionada del noroccidente de México,  Revista Panamericana de Salud Pública, June 2000, Vol. 7, 7 páginas.
  1. Sable SB, Verma I, Behera D. Vacunas Multicomponentes de Subunidades Contra la Tuberculosis Basadas en el Reconocimiento Inmune Humano, European Respiratory Journal 25(5):902-910, May 2005.
  2. Pajuelo G, Luján D, Ibarra J. Baciloscopia en Sintomáticos Respiratorios en un Centro Materno Infantil en Lima, Perú, revista de salud pública y nutrición año abril-junio 2007 vol. 8 nu. 2
  1. Solórzano R, Varela C. Métodos Diagnósticos en Tuberculosis: lo convencional y lo nuevo, Rev Med Hondur año 2007 Vol. 74.
  2. Paz N, Hassandhi O, Prieto L. Evaluación de la baciloscopía, cultivo y reacción en cadena de la polimerasa para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Kasmera, jul. 2005, vol.33, no.2, p.119-131.
  3. Yassin MA, Cuevas LE. How many sputum smears are necessary for case finding in pulmonary tuberculosis? Tropical Medicine and International Health October 2003, volume 8 no 10 pp 927–932.
  4.  Bell D, Leckie V, McKendrick  M. Use of the Induced Sputum Procedure in the Investigation of Smear Negative Pulmonary Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1504–5
  1. Hirao S, Yassin MA , Zhamofu HG, Lawson L, Cambanis A, Ramsay A, et al. Same-day smears in the diagnosis of tuberculosis. Trop Med Int Health.2007 Dec; 12(12):1459-63.
  2. Swaminathan S, Padmapriyadarsini C, Narendran G. HIV-Associated Tuberculosis: Clinical Update. Clinical Infectious Diseases 2010; 50(10):1377–1386.
  3. Brown M, Varia H, Bassett P, Davidson RN, Wall R, Pasvol G; Prospective Study of Sputum Induction, Gastric Washing, and Bronchoalveolar Lavage for the Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis in Patients Who Are Unable to Expectorate. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1415–20.
  4. Monkongdee P, McCarthy KD, Cain KP. Yield of acid-fast smear and mycobacterial culture for tuberculosis diagnosis in people with human immunodeficiency virus. Am J RespirCrit Care Med 2009; 180:903.
  5. Laynez J, et al. XXIII CONGRESO DE MEDICINA INTERNA DE CENTROAMERICA Y EL CARIBE Y XI CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA, PALACIO DE CONVENCIONES DE LA HABANA, CUBA, MAYO 2013: Dos versus tres Ziehl Neelsen para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.
  6. http://www.microbiologyinpictures.com/bacteria%20photos/mycobacterium%20tuberculosis%20photos/MYTU20.html

Comunicado Asociacion Guatemalteca de Enfermedades Infecciosas por Enfermedades Virales Emergentes

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LA ASOCIACIÓN GUATEMALTECA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Ante la opinión pública manifiesta su profunda preocupación por la pobre respuesta del Ministerio de Salud ante la emergente epidemia ocasionada por el virus Zika, extendido por todo el continente americano, pues el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) ha restado importancia a la magnitud de la epidemia en nuestro país, la cual inició en el segundo semestre del 2015.

Durante el presente año hemos venido documentando las graves complicaciones que esta enfermedad provoca y el número de personas que la contraen es cada vez mayor, hasta un 30 % de la población en algunos departamentos, habiéndose documentado casos de malformaciones congénitas como la microcefalia asociada al Zika, la que acarrea serias consecuencias a las familias afectadas, y síndrome de Guillain Barré, enfermedad neurológica que puede tener consecuencias mortales para los pacientes afectados.  Para su diagnóstico oportuno y el tratamiento de las complicaciones, el Zika consume recursos elevados, los cuales se destinan a pruebas especiales de diagnóstico molecular, a estudios de imágenes (ultrasonido) en la embarazada que ha adquirido la infección, y a medicamentos de alto costo (inmunoglobulinas, plasmaferesis, etc), ventilación mecánica y tratamiento de complicaciones adicionales en los pacientes con síndrome de Guillain Barré.  Lamentablemente estos recursos no están disponibles, lo cual es muy preocupante.

Más preocupante es que la epidemia avanza, y que el número de niños con microcefalia aumenta y el MSPAS aún no ha adquirido el compromiso de publicar y difundir recomendaciones responsables para evitar la transmisión de madre a hijo, la transmisión sexual y por transfusiones, como tampoco ha actuado clara y contundentemente en el control/erradicación del vector transmisor, no solo del Zika, sino también del Dengue y Chikungunya, el mosquito Aedes.

De nuevo, lamentamos que esta respuesta tan pausada del MSPAS nos recuerda experiencias pasadas con ocasión de la epidemia del SIDA y del Dengue hemorrágico (Dengue grave), cuando la reacción de las autoridades de salud fue tardía.

En la actualidad la vigilancia epidemiológica para el Zika y otras enfermedades es muy pasiva y depende de un sistema anticuado y obsoleto de reporte de casos en boletas complejas, las cuales deben ser trasladadas a las oficinas de Epidemiología.  Esta práctica dista de una epidemiología renovada y actualizada que deja de ejercitar sus funciones en un escritorio para trasladarse a los servicios de salud en las comunidades, y que colabora con los clínicos para enfrentar las enfermedades y sus complicaciones. 

Por lo anterior demandamos del gobierno y sus autoridades de salud:

  • Una respuesta pronta y coordinada, que permita facilitar el reporte de casos y que reconozca la presencia del Zika en nuestro país y que es una enfermedad que puede provocar las complicaciones anteriormente mencionadas.  Consideramos que para plantear soluciones lo primero es no negar o minimizar la magnitud de una tragedia, la cual ha sido comparada con “la tragedia de la Talidomida” ocurrida a mediados del siglo pasado y que fuera responsable de malformaciones congénitas.
  • Implementar y/o reactivar los programas de control de vectores para reducir la incidencia del Zika y otras enfermedades transmitidas por vectores (Dengue, Chikungunya, Paludismo, Ricketsisosis, Leishamaniasis, etc) presentes en Guatemala.

Ciudad de Guatemala, 10 de septiembre de 2,016.

El Virus Zika y otros virus emergentes. ¿Cómo debemos actuar los clínicos?

Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna
Hospital Roosevelt.

Los virus emergentes transmitidos por vectores, como Dengue, Chikungunya y Zika, representan un reto muy importante para un Hospital de Referencia de Tercer Nivel del Sistema de Salud Pública del país.  Los casos de más alta complejidad de Dengue, como Dengue asociado a Shock (antes Dengue hemorrágico) que afecta al país desde los años 80, con una de las epidemias más grandes en el año 2010, asi como el aparecimiento de Chikungunya hace 3 años y el Zika en el año 2015, con limitados recursos diagnósticos, sin tratamiento específico disponible y con potenciales complicaciones y secuelas en algunos casos crónicas o incapacitantes en otros casos, hacen necesario:

En caso de Dengue, el rápido reconocimiento y diagnóstico de pacientes con las formas graves asociadas a Shock, Fallo hepático, alteraciones neurológicas o afección de pacientes inmunocomprometidos por diversas causas, tanto en Pediatría como en Medicina interna, asi como en el caso de mujeres embarazadas, justifican el contar con estas pruebas en el Hospital, sin que ello signifique no continuar reportando los casos al Centro Nacional de Epidemiología a través de Epidemiología del Hospital, tal y como ya lo hacemos con otras enfermedades de gran trascendencia de salud pública como VIH, Tuberculosis e Influenza, en el cual la comunicación con el Laboratorio Nacional ha sido complementaria, pues la capacidad instalada del mismo no siempre es capaz de responder a todas las necesidades clínicas cuando el número de casos  se incrementa.

En casos de Zika a pesar que la infección es relativamente benigna durante la fase aguda de la enfermedad sintomática, las consecuencias de incremento de los casos de Síndrome de Guillián Barré, en adultos y niños representa un reto serio para los hospitales de tercer nivel y las áreas de cuidado crítico, pues el número de pacientes se puede incrementar más alla de nuestras capacidades y no sabemos claramente si en esta situación clínica las Inmunoglobulinas o la Plasmaférisis son tan efectivas como en los casos de Guillían Barre no relacionado a virus Zika u otros virus emergentes.

En el caso de la Infección por Virus del Chikungunya, que además de su relación con manifestaciones crónicas de tipo osteoarticular y artritis reumatoide, su más temida complicación que representan las manifestaciones neurológicas como Síndrome de Guillián Barre, Mielitis transversa y formas atípicas de Encefalitis o Encefalomielitis, adquieren una dimensión mayor con el aparecimiento del virus del Zika, relacionado más frecuentemente con estas manifestaciones neurológicas, particularmente el Síndrome de Guillián Barré, generan la necesidad clínica de confirmar rápidamente estos casos  por medio de pruebas de PCR-RT (Reacción en cadena de polimerasa en tiempo real), en diversos fluídos corporales como: plasma, suero, LCR, orina y otros según la indicación clínica.  Dado que las pruebas Serológicas para determinación de IgM,  se detectan más tardíamente en estas enfermedades, usualmente luego del día 5-6, se requiere contar con estas pruebas de manera regular, en tanto se clarifica mejor el comportamiento clínico y pronostico a largo plazo de las complicaciones.

Con relación a la asociación del virus Zika, embarazo, con malformaciones congénitas, particularmente microcefalia y otros tipos de daño neurológico permanente, se debe contar con la capacidad diagnóstica en casos sospechosos, particularmente en mujeres embarazadas con síndromes febriles agudos (lamentablemente ausentes hasta en el 80% de los afectados), hace necesario contar con las pruebas tanto en plasma como suero, orina y en este caso de Líquido amniótico, para confirmar diagnóstico y planificar un seguimiento estrecho, para la detección temprana de anomalías en la formación del feto y generar las intervenciones que sean requeridas.

En el caso de la mujer embarazada, nuestro abordaje se limitará al diagnóstico de mujeres embarazadas, que presenten síndromes febriles agudos, que no puedan claramente ser atribuibles a procesos clínicos bien definidos, como por ejemplo: Infección del tracto urinario complicada, corio-amnioitis y que dependiendo del tiempo de evolución se evaluaran muestras de sangre  (para evaluar plasma o suero) u orina o ambas.  Cuando se presenten mujeres embarazadas cuyos estudios hayan mostrado en estudios ultrasonográficos: microcefalia en el producto, un análisis de líquido amniótico para realizar la prueba de detección por PCR en líquido amniótico será lo indicado de realizar, asi como muestra de orina y sangre para otras pruebas que ayuden a documentar adecuadamente el caso y que su seguimiento pueda ser desarrollado de una manera más estrecha, particularmente si tomamos en cuenta que la infección por CMV y por Toxoplasma se pueden asociar también a esta anormalidad en el desarrollo del feto, las cuales pueden requerir pruebas complementarias de IgG, IgM y pruebas de avidez, según esté clínicamente indicado, pruebas con las que ya contamos en el Laboratorio de Serología del Hospital y en el Laboratorio de la Clínica de Enfermedades Infecciosas.  La detección de un neonato con microcefalia requerirá de la determinación de Zika por PCR-RT en LCR o bien análisis histopatológicos en mortinato o neonatos que fallecen tempranamente.

En caso de neonatos con problema de microcefalia, se evaluará LCR del neonato, sangre del cordón si estuviera disponible, sangre completa y orina del neonato, buscando documentar el caso.  Sabemos que hay otras causas de microcefalia, las cuales deberán ser manejadas por los clínicos a cargo del caso.

El diagnóstico diferencial de la infección aguda por virus de Zika puede simplificarse cuando los casos se presentan con los síntomas clásicos, pero si tomamos en cuenta que los pacientes que consultan o son referidos a centros de Tercer Nivel, el diagnóstico diferencial en los casos no clásicos es mas complejo, por lo que un recordatorio rápido es útil para las decisiones clínicas iniciales y orientar mejor al laboratorio en el manejo del algoritmo, haciendo énfasis en el tiempo de duración de los síntomas, presencia de mialgias, artralgias o artritis, dolor retroocular, rash y conjuntivitis, dado que los cuadros clínicos de Dengue, Chikungunya y Zika puede traslaparse, y en época de lluvias la exposición a Leptospirosis y Fiebre tifoidea pueden ser parte del Diagnóstico diferencial, por lo que una historia clínica rápida, pero cuidadosa y bien orientándonos ayudara a un mejor manejo de los pacientes.

Otro reto lo plantean la mayoría de los pacientes que se infectan con virus Zika, pues se ha descrito que hasta un 80% pueden cursar con cuadros sub-clínicos o asintomáticos, lo cual por las consecuencia de su transmisión por sangre, semen y secreciones vaginales que se ha documentado, representa un reto muy serio el tamizaje en Bancos de Sangre, en donde se ha recomendado tamizar con pruebas moleculares (PCR-RT) o bien el caso de las mujeres embarazadas asintomáticas que acuden a los servicios de control prenatal, en donde aún no podemos considerar para uso clínico rutinario una manera de tamizaje confiable y costo efectivo, por lo que en nuestro medio la respuesta a estas dos situaciones, se limita a descartar donantes con enfermedades febriles recientes, o bien casos de Zika confirmados en las últimas 4-6 semanas.

Durante epidemias emergentes es particularmente importante contar con pruebas como las mencionadas, para responder a las necesidades clínicas, pero también a la necesidad de los pacientes desde punto de vista médico como humano, para aconsejar a los afectados de la mejor manera.  No se debe limitar su realización solamente al Laboratorio Nacional de Salud, pues ello compromete seriamente el acceso al diagnóstico oportuno en centros de concentración de pacientes, tanto del Sector Público, como Privado y de la Seguridad Social, que estén en la capacidad de ofrecer el servicio con pruebas avaladas por entidades como OMS-OPS, FDA o CDC de Estados Unidos o su equivalentes europeas.

Esta detección y diagnóstico para la respuesta clínica oportuna NO debe provocar que se deje de reportar al Centro Nacional de Epidemiología y al Laboratorio Nacional de Salud, proceso que deberá ser similar a lo que ya se tiene organizado con Influenza, Tuberculosis y Sida, que regularmente se hace de parte, tanto de la Adultos y Pediatría, asi como por parte del Laboratorio de Microbiología, pero que requiere de respuestas y retro-alimentación de los datos que generan, de una manera más fluída de parte del LNS, mas concordantes con las necesidades clínicas que son inmediatas, NO puede sacrificarse el diagnóstico rápido y oportuno para el paciente que lo requiere, esperando el dato final del LNS o CNE, pues ello genera consecuencias en los pacientes.  El trabajo de respuesta en epidemias emergentes debe ser ágil y beneficiar a la población. Los clínicos estaremos más alerta en la medida que los datos de la vigilancia epidemiológica sean rápidamente públicos, pues permiten tomar acciones correctas, tanto de detección, tratamiento y prevención.

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Referencias:

  1. Definiciones de caso recomendadas: adaptado de definiciones de caso de OPS disponible en www.paho.org/viruszika.
  2. Protocolo Nacional de manejo del virus del Zika. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala. 2015.
  3. Fiocruz – Fundac¸ão Osvaldo Cruz homepage. IOC/Fiocruzidentifica a presenc¸a de Zika vírus em dois casos demicrocefalia. Available from http://portal.fiocruz.br/pt-br/content/iocfiocruz-identifica-presenca-de-zika-virus-em-dois-casos-de-microcefalia
  4. WHO/CDC/ICBDSR. Assessment of infants with microcephaly in the context of Zika virus. Interim guidance. Geneva: World Health Organization; 2016. Available at: http://www.who.int/ csr/resources/publications/zika/assessment-infants/en/
  5. Boletim Epidemiológico. Secretaria de Vigilância em Saúde, vol. 47. Brasil: Ministério da Saúde; 2016. p. 3–4. Available at: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/ 11/2015-053-para-substituir-na-p–gina.pdf [
  6. Newton Sérgio De Carvalho, Beatriz Freitas De Carvalho, Cyllian Arias Fugac¸, Bruna Dóris, Evellyn Silverio Biscaia: Zika virus infection during pregnancy and microcephaly occurrence: a review of literature and Brazilian data. b r a z j i n f e c t d i s . 2 0 1 6;2 0(3):282–289.
  7. Gubio C. Campos, Silvia I. Sardi , Manoel Sarno, Carlos Brites. Zika virus infection, a new public health challenge. Braz j infect dis 2 0 1 6;2 0(3):227–228
  1. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis 2009;15:1347–50
  2. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6–7
  3. Public Health England. Zika virus. Clinical advice on Zika: assessing pregnant women following travel; symptoms, transmission (includes sexual transmission), epidemiology. GOV.UK. (17 de Feb de 2016).
  4. Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill. 2014;19:2075.
  5. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis 2009;15:1347–50
  6. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6–7
  7. Public Health England. Zika virus. Clinical advice on Zika: assessing pregnant women following travel; symptoms, transmission (includes sexual transmission), epidemiology. GOV.UK. (17 de Feb de 2016).
  8. Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill. 2014;19:2075
  9. Brasil P, Pereira JP Jr, Raja Gabaglia C, et al. Zika virus infection in pregnant women in Rio de Janeiro – preliminary report. N Engl J Med. 2016;4:2016.
  10. Sylvie Mécharles, Cécile Herrmann, Pascale Poullain, Tuan-Huy Tran, Nathalie Deschamps, Grégory Mathon, Anne Landais, Sébastien Breurec,Annie Lannuzel: Acute myelitis due to Zika virus infection. Lnacet Infect Dis 2016: March 3, 2016
  11. Larik A, Chiong Y, Lee LC, Ng YS. Longitudinally extensivetransverse myelitis associated with dengue fever. BMJ Case Rep 2012; published online May 11.
  12. Van-Mai Cao-Lormeau*, Alexandre Blake*, Sandrine Mons, Stéphane Lastère, Claudine Roche, Jessica Vanhomwegen, Timothée Dub,Laure Baudouin, Anita Teissier, Philippe Larre, Anne-Laure Vial, Christophe Decam, Valérie Choumet, Susan K Halstead, Hugh J Willison, Lucile Musset, Jean-Claude Manuguerra, Philippe Despres, Emmanuel Fournier, Henri-Pierre Mallet, Didier Musso, Arnaud Fontanet*, Jean Neil*, Frédéric Ghawché: Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study: Lancet January 2016.

Volumen 20, Suplemento 1, 2016 “Avances en Enfermedades Infecciosas Guatemala”

suplemento infecciosas 2016
Editorial 
Mejia C.

¿Existe relación entre el oficio hospitalario y riesgo de infección por Helicobacter pylori?

Jorge Maximiliano Laynez Chay, Evelyn Roxana Mena Pineda,  Shaasty Catalina Cobos Amado, Ana Gabriela Méndez De León, Diego José Escobar Solórzano.

helicobacter

La prevalencia de infección por H. pylori es alta en los países en desarrollo y más baja en los países desarrollados, las principales razones de estas variaciones tienen que ver con las diferencias socioeconómicas entre las poblaciones.1  La transmisión tiene lugar fundamentalmente por las vías oral-oral o fecal-oral.2-3 Son muchos los factores que intervienen en la prevalencia general de la infección, como la falta de higiene, agua potable segura, higiene básica, dietas pobres y sobrepoblación.4 Algunas publicaciones le restan importancia a la cohabitación en el núcleo familiar, con su pareja o el trato estrecho con compañeros de clase como factor de riesgo en la infección del H. pylori.5-7 En un estudio realizado en la Universidad de Guadalajara se encontró una mayor seropositividad en los núcleos familiares de estudiantes universitarios infectados, lo que sugiere que la infección por H. pylori es un fenómeno social.8 En un estudio en estudiantes universitarios de Turquía  que incluyó doscientos estudiantes elegidos al azar, se les realizó una prueba de antígeno en heces, de los cuales el 63% eran positivos. La edad, sexo, grupos sanguíneos, los ingresos familiares, las condiciones de vida de hacinamiento familiar, el tabaquismo, el consumo de alcohol, la cafeína, la presencia de síntomas gástricos, los antecedentes familiares y las conductas higiénicas, no se encontraron con diferencias estadísticas entre estudiantes positivos y negativos.9

En Guatemala la prevalencia es de 65% en adultos mayores de 21 años mientras que en los niños de 5 a 10 años  la prevalencia es de 51%.10 El tipo de profesión como enfermería,  odontología y médicos endoscopistas se han asociado con un mayor riesgo para la adquisición de la infección por H. pylori.11 En un estudio de casos y controles la prevalencia en los gastroenterólogos aumentó con los años de práctica clínica a niveles mayores que los controles de la misma edad. Estos hallazgos de un aumento de la prevalencia de infección por H. pylori en los gastroenterólogos que realizan  endoscopias sugiere la  transmisión de humano a humano, posiblemente, de pacientes a personal médico.12 En un estudio realizado en Guatemala se determinó que el ejercer la profesión de odontología, químicos biólogos o medicina no representa riesgo para la infección por H. pilory.13

En Austria, la infección por H. pylori en estudiantes de medicina es del 10%.14 En Brazil, en 405 estudiantes de medicina y residentes, se observó una tasa de seroprevalencia del 31.4% de los anticuerpos contra H. pylori, que aumentó significativamente durante el curso de graduación de acuerdo con las prácticas médicas, que van desde el 23.4% en los estudiantes hasta el 38.6% en los residentes. La tasa de seroprevalencia aumentó de acuerdo con la edad, donde las personas mayores habían pasado más tiempo en actividades prácticas. En conclusión, la tasa de seroprevalencia de anticuerpos contra H. pylori entre los estudiantes de medicina y residentes aumenta desde el básico hasta el nivel de residencia, lo que sugiere que el contacto con los pacientes durante la práctica clínica o la dieta, puede constituir un factor de riesgo para adquirir la infección por H. pylori,16 sin embargo, no hay estudios controlados que lo hayan demostrado.

En Taiwán, la prevalencia de H. pilory en estudiantes de secundaria fue de un 54% en comparación con la población general, 73.3%. En donde también pudieron comprobar que no existe diferencia entre la prevalencia de H. pylori con el género, etnia y nivel socioeconómico.17 En Arabia Saudita se seleccionó a 120 estudiantes de medicina voluntarios, con una edad media de 22.2 años, se realizó una prueba de urea en aliento (UBT)  con un cuestionario sobre síntomas gastrointestinales. La prevalencia de H. pylori fue sorprendentemente baja en el 35%, en comparación con la alta prevalencia de la población de Arabia Saudita que es del 80%. Treinta y uno por ciento de los estudiantes informo más de un síntoma sin diferencias significativas entre los resultados UBT positivos y negativos. Aunque hubo una tendencia, no hubo diferencia significativa entre la prevalencia preclínica y el grupo clínico de los estudiantes.18  En Lima Perú,de 91 estudiantes de odontología, se encontró una seroprevalencia general de H. pylori en un 72.5 %, de los cuales 76% eran hombres, encontraron que hay una alta relación (> 60 %) de seroreactores positivos con sintomatologías registradas en las fichas como: estrés, gastritis y úlcera; igualmente revelan cifras sugerentes de la presencia de estas sintomatologías tanto en los propios estudiantes, como en relación con sus familiares. 19 En Puno, Panamá,  se estudió los síntomas relacionados a infección por H. pylori en estudiantes de pregrado de medicina. La investigación se realizó entrevistando a 110 alumnos, 73 varones y 37 mujeres. Se encontró que la mayoría de los que sufrían malestar fueron los que ingerían alimentos fuera del hogar y a deshora, los síntomas se acentuaban en época de exámenes. Muy pocos recurrieron a la atención médica.20

Otro estudio realizado en Medellín, Colombia, sobre la infección por H. pylori en médicos demostró una prevalencia general de 77.2%, que discriminada por género representa una prevalencia de 78.4% en hombres. Del total de los 342 participantes, 183 (53.5%) presentaron al menos un evento sospechoso de enfermedad gástrica y de éstos, 141 (77%) fueron positivos, los 264 participantes H. pylori positivos, 141 (53.4%) presentaban antecedentes de enfermedad gástrica y 123 (46.6%) fueron asintomáticos.21

En la Habana, Cuba, se realizó un estudio prospectivo longitudinal en 38 trabajadores de los Departamentos de Gastroenterología de tres hospitales de Ciudad de La Habana, tomando como controles a 38 trabajadores de un hospital que no desempeñan actividad endoscópica digestiva. El 39.47% de los endoscopistas fueron seropositivos mientras que esto ocurrió sólo en el 7.89% de los controles. Se analizó el tiempo que los endoscopistas llevaban en el trabajo y se encontró que los seropositivos llevaban más tiempo trabajando como endoscopistas que los seronegativos.22

En países en vías de desarrollo como el nuestro no hay estudios experimentales con datos controlados que sugieran que el oficio hospitalario sea un riesgo para adquirir la infección por H. Pylori. En cuanto a la transmisión de H. Pylori en el ambito hospitalario todavía hay muchas preguntas que responder, y las investigaciones controladas parecieran ser la respuesta.

BIBLIOGRAFIA

  1. Paredes A, Gallejos F. Medicina Interna, Gastroenterología. Infección por Helicobacter Pylori. Chile. 2008. Disponible en: http://www.med.ufro.cl/clases_apuntes/medicina-interna/gastroenterologia/docs/03-infeccion-helicobacter.pdf
  2. Parsonnet J, Shmuely H, Haggerty T. Fecal and oral shedding of Helicobacter pylori from healthy infected adults. JAMA. 1999 Dec 15;282(23):2240-5. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10605976
  3. Vaira D, Holton J, Menegatti M, Gatta L, Ricci C, Alì A, et al. Routes of transmission of Helicobacter pylori infection. Ital J Gastroenterol Hepatol. 1998 Oct;30 Suppl 3:S279-85. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10077755
  4. Hunt RH, Xiao SD, Megraud F, Leon-Barua R, Bazzolli F, Van der Merwe S, et al. Helicobacter Pylori en los países en desarrollo. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología. Medellín. 2010. Disponible en: http//www.worldgastroenterology.org/assets/downloads/es/pdf/guiadelines/helicobacter pylori en los países desarrollo.pdf
  5. Gisbert JP, Arata IG, Boixeda D, Barba M, Canton R, Plaza AG, et al. Role of partner’s infection in reinfection after Helicobacter pylori eradication. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 865-71. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12172407
  6. Knnipig C, Arand F, Leodolter A, Nilius M, Bayerdorffer E, Klein U, et al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in family members of H. pylori positive and its influence on the reinfection rate after successful eradication therapy: a two year follow-up. Z Gastroenterol 2002; 40: 383-7. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3446012/
  7. Tindberg Y. Intrafamiliar transmisión of Helicobacter pylori infection. Lakartidningen 2002; 99: 2848-9.
  8. Guzmán G, Newton A, Bustos R, Guzmán M, Barajas A. Seropositividad a Helicobacter pylori entre estudiantes universitarios y sus familias. Estudio comparativo. Rev. Esp. enferm. dig. v.100 n.9 Madrid sep. 2008. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-01082008000900003&script=sci_arttext
  9. Yucel T, Aygin D, Sens S, Yucel O. The prevalence of Helicobacter pylori and related factors among university students in Turkey. Jpn J Infect Dis. 2008 May;61(3):179-83.
  10. Posada L, Robles A, Orozco M. 2010. Detección de anticuerpos IgG contra Helicobacter pylori en personas a riesgo. Tesis Lic. en Químico –biológico. Universidad de San Carlos de Guatemala. Fac. Cien. Químicas y farmacia. 69p. Disponible en: http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/06/06_2913.pdf
  11. De Pardo E. Helicobacter Pylori un problema actual. Gac Med Bol 2013; 36 (2): 108-111. Disponible en: dialnet.unirioja.es/descarga/articulo/4697698.pdf
  12. Lin SK, Lambert JR, Schembri MA, Nicholson L, Korman MG. Helicobacter pylori prevalence in endoscopy and medical staff. J Gastroenterol Hepatol. 1994 Jul-Aug;9(4):319-24. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7948812
  13. Posada L, Robles A,Orozco M.  Seminario de investigación: “Detección de anticuerpos IgG contra Helicobacter pylori en personas a riesgo” Guatemala Noviembre 2010  disponible en: http://biblioteca.usac.edu.gt/tesis/06/06_2913.pdf
  14. Hoffmann KM, Eherer AJ, Krejs GJ. Are dyspeptic symptoms linked to Helicobacter pylori? A prospective cohort study among medical students. Wien Klin Wochenschr. 2003 Mar 31;115(5-6):175-8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12741077
  15. Torres F, Garcia A, Zarate  A.  Seminario El ejercicio Actual de la Medicina. Helicobacter pylori. Mexico D.F. 2014. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2008/ene_01_ponencia.html
  16. Melo E, Lopes E, Almeida J, Albuquerque M, Moura I. Seroprevalence of Helicobacter pylori antibodies in medical students and residents in Recife, Brazil. J Clin Gastroenterol. 2003 Feb;36(2):134-8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12544196
  17. Chi H, Bair MJ, Wu MS, Chiu NC, Hsiao YC, Chang KY. Prevalence of Helicobacter pylori infection in high-school students on Lanyu Islan, Taiwan: risk factor analysis and effect on growth. J Formos Med Assoc. 2009 Dec;108(12):929-36. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20040457
  18. Almadi A, Aljebreen M, Tounesi A, Abdo A. Helicobacter pylori prevalence among medical students in a high endemic  área. Saudi Med J. 2007 Jun;28(6):896-8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17530106
  19. Moromí H, Calle S, Martínez E, Villavícencío J,  ZambranoS. Prevalencia del Helicobacter pylori mediante Elisa en estudiantes de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Marcos. Vol 1, No 9 (2002) . Disponible en: revistasinvestigacion.unmsm.edu.pe/index.php/odont/article/view/3577
  20. Hallasi L,  Hallasi D.Syntomatic Prevailing in Students of Medicine, puno,  Vol 2, No 2 (2005), disponible  en : www.encuentrocientificointernacional.org/revista/vol2n21.pdf
  21. Campuzano G, Hoyos D, Calvo V, Suárez O, Lizcano C,et. al. Prevalence of Helicobacter pylori infection in physicians in Medellín, Colombia. Acta gastroenterol. latinoam;37(2):99-103, Jun. 2007, Disponible en: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=472411&indexSearch=ID
  22. Velazco C, Ferrer M, Rodríguez N. Diagnóstico serológico de Helicobacter pylori en endoscopistas. Serología en endoscopistas.REV ESP ENFERM DIG. Madrid Vol. 99. N.° 2, pp. 88-93, 2007.Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/diges/v99n2/original4.pdf?origin=publication_detail
  23. imagen tomada de: http://www.mdsaude.com/es/2015/10/helicobacter-pylori.html

Qué precio pagara el sistema de salud en Resistencia a los Antibióticos, cuando finalmente se solucione el Desabastecimiento??

Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe del Departamento de Medicina.
Hospital Roosevelt.

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Estamos a mitad del 2016, y el sistema de salud pública y la seguridad social continúan una profunda crisis financiera y administrativa, que se traduce en la práctica de una Medicina peligrosa, tanto para el paciente como para el médico, pues ambos corren riesgos, pues con cada vez mayor frecuencia nos vemos obligados a prescribir lo que está disponible, sea de manera completa o incompleta, cuando no podemos combinar medicamentos, que pueden significar una mayor sobrevida de las personas en estado crítico, tanto en adultos como en niños.

Para comprenderlo mejor, describiré tres situaciones con las que hemos tenido que batallar en estos últimos dos gobiernos, con mayor intensidad en los años 2014 y 2015.  El no contar con métodos diagnósticos de Microbiología, especialmente cultivos,  para confirmar la sospecha clínica de una bacteria en particular, nos obliga a combinar antibióticos que permitan según conocimiento teórico, curar al paciente, pero cuando la respuesta no es la esperada, el cambio de medicamentos se hace relativamente a ciegas.  Las consecuencias de tratar a un paciente con los medicamentos inadecuados son: mayor mortalidad, prolongación de la estancia en el Hospital, generar bacterias mas resistentes, todo un círculo vicioso, que termina con el hacinamieto hospitalario, que además favorece la diseminación de la bacteria, provocando brotes epidémicos por bacterias como: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni y Clostridium difficile, para mencionar algunos, o infecciones serias producidas por hongos como: Cándida albicans y otros.

El Staphylococcus aureus, una de las bacterias más comunes y que requiere tratamiento con Vancomicina, puede ser muy difícil de tratar cuando la infección es en la sangre (bacteriemia), pues si no contamos tampoco con alternativas más costosas, tenemos que improvisar el tratamiento con medicamento en tabletas, que no son los más efectivos para tratarlo, situación que hemos vivido desde el año 2011 al menos en 4 ocasiones.

Bacterias como  Escherichia coli y  Klebsiella pneumoniae, que han desarrollado mecanismos de resistencia por enzimas denominadas: Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o enterobacterias productoras de carbapemenasas (tipo NDM y KPC las más comunes), limitan de manera muy importante el arsenal de antibióticos que podemos utilizar para tratarlas, con las misma consecuencias de mayor mortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria. Los brotes por estas bacterias son particularmente agresivos en las áreas de recién nacidos y en las áreas de cuidado crítico.

Clostridium difficile, una bacteria oportunista que ya no solamente afecta a los pacientes, puede afectar al personal de salud y producir infecciones serias, que se diseminan rápidamente en Hospitales, si no cuenta con todas las medidas preventivas de manera oportuna y se verifica el diagnostico en laboratorio de Microbiología, para establecer las medidas higiénicas mas estrictas en el área del brote y se inicia el tratamiento tempranamente. Cuando el brote es muy grande, puede llevarnos al cierre de un área hospitalaria, en tanto el brote se controla.

La combinación de educación médica y de salud a los profesionales de la salud en las medidas de prevención efectivos, la vigilancia del cumplimiento de las normas, el uso correcto de los antibióticos basados en su disponibilidad oportuna, con el respaldo de  sistemas de vigilancia confiables y de un laboratorio de microbiología que trabaje con estándares de calidad bien definidos, tanto a nivel interno como externo, podrían ser los primeros pasos para limitar el impacto de las bacterias resistentes en el país.

Sin un financiamiento adecuado y oportuno, no politizado, sino eminentemente técnico, son fundamentales para que los programas funcionen, que las personas sean seleccionadas por su capacidad y no por  sus niveles de amistad o acercamiento a quienes ejercen el poder, es una necesidad, que no ha sido totalmente satisfecha.

Veremos cuando termine la actual crisis, cuáles serán las secuelas que dejo en todo el país y veremos que nos enfrentaremos al monstruo de mil cabezas, que es la resistencia a los antibióticos, una especie de Apocalipsis hospitalario, en donde no podremos tratar a los pacientes con las bacterias resistentes a todos los antibióticos disponibles.  No es un trabajo para una sola persona, sino para verdaderos equipos que busquen el bienestar de la población y que tengan la capacidad de escucharse mutuamente, por el bien del país.