¿Pero Qué Significa? “Ejercicio De Moderada Intensidad”

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo
Miembro del Comité Editorial de la Revista de Medicina Interna de Guatemala

¿Cuantas veces le hemos recomendado a nuestros pacientes realizar ejercicio de moderada intensidad? Pero, ¿a qué nos referimos con esto? ¿cómo traducirlo a términos mas prácticos y entendibles (para los pacientes y para nosotros)?

En el mundo del ejercicio, moderada intensidad significa aquella actividad que eleve la frecuencia cardíaca en un 50 a 60% por arriba de lo que normalmente se tiene en reposo (1). Cada grupo en particular, desde la Asociación Americana del Corazón (2), hasta los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos (3), hace sus propias recomendaciones, pero en general, estas implican realizar actividad física 150 minutos la semana (30 minutos al dia , de lunes a viernes).

¿Qué actividades podrían cumplir con estos requerimientos? Los siguientes constituyen algunos ejemplos:

Caminar 3.2 kilómetros en 30 minutos.

Conducir bicicleta 16 kilómetros en 30 minutos.

Nadar vueltas en la piscina durante 20 minutos.

Correr 2.4 kilómetros en 15 minutos.

Hacer aeróbicos acuáticos durante 30 minutos.

Jugar voleibol por 45 minutos.

Jugar basquetbol (“estilo veintiuno”) durante 20 minutos.

Saltar la cuerda durante 15 minutos.

Subir y bajar gradas durante 15 minutos.

Pero, ¿será posible que existan otras actividades, no necesariamente deportivas que también cumplan la definición de ejercicio de moderada intensidad? Pues acá van algunos ejemplos:

Lavar el carro de 45 minutos a una hora.

Hacer jardinería de 30 a 45 minutos.

Recoger hojas durante 30 minutos.

Bailar por 30 minutos.

Es importante llamar la atención en el hecho de que se necesitan al menos 10 minutos de actividad física continua para lograr beneficios cardiovasculares. Entonces podemos recomendar empezar con 10 minutos e ir aumentando gradualmente, de acuerdo a la tolerancia y a la condición física de cada paciente. También debemos comentar que estas actividades son cardiovasculares, pero si se requiere ser mas completo, se deben incluir ejercicios de fuerza también.

Una recomendación adicional que le podemos dar a los pacientes sobre el ejercicio de moderada intensidad, es que al realizarlo deberían ser capaces de mantener una conversación sin jadear. Pero para mis colegas que les gustan las fórmulas, les sugiero utilizar la de Karvonen (4), para calcular la frecuencia cardíaca meta que deberían alcanzar los pacientes. Simplificada: restar la edad de 220 (frecuencia cardiaca máxima), luego, restar la frecuencia cardiaca en reposo de la frecuencia cardíaca máxima. Entonces se multiplica por el porcentaje de actividad que se quiere alcanzar (50 a 60%), y el resultado se añade a la frecuencia cardiaca en reposo.

Pero bueno, lo importante con el ejercicio al final de cuentas es hacerlo, y no quedarse hablando del mismo, así que me despido por hoy, y me voy a hacer un poco. Saludos estimados colegas, hasta la próxima.

BIBLIOGRAFÍA:

What Does Moderate Exercise Mean, Anyway?


Circulation. 2013;128:873-934
http://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/physicalactivity/
http://www.portalfitness.com/actividad_fisica/cardiovascular/f_karvonen.htm
imagen tomada de: http://starsport.es/wp-content/uploads/ejercicio2.jpg

¿Es importante la elección de antihipertensivo en Síndrome Metabólico y Diabetes?

Dr. Víctor Castañeda, MA.
Medicina Interna – Diabetes

DATOS GENERALES:
Masculino de 58 años, economista, O/El Salvador, R/Antigua Guatemala

MOTIVO DE CONSULTA:
Adinamia e hiperglucemia de 1 mes de evolución

HISTORIA
Ese aproximadamente 1 mes inicio con falta de energía, asociado a leve aumento de la sed y consecuentemente mayor micción, sospechando que fuera la glucosa, se hizo un examen en ayunas que recuerda que salió aproximadamente en 200 mg/dl, luego aproximadamente como 10 días antes de consultar lo repitió y salió en 166 mg/dl en ayunas, por lo que consulta

REVISIÓN POR SISTEMAS
No refiere

ANTECEDENTES MÉDICOS
Familiares:
* Madre con DM2

Personales:
* Peso al nacer aprox 8 lbs
* Disglucemia de 3 años
* Hipertensión Arterial de 3 años con atenolol 50mg qd + Hidroclorotiazida 25mg qd

Quirúrgicos
* Apendectomía

Traumáticos
* No refiere

Alérgicos
* No refiere

Consumo de Alcohol:
* Toma 1 botella de whisky cada fin de semana

EXAMEN FÍSICO
Talla: 1.74 mts, peso: 212 lbs (96.3 Kg), IMC: 31.88 Kg/m2, P/A 144/88mmHg, FC: 88LPM
* Corazón sin soplos
* Pulmones con buena ventilación
* Abdomen benigno
* Extremidades: Apariencia normal, Buenos pulsos pedios, Vibración + bilateral, Monofilamento negativo, Reflejo aquilino normal

ESTUDIOS DE LABORATORIO
* Hb 14.5 g/L, WBC 8,000xmm3, ppt 268,000xmm3
* Orina en límites normales
* Microalbuminuria al azar 34 mg/dl
* Cr 1.0
* Glucosa pre 178 mg/dL
* Glucosa post 198 mg/dL
* HbA1c 8.7 %
* CT 208 mg/dL, HDL 28 mg/dL, LDL 119 mg/dL, TG 297 mg/dL.

IMPRESIÓN CLÍNICA:

  1. Diabetes Mellitus tipo 2 debutante
  2. Obesidad grado I
  3. Hipertensión Arterial
  4. Dislipidemia mixta
  5. Microalbuminuria a estudio
  6. Polineuropatía simétrica distal
  7. Alcoholismo

DISCUSIÓN:
Mucho se pudiera discutir y comentar con todos los hallazgos de este típico paciente del consultorio del internista y subespecialistas, pero por cuestiones de espacio, nos centraremos en la disglucemia y la hipertensión arterial. Para este caso, casualmente ambos diagnósticos fueron alrededor de las mismas fechas, razón por la que su facultativo de ese entonces le indicó atenolol 50mg + hidroclorotiazida 25mg.  Entonces entre muchas interrogantes, podríamos escoger estas dos; cada antihipertensivo elegido ¿fueron una elección adecuada?, y ¿fue buena idea combinarlos?.

Es un caso claro de un síndrome cardiometabólico y con una disglucemia documentada (según refiere),  primero hablemos o definamos los criterios que colocan a las personas adultas en alto riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 (DM2), los cuales son; índice de masa corporal ≥25 Kg/m² sumado a uno o más factores de riesgo adicionales (inactividad física, parientes en primer grado con diabetes, ser latino, paridad  >9 lbs o diabetes gestacional, hipertensión, HDL-c < 35 mg/dL, TG >250 mg/dL, síndrome de ovario poliquístico, cualquier disglucemia [glucemia en ayuno alterada, intolerancia a la glucosa o Hb A1c 5.7-6.4%], condiciones asociadas a insulino resistencia [obesidad, acantosis nigricans] e historia de enfermedad cardiovascular) (1). Estamos frente a un paciente que reúne al menos 5 criterios de riesgo para desarrollar DM2.

Ahora revisemos un poco sobre betabloqueadores (BB), hipertensión y disglucemia; En la guía JNC 8, los BB forman parte del algoritmo terapéutico para el manejo de la hipertensión solo como terapia adicional si las primeras combinaciones con mayor evidencia no surten el efecto deseado (2), muy similar es la postura de las guías europeas al indicar que no son de primera línea, aunque a diferencia de la JNC 8, si sugieren indicaciones más específicas como falla cardiaca o luego de infarto al miocardio.(3)

En otras palabras, según estas dos importantes guías (2,3), los BB no juegan un papel de trascendencia al tratar la hipertensión. De manera anecdótica (no hay estudios con evidencia en nuestro país sobre la escogencia de antihipertensivos, al menos no que el autor conozca), en la práctica se detecta gran cantidad de pacientes hipertensos tratados con BB, aún como monoterapia y la mayoría de veces, son BB de primera generación, tendencia que si ha sido demostrada con el atenolol que se lleva 3 cuartas partes de las prescripciones de BB en las revisiones sistemáticas realizadas. (4)

Luego de esto y regresando al tema de disglucemia, la asociación entre hipertensión y diabetes es plenamente conocida (3), por lo que está demás recalcar al respecto. Está estudiado que el tratamiento con BB puede interferir con la secreción de insulina, que es un paso crucial en la historia natural de la DM2, y ha sido un predictor importante hacia su desarrollo (5), y a la vez, también se asocian con aumento de la resistencia a la insulina, segundo proceso fisiopatológico clave en el desarrollo de la DM2, también aumentan los triglicéridos y disminuyen el HDL-c, se asocian con aumento de peso que a su vez puede aumentar la resistencia a la insulina, en resumen, el uso de BB en pacientes disglucémicos (glucosa en ayuno alterada, intolerancia a la glucosa o A1c en niveles superiores a lo normal) no es una buena elección, a menos que está claramente indicado.

Para terminar, no se puede dejar de mencionar que los diuréticos tiazídicos, que son muy utilizados, también están asociados con aumentos glucémicos (3,7), por lo tanto, combinar BB + tiazida en pacientes en “estado prediabético” (1) es arriesgar mucho a nuestros pacientes.

Bibliografía:

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diab Care. Vol 37, Suppl 1. 2014
  2. James P, Oparil S, Carter B, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). 2014;311(5):507-520
  3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.
  4. Wiysonge C, Bradley H, Mayosi BM, et a. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002003.
  5. McGill JB. Reexamining Misconceptions About β-Blockers in Patients With Diabetes. Clinical Diabetes 2009; 1: 27
  6. Fonseca V. Effects of beta-blockers on glucose and lipid metabolism. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):615-29

¿Porqué no existe un medicamento para la “presión baja”?

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Medico Internista – Cardiologo
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala
Secretario Asociación de Medicina Interna de Guatemala

Seguramente esa pregunta ronda la mente de muchos médicos y de también multiples personas que dan como antecedente cuando preguntamos acerca de enfermedades previas: “presión baja”.

Lo primero que conviene aclarar es que los niveles de presión por debajo del rango normal (valor normal: Presión Arterial Sistólica (PAS) >90 mmHg, Presión Arterial Diastólica (PAD) >60mmHg) son secundarios a alguna otra enfermedad en la TOTALIDAD de los pacientes, o dicho de otro modo, deben recibir tratamiento para la enfermedad que esta causando al hipotensión y no un tratamiento específico para la “presión baja”

La confusión de muchos pienso radica en que lo que conocemos como Hipertensión Arterial (Valor normal: PAS<120mmHg, PAD <80 mmHg) en el adulto, es ocasionada en la gran mayoría de personas por el descontrol simultáneo de diversos mecanismos de autorregulación que en condiciones normales sirven para salvarnos la vida y/o compensar perdidas o insuficientes aportes (Sistema Simpatico, Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, Oxido Nitrico, endotelinas, etc.), que habitualmente, en la gran mayoría de situaciones, es una entidad irreversible, por lo anterior tenemos abundantes opciones para el tratamiento orientado a alcanzar una meta de presión arterial definida ya por las diferentes guías de tratamiento de Hipertensión Arterial.

Por lo anterior, debo recalcar que encontrar un paciente con “presión baja” (definida como valores de PAS <90 mmHg y/o PAD <60mmHg) representa uno de los grandes retos que debemos enfrentar como clínicos, debido a que las multiples opciones etiológicas, nos obligan a hacer un ejercicio clínico en busca de la opción que requiere tratamiento farmacológico.  El orden del abordaje del paciente con “presión baja” será dictado por la  gravedad del cuadro clínico del mismo.  De forma tal que si el paciente tiene historia de perdidas sanguíneas, deshidratación o alguna enfermedad que provoque una importante alteración del volumen sanguíneo circulante; el tratamiento debe estar orientado a restablecer el volumen, este cuadro requiere una intervención rápida y acertada para salvar la vida del paciente.  Por otro lado el reto mas grande lo representa el paciente que llega con valores ya descritos de presión con síntomas inespecíficos (como vértigo, cefalea, malestar general, somnolencia, etc) sin una historia de perdidas agudas de volumen; el reto antes descrito radica en que la etiología de los valores de presión pueden ser una entidad sencilla que no compromete la vida del paciente y relativamente fácil de diagnosticar como el Sincope Neurocardiogénico (que puede encontrarse en un punto del espectro que puede ir desde los vértigos hasta un florido cuadro de sincope), u otra patología en que se encuentra gravemente comprometida la vida del paciente como la Taquicardia Ventricular sostenida, que dicho sea de paso puede tener multiples etiologías.  Basado en lo anterior, cuando el paciente en la realidad tiene la “presión baja” no debe recibir tratamiento a ciegas sin realizar una apropiada exploración física y una apropiada selección de ayudas diagnosticas de laboratorio y gabinete, y ninguno de los casos la utilización de medicamentos como etilefrina, cafedrina, etc. tienen una recomendación basada en evidencia para el grupo de trastornos neuralmente mediados (disfunciones vagales) y mucho menos para las entidades de mayor gravedad como las que causan taquicardia ventricular.

Los errores mas frecuentes en los que podemos caer son: 1.- la utilización de un esfigmomanómetro descalibrado, y 2.- técnica errónea en la toma de presión arterial (por inexperiencia o por dificultad en la auscultación de los ruidos de Korotkoff.

Ahora bien ¿y los valores de PAS >90 mmHg y <120mmHg y/o PAD>60 mmHg y <80 mmHg no son “presión baja”?  DEFINITIVAMENTE NO , este respecto, se ha estudiado profundamente los valores de presión en los individuos sanos y la incidencia de eventos cardiovasculares a futuro, como sucedió en el estudio de 2001 de Ramachandran y cols. publicado en The New England Journal of Medicine donde nos demostró que las personas con estos valores de presión tenían la tasa mas baja de eventos cardiovasculares en 14 años de seguimiento, comparados con valores por debajo de 140mmHg (1) 

Figura 1:

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Tomado de: N Engl J Med 2001; 345:1291-1297

Posteriormente las Dras. Franco, Oparil y cols. en un artículo de revisión, de 2004 nos muestran de manera gráfica la relación existente entre los valores de PAS, PAD y la edad en la incidencia de Enfermedad Arterial Coronaria y Enfermedad Cerebrovascular, relación que es independiente del sexo del paciente, basado en los datos del metanálisis de Lexington publicando en The Lancet en 2002; el artículo de Revisión de Franco y Oparil, dicho sea de paso resulta imperdonable que las personas que tratamos adultos no hayamos leído(2,3).

Figura 2.

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Tomado de: Circulation 2004;109:2953-2958

Basado en lo anteriormente discutido en los párrafos previos, sabemos en el momento actual que la “presión baja” requiere que el médico que la encuentra en rangos de PAS <90 mmHg y/o <60mmHg, ponga en practica todas sus habilidades clínicas y de resolución de problemas clínicos para llegar al diagnostico apropiado y por otro lado, encontrar niveles de PAS >90mmHg y <140mmHg en un paciente sintomático buscar una causa alternativa de los síntomas ya que esos niveles de presión arterial NO explican ningún tipo de sintomatología.

No podemos olvidar el 13% de la totalidad de la población Guatemalteca que tienen Hipertensión Arterial y al 30% de la población Guatemalteca con per-hipertensión arterial que inevitablemente se convertirán en hipertensos en los próximos años, a propósito del Día Mundial de la Hipertensión Arterial este 17 de Mayo.

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Bibliografia:

  1. N Engl J Med 2001; 345:1291-1297
  2. Circulation 2004;109:2953-2958
  3. Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903–13

5 puntos a recordar en Hipertensión Arterial

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Cardiólogo
Coordinador de Posgrado Cardiología Hospital Roosevelt
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala

La Hipertensión arterial es una patología extremadamente frecuente en nuestro medio, fácil de diagnosticar, habitualmente fácil de tratar y lamentablemente la falta de control de la misma, provoca alta morbi-mortalidad.  En Guatemala sabemos que la prevalencia de Hipertensión Arterial en menores de 40 años es de 4.2% y en mayores de 40 años es un alarmante 29.8%, en población mayor de 19 años la prevalencia es de 12.9%(1). Los estimados para 2010 del número de hipertensos en Guatemala fueron: 906,687 y el número de pre hipertensos fue 2,099,696 personas, los cuales sin adecuado consejo médico, desarrollaran hipertensión arterial en los siguientes años(2).

Desde hace 10 años (2005) se viene celebrando el día Mundial de la Hipertensión Arterial, por iniciativa de la “Liga Mundial de la Hipertensión” (World Hypertension League).

Los que tratamos hipertensión diariamente, debemos tener en mente estos 5 puntos básicos para ayudar con nuestro “grano de arena” en el control de la hipertensión:

1.- Tiempo en la toma de presión

Como se menciona en los libros de medicina y en las guias de diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión, es muy importante cumplir con algunas condiciones para que la toma sea confiable, como que el paciente haya estado en reposo algunos minutos antes de la consulta y nunca esta de mas la recomendación de tomar la presión mas de una vez y en diferentes posiciones la presión arterial, tener en mente siempre que la comparaciones de mediciones repetidas son validas para el mismo sitio anatómico (p/ej: Brazo izquierdo sentado y acostado, etc.), no es imposible que un paciente tenga una primera toma de presión alterada (por arriba del rango normal) y una segunda toma normal, ¿a cual creerle?, esto punto aplica solamente cuando la toma ha sido en el mismo brazo, ahora bien el valor real es el correspondiente a la segunda toma, ¿quedan dudas?, solicitar un monitoreo ambulatorio de presión arterial.

2.-Lugar anatómico de la toma de presión

Es muy importante medir la presión en ambos brazos,  recordemos que pueden suceder varias situaciones entre las que incluyen que la presión arterial sea mayor en un brazo que en el otro, lo que nos podría orientar al diagnostico, si la presión es significativamente mayor en el brazo derecho que en el brazo izquierdo debemos pensar en una obstrucción previo a la emergencia de la arteria subclavia izquierda (Enfermedad de Takayasu, Coartación de la Aorta posductal), si la diferencia no es mayor de 20mmHg, el valor mayor es el que debe tomarse como válido, nunca se limiten a tomar la presión arterial una sola vez en un solo brazo y una sola posición.

3.- El aparato con el que se toma la presión:

Debemos recordar e insistir aunque suene repetitivo que el aparato que estemos utilizando para la toma de presión arterial se encuentra calibrado para que nos de lecturas confiables, tan importante es este punto con el aparato que usamos los médicos como el aparato que es utilizado por los pacientes, de vital importancia antes de tomar alguna decisión con las tomas que los pacientes se hacen en casa, es revisar con los pacientes que la técnica que estén utilizando es la correcta, no olvidar que la técnica de toma de presión incluye desde que se deben cumplir los requisitos previos que tenemos para una toma en consultorio, la colocación correcta del mango, la adecuada interpretación de los ruidos de Korotkof por quien la ausculta.  Por otro lado recordemos que las mediciones extremadamente dispares no son confiables.

4.- indicaciones de MAPA:

El monitoreo ambulatorio de presión arterial es una herramienta que venimos utilizando desde hace algunos años ya, con el paso del tiempo hemos logrado irlo acomodando para su correcta utilización; de forma que en el momento actual podemos decir que el grupo de pacientes que tienen una clara indicación para este estudio diagnóstico son:

  1. Pacientes con tomas normales de presión en casa y elevadas en el consultorio.
  2. Pacientes con tomas normales en consultorio y elevadas en casa.
  3. Pacientes sin reducción o con incremento de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
  4. Pacientes sin reducción o con incremento de la proteinuria.

5.-Cumplimiento del tratamiento:

Finalmente, debemos interrogar al paciente de la forma en que esta tomando su medicamento, en busca de cosas tan sencillas como la adherencia al tratamiento, cambio en los medicamentos no indicados por nosotros, omisión de dosis, efectos secundarios, etc que pueden estar causando un mal control de la hipertensión.

Referencias:

1.Pan American Health Organization. Central America Diabetes Initiative (CAMDI): survey of diabetes, hypertension, and chronic disease risk factors. Villa Nueva, Guatemala 2006. Washington, D.C: PAHO, © 2007. ISBN 92 75 07399 6.
2.Guzmán I, Et al. Rev. Guatem. Cardiol. 2012;22(2):41-54.
3.Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206–52.
4.Reporte 2009 del MSPAS, 2009.
5.JNC 8: James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA. 2014;311(5):507-520.
6.ESH/ESC: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.
7.JNC 7: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

WORLD HYPERTENSION DAY 2014

Betabloqueadores y Disglucemia

Dr. Víctor Castañeda, MA
Especializado en Diabetes y Medicina Interna
Médico de la Clínica Diabetológica Integral

Primero hablemos o definamos los criterios que hacen que una persona adulta entre en categoría de riesgo para diabetes tipo 2 (DM2), los cuales son; índice de masa corporal ≥25 Kg/m² y que tengan 1 o más factores de riesgo adicionales (inactividad física, parientes en primer grado con diabetes, ser latino, paridad >9lb o diabetes gestacional, hipertensión, HDL-c <35 mg/dL, TG >250 mg/dL, Síndrome de Ovario Poliquístico, cualquier disglucemia [glucemia en ayuno alterada, intolerancia a la glucosa o HbA1c 5.7-6.4%], condiciones asociadas a insulino resistencia [obesidad, acantosis nigricans] e historia de enfermedad cardiovascular) (1), si nos basamos en la evidencia epidemiológica que contamos en Guatemala, estamos hablando de cifras alarmantes para nuestra población. (2,3)

Luego conozcamos las indicaciones actuales de los betabloqueadores (BB). En la guía JNC 8, los BB forman parte del algoritmo terapéutico para el manejo de la hipertensión solo como terapia adicional si las primeras combinaciones con mayor evidencia no surten el efecto deseado(4), muy similar es la postura de las guías europeas al indicar que no son de primera línea, aunque a diferencia de la JNC 8, si sugieren indicaciones más específicas como falla cardiaca o luego de infarto al miocardio.(5)

En otras palabras, según estas dos importantes guías(4,5), los BB no juegan un papel de trascendencia al tratar la hipertensión. De manera anecdótica (no hay estudios con evidencia en nuestro país sobre la escogencia de antihipertensivos, al menos no que el autor conozca), en la práctica se detecta gran cantidad de pacientes hipertensos tratados con BB, aún como monoterapia y la mayoría de veces, son BB de primera generación, tendencia que si ha sido demostrada con el Atenolol que se lleva 3 cuartas partes de las prescripciones de BB en las revisiones sistemáticas realizadas.(7)

Luego de esto y regresando al tema de disglucemia, la asociación entre hipertensión y diabetes es plenamente conocida(5), por lo que está demás recalcar al respecto. Está estudiado que tratamiento con BB puede interferir con la secreción de insulina, que es un paso crucial en la historia natural de la DM2, y ha sido un predictor importante hacia su desarrollo(6), y a la vez, también se asocian con aumento de la resistencia a la insulina, segundo proceso fisiopatológico clave en el desarrollo de la DM2, también aumentan los triglicéridos y disminuyen el HDL-c, se asocian con aumento de peso que a su vez puede aumentar la resistencia a la insulina, en resumen, el uso de BB en pacientes disglucémicos (glucosa en ayuno alterada, intolerancia a la glucosa o HbA1c en niveles superiores a lo normal) no es una buena elección, a menos que esté claramente indicado.

En cuanto a los diferentes BB, es importante mencionar que los BB vasodilatadores como son Nevibolol, Carvedilol, Labetalol, Celiprolol parecieran no tener estos efectos metabólicos negativos.(5,8)

Para terminar, no se puede dejar de mencionar que los diuréticos tiazídicos, que son muy utilizados, también están asociados con aumentos glucémicos(5), por lo tanto, combinar BB + tiazida en pacientes en “estado prediabético”(1) sería arriesgar mucho a nuestros pacientes.

Bibliografía
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diab Care. Vol 37, Suppl 1. 2014
2. Orellana P, Ramírez M, Barceló A, et al. Organización Panamericana de la Salud Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI): encuesta de diabetes, hipertensión y factores de riesgo de enfermedades crónicas. Villa Nueva, Guatemala 2006. Washington, D.C: OPS, © 2007
3. Guzmán I. Estado Actual de los Factores de Riesgo Cardiovascular en Población General en Guatemala. Rev Guatem Cardiol 2014;24(Sup 1):S1-S2
4. James P, Oparil S, Carter B, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520
5. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.
6. McGill JB. Reexamining Misconceptions About β-Blockers in Patients With Diabetes. Clinical Diabetes 2009; 1: 27
7. Wiysonge C, Bradley H, Mayosi BM, et a. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002003.
8. Fonseca V. Effects of beta-blockers on glucose and lipid metabolism. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):615-29

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Lo basico que un Internista debe saber sobre los trastornos respiratorios del sueño

Dr. Luis Rene Cruz Gordillo.
Miembro Asociación de Medicina Interna de Guatemala
Miembro Honorario Asociación Guatemalteca de Neumología y Cirugía de Tórax
Jefe de servicio de Neumología, Medicina Interna Hospital de Enfermedades IGSS

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) es una enfermedad caracterizada por ciclos de apneas e hipopneas y microdespertares frecuentes durante la noche y así mismo hipersomnolencia diurna. Esta enfermedad conlleva altas incidencias en accidentes de tránsito como en el campo laboral, últimos estudios de esta patología demuestran que se acompaña de complicaciones y desarrollo de diversas enfermedades tanto cardiovasculares como metabólicas.

El síndrome de apnea obstructiva del sueño es causante de varias muertes en el mundo además de ser el origen clínico más frecuente de somnolencias diurnas

El SAOS se caracteriza por somnolencia diurna, RONQUIDO, deterioro del estado de vigilia, rendimiento cognitivo y capacidad disminuida para conducir vehículos, disminución de la libido, astenia matinal, cefaleas matinales e hipertensión. Los síntomas que refiere el paciente durante las noches en sus horas de sueño, normalmente son presenciados por la pareja o compañero de dormitorio como son ronquidos, apneas vistas que inician como cese de la respiración, además el paciente padece de micro despertares y nicturia.

La prevalencia de SAOS es de 2 a 4 % en hombres y 1 a 2 % en mujeres, aumentando su incidencia después de la menopausia, se diagnostica en niños acompañados de hipertrofia amigdalina o adenoidea.

Existen suficientes evidencias para afirmar que el SAOS constituye un factor de riesgo a desarrollo de patologías fatales o muy discapacitantes, como son las enfermedades cardiovasculares o afecciones oculares, deteriorando así mismo la calidad de vida.

Es importante considerar esta enfermedad en pacientes con antecedentes de hipertensión refractaria, o agravamiento de la diabetes, ya que la situación del paciente mejora considerablemente con el adecuado tratamiento del SAOS.

Se debe tomar en cuenta esta enfermedad, también en pacientes con antecedentes de ronquido, somnolencia y pausas respiratorias durante el sueño, los cuales deben ser exhaustivamente analizados en todo paciente como prevención primaria a futuras complicaciones y más aún ante pacientes con riesgo cardiovascular o diabetes. Por lo tanto el médico no se debe limitar a indicar tratamiento durante las horas de vigilia del enfermo, sino también debe tomar en cuenta la calidad y cantidad del sueño para identificar, diagnosticar y tratar adecuadamente

SAOS:
El diagnóstico mejor empleado para esta enfermedad es la Polisomnografía de sueño nocturno. El tratamiento adecuado para el SAOS es el presión positiva continua de aire (CPAP) nasal.

Fuente y mas información:

  1. http://sleepfoundation.org/sleep-disorders-problems/sleep-apnea
  2. http://sleepfoundation.org/
  3. http://www.resmed.com/la/clinicians/tratamiento.html?nc=clinicians
  4. http://www.sleep-apnea-guide.com/cpap-machine.html

imagenes tomadas de: http://www.resmed.com/la/clinicians/tratamiento.html?nc=clinicians y http://www.sleep-apnea-guide.com/cpap-machine.html

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¿Monoterapia o Terapia combinada en Hipertensión Arterial?

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Cardiologo
Editor Asociado Revista de Medicina Interna de Guatemala

Para los más experimentados en el tratamiento de la hipertensión arterial, probablemente suene a una pregunta muy trivial y aburrida, sin embargo, para aquellos quienes empiezan en las lides del tratamiento antihipertensivo, pues no es una pregunta sencilla de responder.

Vamos a iniciar recordando que la base fundamental del tratamiento anti-hipertensivo son las modificaciones de estilo de vida, esta plenamente demostrado que el ejercicio regular, el consumo de frutas y verduras diariamente, incrementar el consumo de alimentos ricos en potasio, la restricción del consumo sal, suspender el consumo de tabaco y alcohol, redundan en conjunto en un descenso de los niveles de presión arterial.

Una vez resuelto el punto de las modificaciones al estilo de vida que son universales, surge la duda, que nos ocupa, con el paciente hipertenso, ¿a quien monoterapia? y ¿a quien terapia combinada? para lo cual debo hacer el recordatorio de algunas definiciones que debemos saber:

  1. Monoterapia: administrar 1 medicamento en una sola pastilla.
  2. Terapia Combinada: administrar 2 o mas medicamentos.
  3. Combinación fija: esto es una Terapia combinada de 2 o más medicamentos en una sola pastilla en dosis fijas de cada uno de ellos.
  4. Combinación libre: Terapia combinada de 2 o mas medicamentos en 2 o mas pastillas diferentes.

Teniendo estos 4 conceptos claros vamos a decir de forma inicial, que la mayoría de los pacientes necesitan en promedio 2 o mas antihipertensivos para el control de la Hipertensión, a pesar que ya tenemos este conocimiento, las tasas de control de Hipertensión (pacientes en “meta del tratamiento” no sobrepasa el 40%, en las diferentes regiones del mundo.

¿A quién inicio entonces con Monoterapia y a quién inicio con Terapia Combinada(no importa si es combinación fija o libre?, la respuesta de las guías es ambigua, nos dice ¡”inicie con la estrategia que usted desee”!.  La respuesta no aclara mayor cosa, sin embargo cuando leemos entre-líneas nos encontramos con las respuestas:

  • Todo paciente que este alejado >20mmHg de la meta de Presión Arterial Sistólica debe iniciar con terapia combinada.
  • Los pacientes de Alto Riesgo Cardiovascular (post infarto, post Evento Vascular Cerebral, Diabéticos, con enfermedad arterial periférica)

De forma que allí tenemos los 2 grupos principales para iniciar con terapia combinada, o sea que el resto de pacientes que no cumplen los criterios anteriores debieran iniciar con Monoterapia, debemos tener en cuenta que la Hipertensión Arterial no es una enfermedad que se trate con la misma dosis a todos los pacientes como sucede cuando prescribimos algunos medicamentos.  Todas las guías coinciden en que, mientras mas pronto alcancemos la meta de control de presión sin efectos secundarios, mejor para el paciente, de forma que recomiendan que cuando se inicie con monoterapia, se debe reevaluar el tratamiento, aglunas semanas después del inicio, existe la opción de cambiar a terapia combinada en esa primera cita, lo que nos agrega un grupo más que es buen candidato para terapia combinada.

  • Todo paciente que no alcanza la meta con monoterapia.

Finalmente:  ¿quienes son los candidatos para Terapia Combinada?

  • Todo paciente que este alejado >20mmHg de la meta de Presión Arterial Sistólica debe iniciar con terapia combinada.
  • Los pacientes de Alto Riesgo Cardiovascular (post infarto, post Evento Vascular Cerebral, Diabéticos, con enfermedad arterial periférica).
  • Todo paciente que no alcance la meta con Monoterapia a dosis máximas o que el médico tratante decida combinar tempranamente

 

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¡Ya disponible! Volumen 18, Revista No. 01 Enero-Abril 2014

Editorial C. Mejia

DIABETES MELLITUS TIPO 2. Correlacion de trastoro depresivo y su influencia  en factores clinicos y metabólicos. C. Caballeros, L. Quiroa, V. Roman, J. Ranero

ÉBOLA, DENGUE Y FIEBRE AMARILLA.  Diferencias y similitudes. Un alerta para los clinicos en Guatemala. E. Tercero, C. Mejía

CARACTERIZACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL ADULTO MAYORA. Peralta, M. Herrera, J. Moreira

PREVALENCIA DE ANEMIA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO II, EN EL HOSPITAL ROOSEVELT DURANTE LOS MESES DE ENERO A OCTUBRE DE 2012A. Sánchez, L. García, A. Chocó

¿Cuàl es su diagnostico? I. Guzmán

Imagen Clínica de Artritis Séptica y Psoriasis N. Sandoval

BIOESTADÍSTICA: CONCEPTOS BÁSICOS PARA MÉDICOS.  J. Ranero

El cine y la Medicina J. Meléndez

Resumenes Congreso Centroamericano y Nacional de Medicina Interna del 2014

Normas de Publicación

17 de Mayo: Día Mundial de la Hipertensión Arterial

Desde hace 9 años (2005) se viene celebrando el día Mundial de la Hipertensión Arterial, por iniciativa de la “Liga Mundial de la Hipertensión” (World Hypertension League). Es ya bien conocido que la Enfermedad Cardiovascular (Infarto del Miocardio, Derrame Cerebral {Evento Vascular Cerebral} y la Insuficiencia Renal Crónica) se hace más frecuente como consecuencia de la Hipertensión Arterial, la cual es un Factor de Riesgo bien conocido para desarrollar Enfermedad Cardiovascular.
La hipertensión Arterial es una enfermedad que afecta principalmente a personas mayores de 40 años, de forma que en Guatemala sabemos que la prevalencia de Hipertensión Arterial en menores de 40 años es de 4.2% y en mayores de 40 años es un alarmante 29.8%, en población mayor de 19 años la prevalencia es de 12.9%(1). Los estimados para 2010 del número de hipertensos en Guatemala fueron: 906,687 y el número de pre hipertensos fue 2,099,696 personas, los cuales sin adecuado consejo médico, desarrollaran hipertensión arterial en los siguientes años(2).
El principal factor de riesgo para Enfermedad Cerebrovascular e Insuficiencia Cardíaca es la Hipertensión Arterial, y es la segunda causa de Insuficiencia Renal Crónica(3). Para el 2009, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, reportó que la mortalidad por las Enfermedades Crónicas No-Comunicables era superior inclusive que las causas traumáticas, y eran responsables de una pérdida estimada de 31 años de vida útil(4). Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte a nivel mundial y los países en vías de desarrollo como el nuestro no son la excepción(5). El Hospital Roosevelt reporta la Enfermedad Cardiovascular como una de las 3 primeras causas de morbilidad en el Departamento de Medicina Interna, el registro ACCESS que evaluó a pacientes con Síndrome Coronario Agudo en Guatemala, encontró que el 52.6% de los pacientes eran Hipertensos(6).
Desde hace algunos años la American Heart Association lanzo la campaña “Conoce tus números” donde se hace énfasis en conocer Peso, Glucosa, Colesterol y Presión Arterial para prevención de enfermedad Cardiovascular(7).
Celebrar el día Mundial de la Hipertensión Arterial tiene el objetivo de concientizar a la población general y a la población médica en la importancia de detectar tempranamente la enfermedad para prevenir los eventos cardiovasculares y disminuir la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular(8).

Referencias:
1.Pan American Health Organization. Central America Diabetes Initiative (CAMDI): survey of diabetes, hypertension, and chronic disease risk factors. Villa Nueva, Guatemala 2006. Washington, D.C: PAHO, © 2007. ISBN 92 75 07399 6.
2.Guzmán I, Et al. Rev. Guatem. Cardiol. 2012;22(2):41-54.
3.Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206–52.
4.Reporte 2009 del MSPAS, 2009.
5.Bonet A, et al.  Rev Esp Cardiol.2010; 10(Supl.B) :3-10.
6.Rodas M, et al. Rev Guatem Cardiol 2014;24(Sup 1):S39-S46
7.http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Diabetes/PreventionTreatmentofDiabetes/Know-Your-Health-Numbers_UCM_313882_Article.jsp
8. http://www.worldhypertensionleague.org/Pages/GlobalHypertensionAwareness.aspx

Suplemento No.1 2013: “Enfermedad Cardiovascular en Guatemala”

CONTENIDO:

Editorial   (Dr. Federico Alfaro)

 Artículos:

Estado actual de los factores de riesgo cardiovascular en población general en Guatemala   (Dr. Ismael Guzmán Melgar)

Tabaquismo en Guatemala (Dr. Jose Carlos Monzón. Dr. Rodrigo Arévalo. Dr. Joaquín Barnoya)

Factores de riesgo en el adulto mayor (Dr. Sergio Castañeda Cerezo)

Factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en el paciente con infección por VIH (Dr. David Bazzinni, Licda. Joan Pennington, Dr. Carlos Mejía Villatoro)

Síndrome metabólico (Dr. Víctor Castañeda)

Diabetes mellitus en Guatemala (Dr. Juan Pablo Moreira)

Síndrome coronario agudo en Guatemala (Dr. Marco Antonio Rodas Estrada, Dr. Marco Antonio Rodas Díaz, Dr. Pablo Montenegro V, Dr. Vinicio Corona, Dr. Carlos Sánchez, Dr. Aníbal Rodas, Dr. Bruno Escaler, Dr. Fernando Wyss, Dr. Ismael Guzmán Melgar)

Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST (Dr. Álvaro Ríos)