Vol 21, No 1, Enero – Abril

Portada     Morales, C.

EDITORIAL 

Predictores de mortalidad en pacientes críticamente enfermos: Correlación de la Escala APACHE II y APACHE IVGodínez, L. Ranero, J. 

Correlación entre los Índices PaO2/FiO2 y SpO2/FiO2 en pacientes con Síndrome de Distrés Respiratorio en Ventilación Mecánica Asistida  Camajá, H. Ranero, J.

Reporte de Caso Clínico Bacterias Nosocomiales Emergentes: Infección Endovascular por Elizabeth kingia meningoseptica Velásquez, J. Morales, C.  Gordillo, R. Morales J. Aldana, E. Mejía, C.

TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZO UN CASO DE NECRÓLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA  Flores, K. Alvarado, E. Toledo, E. Garcia, E.

Infección por virus de Epstein-Barr y hepatitis aguda colestásica Samayoa, J. Alvarez, J. Barrios, A. Lemus A.

TRATAMIENTO NEUROENDOVASCULAR DEL ICTUS CEREBRAL: REPORTE DE CASO. DIC-2016 Salgado, C.

Ectopía Renal Cruzada Lee, P. Hernández, P. Zuchini, R. 

Inferencia estadística en investigaciones de salud pública a través de intervalos de confianza Choco A. 

CUAL ES SU DIAGNOSTICO Dr. Guzman I. 

CAPSULA CULTURAL Dra. Melendez J. 

Normas de Publicación

1er Curso Regional PANLAR-ACCAR

El I Curso Regional PANLAR-ACCAR tendrá lugar de los días 3 a 5 de Mayo en el Hotel Intercontinental de San José, Costa Rica.

Este curso está organizado por la Liga Panamericana de Asociaciones de Reumatología (PANLAR) en colaboración con la Asociación Centroamericana, Caribe y Andina de Reumatología (ACCAR).

Creemos que este evento será de gran interés para los médicos relacionados a la Medicina Interna ya que pretende informar, actualizar y compartir conocimiento en temas claves y útiles de la Reumatología; también como resultado final, generar unas recomendaciones para el manejo de las enfermedades transmitidas por artrópodos.

Mas información:  http://www.panlar-accar.com 

Volumen 21 Suplemento 1, 2017 “Nefrología en Guatemala”


INTRODUCCIÓN 
Sánchez V.
ENFERMEDADES PRIMARIAS DEL RIÑÓN E IMPORTANCIA DE LA BIOPSIA RENAL
Lucas A, Soch K, De León W, Joachin A, Sánchez V.

OPCIONES DE TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN GUATEMALA 
Sosa R, Manchinelli A, Baten A, Castillo F, Sánchez V.

PROGRAMA DE CENTROS RENALES HERMANOS IGSS-Universidad de Washington en Saint Louis Missouri. SOCIEDAD INTERNACIONAL DE NEFROLOGÍA (ISN). MODELO DE ALIANZA, COOPERACIÓN y DESARROLLO.
Cipriano E, Rothstein M, Sánchez V.
SITUACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN GUATEMALA 
Loaiza J, Hernández A, Sánchez V.
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA DE CAUSA NO TRADICIONAL
Ramirez M, Cipriano E, Sanchez V. 

TRASPLANTE RENAL COMO OPCIÓN TERAPÉUTICA EN GUATEMALA
Piedrasanta J, Galindo F, Gómez D, Sapon B.

NORMAS DE PUBLICACIÓN
DESCARGAR REVISTA COMPLETA

Prevención del Cáncer Colorrectal

Dr. Roberto Zuchini
Internista-Gastroenterólogo
Editor Asociado
Revista de Medicina Interna de Guatemala

El cáncer colorrectal es la tercera causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial, con 774,000 muertes reportadas por la Organización Mundial de la Salud en 2015 [1]. Es poco frecuente antes de los 40 años y su incidencia aumenta progresivamente con la edad, detectándose el 90% de los casos después de los 50 años [2].  Es por ésta razón que la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA), recomienda iniciar el tamizaje a los 50 años de edad [3].

La mayoría de cánceres colorrectales siguen la llamada “secuencia adenoma-carcinoma” [4], en la cual las lesiones inician como pólipos de 0.5 a 1 cm de características adenomatosas, los cuales van sufriendo displasia conforme aumentan de tamaño con el tiempo y finalmente transformación maligna. Alrededor del 70% de todos los pólipos son adenomatosos, aparecen con una frecuencia similar entre hombres y mujeres, y su distribución es bastante homogénea entre todos los segmentos de colon y recto.  Por lo tanto, recomendar la prevención y el tamizaje es de suma importancia para el internista y todos los médicos de otras especialidades que traten pacientes adultos.  Se ha demostrado que la mayoría de cánceres colorrectales se pueden prevenir con un buen tamizaje.

Dentro del tamizaje se debe iniciar con indagar la historia familiar del paciente relacionada a casos de cáncer colorrectal, pues el tener un familiar de primer grado con ésta patología aumenta el riesgo relativo de padecerla 2.25 veces; si dicho familiar tuvo la enfermedad antes de los 45 años, el riesgo relativo aumenta a 3.87; y si hay historia de más de un familiar (de cualquier grado), el aumento de riesgo es de 4.25 veces [5].   En cuanto a la raza, los pacientes de raza negra están en mayor riesgo, en cuanto al sexo, varios estudios no han encontrado diferencias significativas de prevalencia entre hombres y mujeres, y se ha reportado que pacientes fumadores tienen un 20% más de riesgo de desarrollar la enfermedad [6].

Entre de los métodos de tamizaje, los más utilizados inicialmente por ser no invasivos y de relativo bajo costo, están la prueba de sangre oculta en heces por guayaco, la prueba de inmunohistoquímica fecal (PIF) y la prueba de inmunohistoquímica fecal por ADN (PIF-ADN).  Todos los anteriores detectan cantidades de sangre microscópicas en un simple examen de heces.  De los tres, el más utilizado en nuestro medio es el del guayaco por su amplia disponibilidad a bajo costo, sin embargo, es el menos sensible y específico, debiendo tener el paciente una dieta especial previo a hacerse la prueba para mejorar sus especificidad.  Las guías americanas recomiendan iniciar tamizaje con estas pruebas a los 50 años y continuar cada año [7].  Si alguna resulta positiva, se debe referir al paciente para una colonoscopía.

La colotomografía, antes llamada “colonoscopía virtual” (término que ha caído en desuso por ser confuso para los pacientes) es una opción de tamizaje, aunque tiene varias limitaciones:  baja disponibilidad, alto costo, baja tasa de detección de pólipos planos, el paciente debe prepararse con un laxante un día antes de igual forma que para una colonscopía y si se encuentra alguna lesión polipoide o sospecha de una lesión, el paciente debe realizarse una colonoscopía.

La colonoscopía sigue siendo el método más efectivo para la detección de lesiones polipoides y premalignas y tiene la ventaja de ser además de un método diagnóstico, un método terapéutico para remover dichas lesiones.           Las guías de la AGA recomiendan hacer una colonoscopía de tamizaje para cáncer colorrectal a los 50 años a todas las personas, o antes si su historia familiar o comorbilidades lo ameritan [7].  Debido a que la secuencia adenoma-carcinoma toma 10 años en promedio, la AGA recomienda que después de una colonoscopía de tamizaje totalmente normal (sin pólipos, con una buena preparación de colon e intubación exitosa de ciego), se continúe el tamizaje anual con pruebas de heces y si todas son negativas, se repita una nueva colonoscopía 10 años después [4].  Si la colonoscopía no es normal (mala preparación colónica, presencia de pólipos o lesiones premalignas entre otros), el intervalo para hacer una nueva colonoscopía varía dependiendo de los hallazgos.

Debemos recordar que las recomendaciones anteriores se aplican como un tamizaje del punto de vista costo-efectivo en el sistema de salud de los Estados Unidos; sin embargo, hay un 10% de lesiones que ocurren antes de los 50 años y en los últimos años cada vez han aparecido más estudios y series de casos con pacientes que presentan lesiones neoplásicas antes de los 50 años.   Por lo tanto, como recomendación general, la mayoría de gastroenterólogos y cirujanos colorrectales, recomendamos a nuestros pacientes hacer su primera colonoscopía al menos a los 45 años y continuar con el tamizaje no invasivo anual.  Si la colonoscopía es normal (ver arriba) y el tamizaje con pruebas de heces es negativo, recomendamos repetir el estudio alrededor de 3 a 5 años después debido al riesgo conocido de aparecimiento de lesiones malignas antes de los 10 años, conocidos como “cánceres de intervalo” y porque nos parece muy arriesgado llegar al límite de 10 años que se calcula en promedio para la secuencia de adenoma-carcinoma.

En resumen:
 

  • Todas las personas deben iniciar el tamizaje de cáncer colorrectal a más tardar a los 50 años con una colonoscopía (recomendado a los 45).
  • El tamizaje deberá iniciarse antes si hay antecedentes familiares o síntomas de alarma.
  • Debe continuarse un tamizaje anual con prueba de heces no invasiva que detecte sangre oculta, independientemente del resultado de la primera colonoscopía.
  • El intervalo de tiempo para una siguiente colonoscopía depende de los hallazgos endoscópicos y riesgo de cada paciente. Dicho intervalo debe ser informado por el gastroenterólogo.
  • Si antes del intervalo de tiempo decidido según hallazgos endoscópicos aparecen síntomas de alarma o una prueba de heces positiva para sangre oculta, se debe realizar una nueva colonoscopía en ese momento debido al riesgo de aparecimiento de lesiones de rápido crecimiento y/o cánceres de intervalo.

Referencias:

  1. Organization, W.H. Cancer Fact Sheet. 2017 [cited 2017; Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/.
  2. Brenner, H., et al., Reduced risk of colorectal cancer up to 10 years after screening, surveillance, or diagnostic colonoscopy. Gastroenterology, 2014. 146(3): p. 709-17.
  3. Botteri, E., et al., Predictors of advanced colorectal neoplasia at initial and surveillance colonoscopy after positive screening immunochemical faecal occult blood test. Dig Liver Dis, 2016. 48(3): p. 321-6.
  4. Winawer, S.J., et al., Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology, 1997. 112(2): p. 594-642.
  5. Johns, L.E. and R.S. Houlston, A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk. Am J Gastroenterol, 2001. 96(10): p. 2992-3003.
  6. Botteri, E., et al., Smoking and colorectal cancer: a meta-analysis. JAMA, 2008. 300(23): p. 2765-78.
  7. Lieberman, D.A., et al., Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 2012. 143(3): p. 844-57.
  8. https://mejorconsalud.com/wp-content/uploads/2013/11/Cancer-de-colon.jpg

 

Infección humana por el virus de la gripe aviar A(H7N9) en China

Dr Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna y
Clinica de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Roosevelt, Guatemala.

El 18 de febrero de 2017, la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar (CNSPF) de China notificó a la OMS los resultados de la secuenciación genética de los virus de la gripe aviar A(H7N9) aislados en dos casos de infección humana detectados con anterioridad en la Provincia de Guangdong. El Centro Nacional de Gripe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de China confirmó mutaciones del gen de la hemaglutinina (HA) que afectan al lugar de escisión de la proteína y que podrían hacer que el virus sea hiperpatógeno para las aves de corral.

Datos de los casos:
Los dos casos se notificaron en virtud del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) el 19 de enero de 2017.

Mujer de 43 años cuyos síntomas comenzaron el 29 de diciembre de 2016 y que posteriormente se recuperó. Había estado expuesta a aves de corral, pero también había atendido a su hermana, hospitalizada por infección por virus de la gripe aviar A(H7N9). Se consideró que se trataba de un conglomerado familiar de casos.
Hombre de 57 años cuyos síntomas comenzaron el 5 de enero de 2017 y que el 22 de febrero seguía hospitalizado en estado crítico. Refirió exposición a aves de corral.
La investigación reveló exposición a aves de corral enfermas y muertas. Ninguno de los 105 contactos de estos dos casos ha presentado síntomas en las 2 semanas de observación. Hasta la fecha no hay pruebas de que se hayan producido cambios en la transmisibilidad y la patogenicidad para el ser humano.

Respuesta de salud pública

Considerando los cambios registrados en la secuencia genética del virus A(H7N9), el Gobierno de China está aplicando en la Provincia de Guangdong nuevas medidas añadidas a las ya existentes:

Cierre de mercados para limpieza.
Monitoreo de emergencia de los mercados y las poblaciones de aves de corral.
Sacrificio de las poblaciones de aves de corral en las que se confirme la presencia de la cepa.
Evaluación del riesgo por la OMS

Desde la aparición del virus de la gripe aviar A(H7N9) en 2013, este es el primer informe sobre un virus con secuencias genéticas que indican una posible evolución de la hipopatogenicidad a la hiperpatogenicidad. Los datos cargados en la Iniciativa Mundial de Intercambio de Datos sobre la Gripe aviar acerca de la secuenciación genética de un virus aislado en un caso humano reciente con antecedentes de viaje a Guangdong, notificado por Taiwán (China) a la OMS el 4 de febrero de 2017, también muestran mutaciones similares del gen de la HA que afectan al lugar de escisión de la proteína. Además, el Ministerio de Agricultura de China notificó el 21 de febrero de 2017 a la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) que las secuencias genéticas de los virus procedentes de muestras obtenidas en mercados de aves de corral de Guangdong también muestran mutaciones compatibles con la hiperpatogenicidad. Hasta la fecha, las alteraciones genéticas mencionadas se han encontrado en muestras humanas, avícolas o ambientales de Guangdong o en casos con antecedentes de viaje a la Provincia de Guangdong.

Además, las secuencias genéticas de los virus aislados en los dos casos humanos de Guangdong y el caso notificado por Taiwán (China) mostraban sustituciones de aminoácidos asociados a la farmacorresistencia a los antivíricos de la clase de los inhibidores de la neuraminidasa. Los tres pacientes recibieron tratamiento antivírico antes de la obtención de las muestras.

Hasta la fecha no hay pruebas de que se hayan producido cambios en la epidemiología de la infección humana por virus de la gripe aviar A(H7N9) ni de que el cambio de un virus de la gripe aviar de hipopatógeno a hiperpatógeno repercuta en la patogenicidad o transmisibilidad en el ser humano.

En general, la probabilidad de una mayor propagación a nivel comunitario sigue siendo baja.

A través de su Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe, la OMS sigue de cerca las repercusiones de estos virus en la salud pública, y actualizará como corresponda las evaluaciones de los riesgos; en colaboración con la OIE y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), también sigue sus efectos en la salud animal.

El cambio de un virus de hipopatógeno a hiperpatógeno para las aves de corral puede tener implicaciones en las estrategias de vigilancia y control en el sector animal.

Consejos de la OMS

La OMS aconseja a quienes viajen a países donde haya brotes conocidos de gripe aviar que eviten las granjas de aves, el contacto con animales en los mercados de aves vivas, la entrada en instalaciones donde se sacrifiquen aves de corral y el contacto con cualquier superficie que parezca estar contaminada por heces de aves de corral o de otros animales. Los viajeros deben lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón y prestar atención a la inocuidad y la higiene de los alimentos.

La OMS no recomienda la realización de exámenes especiales en los puntos de entrada ni la aplicación de restricciones a los viajes ni al comercio en relación con este evento. Como siempre, habrá que pensar en el diagnóstico de infección por virus de la gripe aviar en pacientes que presenten síntomas respiratorios agudos graves durante viajes a zonas donde haya gripe aviar, o poco después de la vuelta de dichos viajes.

La OMS alienta a los países a que sigan reforzando la vigilancia de la gripe, en particular la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves; examinen cuidadosamente todos los casos inusuales para garantizar la notificación de las infecciones humanas de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional (2005) y sigan con sus medidas nacionales de preparación sanitaria.

Siete maneras de evitar las interacciones medicamentosas, el efecto de la previsión

Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista – Endocrinólogo
Jefe Unidad de Endocrinología Hospital Roosevelt

Como médicos internistas nos vemos con frecuencia en la necesidad de polimedicar a nuestros pacientes debido a sus contextos clínicos complejos y de múltiples afecciones.  Sin embargo, ¿cuántas veces nos tomamos el tiempo de reflexionar sobre las posibles interacciones que existen o podrían existir entre cada uno de los medicamentos que prescribimos?  Es más, reconozco que en alguna ocasión algún profesional farmacéutico me realizó observaciones sobre este asunto y probablemente no abordé la situación de la manera más correcta.  Es de humanos equivocarse, pero también reconocerlo y tomar acciones para no cometer de nuevo los mismos errores, sobre todo, porque nuestros “errores” pueden significar muertes.  Vagando en el internet me encontré con una publicación de la Escuela de Medicina de Harvard que aborda el tema (1) y a continuación les comparto lo que pude obtener como aprendizaje.

¿Por qué se dan las interacciones medicamentosas?

Los medicamentos se “combinan” en el organismo para producir una reacción, más bien, lo que puede suceder es que una medicina, una comida o un suplemento afecten el período de tiempo que el compuesto permanece en el cuerpo, al estimular o inhibir la producción de enzimas específicas en el intestino o el hígado, las cuales forman parte del sistema citocromo p450, mismo que juega un papel importante en el metabolismo de muchos medicamentos, afectando al paciente de las siguientes maneras:  interfiriendo con el metabolismo del otro medicamento, con su efecto o con la manera en la que el cuerpo reacciona al compuesto.  Ahora bien, ¿qué se puede hacer para reducir el problema, ante la imposibilidad de “memorizar” cada posible interacción?  Los siguientes pasos nos podrían ayudar:

  1. Conocer de forma clara y precisa la indicación para cada medicamento. Esto podría afectarnos cuando solo nombramos a los medicamentos por su nombre comercial, así que es recomendable que si no conocemos alguno, busquemos su compuesto activo.
  2. Conocer la manera precisa de indicar la toma de cada medicamento. Algunos medicamentos son mejores al ser tomados con alimentos y otros no.
  3. Recomendarle al paciente que solicite ayuda a un familiar o que se comunique con nosotros si tiene alguna duda con alguno de los medicamentos.  También puede ayudar mantener una lista actualizada de los medicamentos.
  4. Sospechar de los suplementos. Algunas de las interacciones medicamentosas mas serias involucran a los suplementos vitamínicos.  No solamente por la manera en la que pueden afectar el efecto de los medicamentos, sino también porque en muchas ocasiones el paciente no nos informa de que los está tomando.
  5. Inquirir sobre la ingesta de jugo de pomelo o toronja. Existen personas que realmente disfrutan de esta bebida, y aunque se requiere ingerir mas de un vaso para que pueda tener un efecto importante sobre algún medicamento, lo recomendable sería mantener su ingesta reducida al mínimo posible.
  6. Limitar la ingesta de alcohol. No solamente porque puede inducir un mayor nivel de somnolencia en pacientes tomando medicamentos con ese efecto, sino también porque puede irritar el esófago y el estómago, incrementando los efectos adversos de muchos otros.
  7. Elaborar la receta de la manera más explícita posible. A pesar de esto, en muchas ocasiones el paciente ni siquiera se toma la molestia de leerla, pero nuestro deber es reflejar en ella el “resumen” de nuestras recomendaciones.

Nada en esta vida es seguro ni se debe dar por sentado, pero adoptar una actitud preventiva siempre es la mejor manera de reducir los problemas.  Saludos a todos y hasta la próxima.  Bendiciones.

BIBLIOGRAFIA
 

  1. http://www.health.harvard.edu/staying-healthy/7-things-you-can-do-to-avoid-drug-interactions?utm_source=twitter&utm_medium=socialmedia&utm_campaign=062516kr&utm_content=pr

RIFARSSE para leer Electrocardiogramas apropiadamente

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Internista – Cardiólogo
Editor Asociado
Revista Medicina Interna de Guatemala

La interpretación del electrocardiograma representa en el momento actual una herramienta indispensable para la apropiada toma de decisiones en el diario actuar del médico internista.

El análisis de las 12 derivaciones es un reto para todos los que día a día realizamos el análisis del mismo.

Podemos como ejercicio para realizar un análisis minucioso y ordenado de un electrocardiograma, propongo la utilización del acrónimo “RIFARSSE”, para lograr la apropiada interpretación del mismo y no olvidar confirmar todos los diagnósticos que podemos obtener del trazo, el cual consiste en 7 puntos;  utilizandolos así: 1.- RI Ritmo, 2.- F frecuencia, 3.- A Actividad Auricular, 4.- R PR, 5.- S QRS, 6.- S Segmento ST y onda T, 7.- E eje Eléctrico, que consisten en la siguiente rutina:

1.- Determinación del RItmo:

  • ¿Que es Normal?
    • Sinusal (P-QRS-T)
  • ¿Que es Anormal?
    • Nodal (QRS-T: sin onda P y QRS angosto)
    • Idioventricular (QRS-T: sin onda P y QRS ancho)
    • Arritmia: (Sin actividad auricular ordenada)

2.- Frecuencia Cardíaca:

  • ¿Que es Normal?
    • > 60 y <100 latidos por minuto (LPM).
  • ¿Que es Anormal
    • >100 LPM
      • Taquicardia Sinusal
      • Taquicardia Supraventricular
      • Taquicardia Ventricular
      • Fibrilación Auricular
      • Flutter Auricular
      • Taquicardia Auricular
    • <60 LPM
      • Bradicardia Sinusal
      • Ritmo nodal
      • Ritmo Idioventricular
      • Trastornos de la Conducción AV que producen bradicardia.

3.- Medición y Morfologia de ondA P:

  • ¿Que es Normal?
    • Duración <0.08″ / Amplitud <2mm
    • Positiva en D1, D2 y aVF
    • Negativa en aVR.
  • ¿Que es anormal?
    • Crecimiento Aurícula Izquierda: duración >0.10″ / Amplitud <2mm
    • Crecimiento de Aurícula Derecha: duración <0.10 / Amplitud >2.5mm
    • Crecimiento Bi-auricular: mezcla de ambos criterios.
    • Ritmo Auricular: morfología de onda P diferente a la normal.

4.-Medición del PR:

  • ¿Que es Normal?
    • Duración >0.12″ y <0.20″
  • ¿Que es Anormal?
    • Preexcitación (PR <0.12″ {con onda Delta = Wolff-Parkinson-White / sin onda Delta = Lown-Ganong-Levine})
    • Bloqueo AV 1er grado (PR>0.20″ constante)
    • Bloqueo AV 2do grado (onda P que no produce QRS de forma fija {con fenómeno de Wenckebach o sin Wenckebach})
    • Bloqueo AV 3er grado (ninguna onda P, persigue ningún complejo QRS)

5.-Medición y Morfología del QRS:

  • ¿Que es Normal?
    • Duración <0.10″
    • Predominantemente negativo en aVR.
    • R pequeña / S profunda en V1 – V2.
    • R = S en V3 – V4.
    • Q pequeña / R alta en V5 – V6.
  • ¿Que es Anormal?
    • Bloqueo de Rama Derecha: duración >0.10″ / R R’ en V1 / S profunda en V6
    • Bloqueo de Rama Izquierda:  duración >0.10″ / QS en V1 -V4 / R R’ en V5 – V6
    • Trastornos de la conducción Intraventricular
    • Necrosis Miocardica (sinónimos: zona inactiva, infarto antiguo): ondas Q [duración: >0.04″ / amplitud: >25% de la R que le sigue en derivaciones contiguas]

6.- Medición y Morfologia del ST – T

  • ¿Que es Normal?
    • Segmento ST debe estar en el nivel de la linea isoeléctrica (el segmento ST debe estar en el mismo nivel del PR).
    • La onda T debe ser negativa en aVR y V1 puede ser negativa en DIII.
  • ¿Que es Anormal?
    • Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST (Segmento ST por arriba del PR)
    • Infarto sin Elevación del Segmento ST (Segmento ST puede ser por debajo del PR, habitualmente intermitente {con dolor=cambios dinámicos}, con o sin inversión de la onda T en derivaciones contiguas)
    • Isquemia Subepicárdica (ondas T invertidas en derivaciones contiguas)
    • Isquemia Subendocárdica (ondas T hiperagudas en derivaciones contiguas)
    • Lesión Subepicardica = elevación del Segmento ST (sinónimo de Infarto con Elevación del segmento ST).
    • Lesión Subendocardica = infradesnivel del Segmento ST
    • Sobrecarga sistólica (infradesnivel del Segmento ST en derivaciones que evalúan el ventrículo correspondiente.

7.- Eje eléctrico del corazón:

  • ¿Que es Normal?
    • Rango normal: 0 a +90
  • ¿Que es Anormal?
    • Desviación a la Izquierda (>0 a -90)
    • Desviación a la Derecha (>+90 a +/- 180)
    • Desviación a la Extrema Derecha (-90 a +/- 180).

Una vez realizado de forma ordenada y acuciosa, el acrónimo antes mencionado “RIFARSSE” se puede realizar un apropiado diagnóstico de prácticamente cualquier trazo electrocardiográfico.

Bibliografia:

  1. Electrocardiografía Clínica: Análisis Deductiv0, Demetrio Sodi Pallares, 1a Edición, Mendéz Editores: 2010.
  2. Electrocardiografía Clínica, Antoni Bayes de Luna, 7a Edición, P.Permanyer editores, Mallorca, 310 – 08037 Barcelona: 2012.

Electrocardiograma Normal:

¿Pero Qué Significa? “Ejercicio De Moderada Intensidad”

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo
Miembro del Comité Editorial de la Revista de Medicina Interna de Guatemala

¿Cuantas veces le hemos recomendado a nuestros pacientes realizar ejercicio de moderada intensidad? Pero, ¿a qué nos referimos con esto? ¿cómo traducirlo a términos mas prácticos y entendibles (para los pacientes y para nosotros)?

En el mundo del ejercicio, moderada intensidad significa aquella actividad que eleve la frecuencia cardíaca en un 50 a 60% por arriba de lo que normalmente se tiene en reposo (1). Cada grupo en particular, desde la Asociación Americana del Corazón (2), hasta los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos (3), hace sus propias recomendaciones, pero en general, estas implican realizar actividad física 150 minutos la semana (30 minutos al dia , de lunes a viernes).

¿Qué actividades podrían cumplir con estos requerimientos? Los siguientes constituyen algunos ejemplos:

Caminar 3.2 kilómetros en 30 minutos.

Conducir bicicleta 16 kilómetros en 30 minutos.

Nadar vueltas en la piscina durante 20 minutos.

Correr 2.4 kilómetros en 15 minutos.

Hacer aeróbicos acuáticos durante 30 minutos.

Jugar voleibol por 45 minutos.

Jugar basquetbol (“estilo veintiuno”) durante 20 minutos.

Saltar la cuerda durante 15 minutos.

Subir y bajar gradas durante 15 minutos.

Pero, ¿será posible que existan otras actividades, no necesariamente deportivas que también cumplan la definición de ejercicio de moderada intensidad? Pues acá van algunos ejemplos:

Lavar el carro de 45 minutos a una hora.

Hacer jardinería de 30 a 45 minutos.

Recoger hojas durante 30 minutos.

Bailar por 30 minutos.

Es importante llamar la atención en el hecho de que se necesitan al menos 10 minutos de actividad física continua para lograr beneficios cardiovasculares. Entonces podemos recomendar empezar con 10 minutos e ir aumentando gradualmente, de acuerdo a la tolerancia y a la condición física de cada paciente. También debemos comentar que estas actividades son cardiovasculares, pero si se requiere ser mas completo, se deben incluir ejercicios de fuerza también.

Una recomendación adicional que le podemos dar a los pacientes sobre el ejercicio de moderada intensidad, es que al realizarlo deberían ser capaces de mantener una conversación sin jadear. Pero para mis colegas que les gustan las fórmulas, les sugiero utilizar la de Karvonen (4), para calcular la frecuencia cardíaca meta que deberían alcanzar los pacientes. Simplificada: restar la edad de 220 (frecuencia cardiaca máxima), luego, restar la frecuencia cardiaca en reposo de la frecuencia cardíaca máxima. Entonces se multiplica por el porcentaje de actividad que se quiere alcanzar (50 a 60%), y el resultado se añade a la frecuencia cardiaca en reposo.

Pero bueno, lo importante con el ejercicio al final de cuentas es hacerlo, y no quedarse hablando del mismo, así que me despido por hoy, y me voy a hacer un poco. Saludos estimados colegas, hasta la próxima.

BIBLIOGRAFÍA:

What Does Moderate Exercise Mean, Anyway?


Circulation. 2013;128:873-934
http://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/physicalactivity/
http://www.portalfitness.com/actividad_fisica/cardiovascular/f_karvonen.htm
imagen tomada de: http://starsport.es/wp-content/uploads/ejercicio2.jpg

Farmacoeconomía en Cáncer

Dr. Rixci Augusto Ramírez Fallas
Medicina Interna – Oncología Médica
Candidato a Máster en Dirección de Empresas para Ejecutivos con Experiencia

Dr. Daniel Rosales López
Medicina Interna – Hematología

El cáncer es una enfermedad de alta incidencia, lo que condiciona que los sistemas de salud se vean obligados a destinar un importante volumen de recursos. Por ejemplo en estados unidos en el 2012 se diagnosticaron más de 145,000 casos nuevos y 97,000 muertes secundarias al diagnóstico.

En Guatemala se diagnostican anualmente pacientes nuevos con cáncer 320 por 100,000 habitantes, el riesgo de sufrir cáncer antes de los 75 años es del 13% y el riesgo de morir por cáncer antes de los 75 años es del 10%. Estadísticas del GLOBOCAN 2012

La farmacoeconomía determina la eficiencia (relación entre los costos y la eficacia) de los tratamientos farmacológicos y su comparación con otras opciones y así seleccionar el mejor tratamiento costo/efectivo más favorable. La economía de la salud es cada vez mas importante ya que los clínicos tenemos un papel clave el cual es el buen cuidado de los pacientes y el correcto uso de los recursos. Debemos actuar con libertad responsable (compatibilizar beneficencia con justicia distributiva).

Guatemala según el Banco Mundial en el periodo fiscal al 2017, pertenece a la categoría de países con ingresos Bajo-Medio por su PIB. Por lo tanto hacer el buen uso racional del presupuesto destinado al sector salud es de suma importancia. Para evitar el desabastecimiento en las distintas áreas del sector salud.

En la era de la medicina basada en la evidencia, y de las presiones de un gasto sanitario en aumento, es necesario comprender el impacto clínico y económico de las diferentes estrategias disponibles para los pacientes oncológicos.
Plano de costo-eficacia para decidir tratamiento:


El costo asociado a la investigación, desarrollo y fabricación de fármacos para el cáncer es muy elevado en comparación a los fármacos tradicionales, ¿Qué son los fármacos tradicionales?, los usados comúnmente en día a día como por ejemplo el acetaminofén/paracetamol el cual su forma de administración es oral en cambio los fármacos especializados para el cáncer en su mayoría son de uso parenteral. Este es uno de los factores del incremento de los costos de estos medicamentos. Basado en la dificultad de concluir el largo y complejo proceso completo de diseño, este proceso completo puede durar 15 años. La tasa de éxito de un medicamento comercializado por cada 10,000 moléculas analizadas puede implicar un costo de unos 800 mil millones de dólares para las compañías farmacéuticas.

Los médicos oncólogos debemos asumir la responsabilidad en la asignación de los recursos que se nos brinda y participar en una política de incremento de efectividad y de disminución de costos. Por lo cual no se debe hacer uso desmedido de los recursos.

Por lo tanto la toma de decisiones en el sistema de salud en Guatemala debe guiarse en la eficiencia, la seguridad y la efectividad clínica.

Referencias

Campos Herrero, Famacoeconomía y costes de los medicamentos en cáncer. Servicio de Oncología Médica, Hospital universitario de Valencia España. Farm Hosp. 2010; 34(supl 1): 12-15

Ortega Ana, Farmacoeconomía Universidad de Navarra. 2015

David Henry. Semin Oncol 41:213-s20 2014

Francisco J. de Abajo Iglesias, Mariano Madurga Sanz,  G. Martín-Serrano García.  Dolores Montero Corominas, La farmacovigilancia en una agencia de regulación de medicamentos: fines y estrategias.  Rev Pediatr Aten Primaria 2003; 5: 683-706.

Son las fiestas navideñas Doctor ¡Nos vemos el otro año!

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna- Enfermedades Infecciosas
Editora Asociada Revista de Medicina Interna de Guatemala

Llega Diciembre y con este mes, también llegan los convivios, reuniones, es la época de compartir y reencuentros con amigos, compañeros o familiares . Estamos de fiestas y celebraciones lo cual nos coloca en situaciones en la que los patrones, costumbres o estilo de vida se modifica, no es raro escuchar “pierdo la dieta ahora y en enero la retomo”, “Nos vemos el otro año doctor” o los comentarios que muchas veces escuchamos o decimos entre risas “es Navidad ahorita nada de dietas”.

Existe una tendencia a cambiar la dieta y a ingerir comidas tradicionales ricas en calorías y en cantidades mayores, en cuanto a los tratamientos indicados, es común tomar un descanso, relajarse y no seguir los tratamientos habituales de forma adecuada.

Cuando hablamos de cumplimiento o adherencia terapéutica nos referimos al grado en que el paciente sigue los tratamientos pautados por los profesionales sanitarios encargados de su atención y, por lo tanto, es fundamental para que los mismos sean eficaces, ya que dejar de tomar una parte, así sea una suspensión temporal y/o breve puede suponer el fracaso de todo el tratamiento. La falta de seguimiento correcto de los tratamientos supone un problema tan importante que la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó hace pocos años un informe en el que indicaba que “aumentar la adherencia terapéutica puede tener un impacto más grande en la salud que cualquier avance en las terapias…”1

Muchas de las enfermedades que padece el adulto, tienen como base del tratamiento la modificación de patrones de conducta que derivan en un estilo de vida saludable, entre ellas: control de peso en el que se recomienda mantener un IMC por debajo de 25 kg/m2 el perímetro abdominal a menos de 102 cm para los hombres y menos de 88 cm para las mujeres, práctica de ejercicio dinámico moderado (caminar, trotar, andar en bicicleta o nadar) al menos durante 30 minutos 5 a 7 días a la semana, control de la Presión Arterial, lo que guarda relación con comorbilidades como diabetes, edad y que idealmente debería apegarse a los valores propuestos por comités o paneles dedicados al estudio de la Hipertensión como el JNC8, El CIBEROBN o la Sociedad Europea de Hipertensión por ejemplo. Se habla de medidas no farmacológicas recomendadas como la restricción de ingesta de sal a 5-6 g/día, moderación en el consumo de alcohol a no más de 10-20 g/día para las mujeres y 20-30 g/día para los hombres, aumento del consumo de verdura, frutas y productos lácteos de bajos en grasa, cese del tabaco. La Diabetes Mellitus que requiere no sólo de apego al tratamiento médico sino el cumplimiento de una dieta que se pretende sea balanceada y en la que no se exceda el consumo de grasas o carbohidratos. Un consejo general sería evitar el abuso de dulces y bebidas azucaradas 1,2,3,4

En lo que respecta a enfermedades gastrointestinales, tales como las enfermedades acidopépticas, úlceras, síndrome de intestino irritable y/o trastornos de la motilidad, podrían en gran medida verse influenciadas por la ingesta de comidas en cantidades copiosas o excesivas, en ocasiones son platillos tradicionales condimentadas, como: tamales, ponches de frutas con especias, gallinas o pavos rellenos horneados que incluyen no sólo verduras o chiles pimientos, sino además carnes de cerdo, res ú otros condimentos o especias locales. Recordar también que los casos de reacciones alérgicas suelen aumentar durante la Navidad, debido a la introducción en nuestra dieta de productos altamente alergénicos, típicos de esta época, la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) recuerda que el 70% de las reacciones alérgicas graves ocurren cuando se come fuera de casa, algo muy frecuente estos días. Se añaden las comidas y cenas de empresa, en las que el alérgico está más expuesto a sustancias encubiertas en los platos, y sobre todo hay que extremar la atención en niños en el consumo de alimentos, como frutos secos, marisco, pescado o algunas frutas.

No debemos olvidar las enfermedades respiratorias propias de la época, en la que podría haber un incremento de infecciones respiratorias superiores o inferiores y que podrían exacerbarse o descompensar además a personas con padecimientos de Asma Bronquial, Bronquitis crónica o EPOC , por lo que se debiera insistir con el apego a los tratamientos habituales y evaluar incrementos de los mismos de ser necearios y verificar siempre el esquema de vacunación en personas en riesgo, pues muchas de ellas son inmunoprevenibles (Influenza, Neumonías adquiridas en la comunidad, prinicipalemente por neumococo).

Tomando en cuenta los apectos previamente expuestos se hace relevante el seguimiento de la dieta prescrita como parte del éxito del tratamiento, y deberíamos buscar la forma de hacer compatible las celebraciones culinarias con las recomendaciones dietéticas existentes. Determinados medicamentos son incompatibles con algunos alimentos. Aunque la recomendación de “no suspender un medicamento salvo por indicación médica” es válida para todos los tratamientos, este consejo es especialmente importante en algunos medicamentos cuya suspensión, aunque sea solo de alguna dosis, puede ser peligrosa (por ejemplo anticoagulantes o insulina en pacientes diabéticos).

Luego de estas recomendaciones, les deseamos a nuestros pacientes a quienes nos debemos unas felices fiestas y que el inicio de un Nuevo Año les traiga dentro de sus motivaciones y planes para el Año 2,017 una mejora en el seguimiento y tratamiento de sus enfermedades.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ramon Orueta. Grupo de Trabajo de Utilización de fármacos de la semFYC. La importancia del cumplimiento terapéutico en navidades. Blog de la Sociedad Española de Medicina de Familia y COmunitaria semFYT

2. Rev. Hosp. Ital. B.Aires 2013; 33(4): 137-143.

3. Paul A. James, MD; Suzanne Oparil, MD; Barry L. Carter, PharmD; William C.
Cushman, MD; et al. Special Communication. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/ jama.2013.284427 Published online December 18, 2013. Copyright 2013 American Medical Association. All rights reserved.

4. Imagen tomada de: http://www.guatemala.com/noticias/sociedad/tradiciones-de-noche-buena-en-guatemala.html