RIFARSSE para leer Electrocardiogramas apropiadamente

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Internista – Cardiólogo
Editor Asociado
Revista Medicina Interna de Guatemala

La interpretación del electrocardiograma representa en el momento actual una herramienta indispensable para la apropiada toma de decisiones en el diario actuar del médico internista.

El análisis de las 12 derivaciones es un reto para todos los que día a día realizamos el análisis del mismo.

Podemos como ejercicio para realizar un análisis minucioso y ordenado de un electrocardiograma, propongo la utilización del acrónimo “RIFARSSE”, para lograr la apropiada interpretación del mismo y no olvidar confirmar todos los diagnósticos que podemos obtener del trazo, el cual consiste en 7 puntos;  utilizandolos así: 1.- RI Ritmo, 2.- F frecuencia, 3.- A Actividad Auricular, 4.- R PR, 5.- S QRS, 6.- S Segmento ST y onda T, 7.- E eje Eléctrico, que consisten en la siguiente rutina:

1.- Determinación del RItmo:

  • ¿Que es Normal?
    • Sinusal (P-QRS-T)
  • ¿Que es Anormal?
    • Nodal (QRS-T: sin onda P y QRS angosto)
    • Idioventricular (QRS-T: sin onda P y QRS ancho)
    • Arritmia: (Sin actividad auricular ordenada)

2.- Frecuencia Cardíaca:

  • ¿Que es Normal?
    • > 60 y <100 latidos por minuto (LPM).
  • ¿Que es Anormal
    • >100 LPM
      • Taquicardia Sinusal
      • Taquicardia Supraventricular
      • Taquicardia Ventricular
      • Fibrilación Auricular
      • Flutter Auricular
      • Taquicardia Auricular
    • <60 LPM
      • Bradicardia Sinusal
      • Ritmo nodal
      • Ritmo Idioventricular
      • Trastornos de la Conducción AV que producen bradicardia.

3.- Medición y Morfologia de ondA P:

  • ¿Que es Normal?
    • Duración <0.08″ / Amplitud <2mm
    • Positiva en D1, D2 y aVF
    • Negativa en aVR.
  • ¿Que es anormal?
    • Crecimiento Aurícula Izquierda: duración >0.10″ / Amplitud <2mm
    • Crecimiento de Aurícula Derecha: duración <0.10 / Amplitud >2.5mm
    • Crecimiento Bi-auricular: mezcla de ambos criterios.
    • Ritmo Auricular: morfología de onda P diferente a la normal.

4.-Medición del PR:

  • ¿Que es Normal?
    • Duración >0.12″ y <0.20″
  • ¿Que es Anormal?
    • Preexcitación (PR <0.12″ {con onda Delta = Wolff-Parkinson-White / sin onda Delta = Lown-Ganong-Levine})
    • Bloqueo AV 1er grado (PR>0.20″ constante)
    • Bloqueo AV 2do grado (onda P que no produce QRS de forma fija {con fenómeno de Wenckebach o sin Wenckebach})
    • Bloqueo AV 3er grado (ninguna onda P, persigue ningún complejo QRS)

5.-Medición y Morfología del QRS:

  • ¿Que es Normal?
    • Duración <0.10″
    • Predominantemente negativo en aVR.
    • R pequeña / S profunda en V1 – V2.
    • R = S en V3 – V4.
    • Q pequeña / R alta en V5 – V6.
  • ¿Que es Anormal?
    • Bloqueo de Rama Derecha: duración >0.10″ / R R’ en V1 / S profunda en V6
    • Bloqueo de Rama Izquierda:  duración >0.10″ / QS en V1 -V4 / R R’ en V5 – V6
    • Trastornos de la conducción Intraventricular
    • Necrosis Miocardica (sinónimos: zona inactiva, infarto antiguo): ondas Q [duración: >0.04″ / amplitud: >25% de la R que le sigue en derivaciones contiguas]

6.- Medición y Morfologia del ST – T

  • ¿Que es Normal?
    • Segmento ST debe estar en el nivel de la linea isoeléctrica (el segmento ST debe estar en el mismo nivel del PR).
    • La onda T debe ser negativa en aVR y V1 puede ser negativa en DIII.
  • ¿Que es Anormal?
    • Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST (Segmento ST por arriba del PR)
    • Infarto sin Elevación del Segmento ST (Segmento ST puede ser por debajo del PR, habitualmente intermitente {con dolor=cambios dinámicos}, con o sin inversión de la onda T en derivaciones contiguas)
    • Isquemia Subepicárdica (ondas T invertidas en derivaciones contiguas)
    • Isquemia Subendocárdica (ondas T hiperagudas en derivaciones contiguas)
    • Lesión Subepicardica = elevación del Segmento ST (sinónimo de Infarto con Elevación del segmento ST).
    • Lesión Subendocardica = infradesnivel del Segmento ST
    • Sobrecarga sistólica (infradesnivel del Segmento ST en derivaciones que evalúan el ventrículo correspondiente.

7.- Eje eléctrico del corazón:

  • ¿Que es Normal?
    • Rango normal: 0 a +90
  • ¿Que es Anormal?
    • Desviación a la Izquierda (>0 a -90)
    • Desviación a la Derecha (>+90 a +/- 180)
    • Desviación a la Extrema Derecha (-90 a +/- 180).

Una vez realizado de forma ordenada y acuciosa, el acrónimo antes mencionado “RIFARSSE” se puede realizar un apropiado diagnóstico de prácticamente cualquier trazo electrocardiográfico.

Bibliografia:

  1. Electrocardiografía Clínica: Análisis Deductiv0, Demetrio Sodi Pallares, 1a Edición, Mendéz Editores: 2010.
  2. Electrocardiografía Clínica, Antoni Bayes de Luna, 7a Edición, P.Permanyer editores, Mallorca, 310 – 08037 Barcelona: 2012.

Electrocardiograma Normal:

¿Pero Qué Significa? “Ejercicio De Moderada Intensidad”

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo
Miembro del Comité Editorial de la Revista de Medicina Interna de Guatemala

¿Cuantas veces le hemos recomendado a nuestros pacientes realizar ejercicio de moderada intensidad? Pero, ¿a qué nos referimos con esto? ¿cómo traducirlo a términos mas prácticos y entendibles (para los pacientes y para nosotros)?

En el mundo del ejercicio, moderada intensidad significa aquella actividad que eleve la frecuencia cardíaca en un 50 a 60% por arriba de lo que normalmente se tiene en reposo (1). Cada grupo en particular, desde la Asociación Americana del Corazón (2), hasta los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos (3), hace sus propias recomendaciones, pero en general, estas implican realizar actividad física 150 minutos la semana (30 minutos al dia , de lunes a viernes).

¿Qué actividades podrían cumplir con estos requerimientos? Los siguientes constituyen algunos ejemplos:

Caminar 3.2 kilómetros en 30 minutos.

Conducir bicicleta 16 kilómetros en 30 minutos.

Nadar vueltas en la piscina durante 20 minutos.

Correr 2.4 kilómetros en 15 minutos.

Hacer aeróbicos acuáticos durante 30 minutos.

Jugar voleibol por 45 minutos.

Jugar basquetbol (“estilo veintiuno”) durante 20 minutos.

Saltar la cuerda durante 15 minutos.

Subir y bajar gradas durante 15 minutos.

Pero, ¿será posible que existan otras actividades, no necesariamente deportivas que también cumplan la definición de ejercicio de moderada intensidad? Pues acá van algunos ejemplos:

Lavar el carro de 45 minutos a una hora.

Hacer jardinería de 30 a 45 minutos.

Recoger hojas durante 30 minutos.

Bailar por 30 minutos.

Es importante llamar la atención en el hecho de que se necesitan al menos 10 minutos de actividad física continua para lograr beneficios cardiovasculares. Entonces podemos recomendar empezar con 10 minutos e ir aumentando gradualmente, de acuerdo a la tolerancia y a la condición física de cada paciente. También debemos comentar que estas actividades son cardiovasculares, pero si se requiere ser mas completo, se deben incluir ejercicios de fuerza también.

Una recomendación adicional que le podemos dar a los pacientes sobre el ejercicio de moderada intensidad, es que al realizarlo deberían ser capaces de mantener una conversación sin jadear. Pero para mis colegas que les gustan las fórmulas, les sugiero utilizar la de Karvonen (4), para calcular la frecuencia cardíaca meta que deberían alcanzar los pacientes. Simplificada: restar la edad de 220 (frecuencia cardiaca máxima), luego, restar la frecuencia cardiaca en reposo de la frecuencia cardíaca máxima. Entonces se multiplica por el porcentaje de actividad que se quiere alcanzar (50 a 60%), y el resultado se añade a la frecuencia cardiaca en reposo.

Pero bueno, lo importante con el ejercicio al final de cuentas es hacerlo, y no quedarse hablando del mismo, así que me despido por hoy, y me voy a hacer un poco. Saludos estimados colegas, hasta la próxima.

BIBLIOGRAFÍA:

What Does Moderate Exercise Mean, Anyway?


Circulation. 2013;128:873-934
http://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/physicalactivity/
http://www.portalfitness.com/actividad_fisica/cardiovascular/f_karvonen.htm
imagen tomada de: http://starsport.es/wp-content/uploads/ejercicio2.jpg

Volumen 20, No. 2 Abril – Agosto, 2016

Imagen de Portada cortesía:  Dr Vinicio Penados

Editorial

Tratamiento Quirúrgico Frente a Tratamiento Convencional en pacientes con obesidad Raudales V. Moreira, J.

Déficit de inhibidor de C1q  Peralta A, Rubín D, Cárcamo M, Álvarez E, Herrera M, Mejía C.

Melanoma Pulmonar ¿Tumor primario o Metástasis? Sarceño, M, Contreras, E. 

Bocio multinodular tóxico Ayala I, Moreira J.

Feocromocitoma asociado a Neurofibromatosis tipo 1: Reporte de caso Sánchez M,  Moreira J

¡A MOVERNOS TODOS! García C.

Capsula Cultural  El violinista del Diablo Melendez J.

Imagen Clínica Samayoa J. 

¿Cuál es su diagnóstico? Guzmán I

Normas de Publicación

Estrógenos y Efectos Cardiovasculares “La Hipótesis del Tiempo”

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo
Miembro Comité Editorial Revista Medicina Interna

La historia de los estrógenos y su efecto sobre protección cardiovascular sirve muy bien como ejemplo de los cambios incesantes y de la evolución de los conocimientos en la medicina.  En los años 80 se consideró que podrían proteger de manera definitiva  a las mujeres a los que se les indicaban (1); luego, los estudios aleatorizados diseñados para demostrar dicho efecto protector, no lograron dar sustento a tal asociación.  De hecho, la combinación de estrógenos/progestágenos resultaron en un inesperado aumento del riesgo coronario (2).  El estudio de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI, por sus siglas en inglés), considerado uno de los más importantes en la evaluación de los efectos de la terapia de reemplazo hormonal, demostró en su análisis inicial, que la terapia combinada estrógeno/progestágeno se asoció a un aumento del riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular, y que la terapia estrogénica sola se asoció a un aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular y a ninguna reducción de eventos coronarios. (3,4,5)

Sin embargo, existen análisis posthoc que sugieren que el tiempo de inicio de la terapia de reemplazo hormonal puede ser importante en los efectos protectores o no de la misma.  En este sentido, se ha publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine (6), el estudio ELITE, en el cual se evalúa si el inicio temprano (< 6 años desde la menopausia) comparado contra el tardío ( > 10 años) se asocia o no a un efecto protector cardiovascular.  Se aleatorizaron 643 mujeres postmenopáusicas a recibir reemplazo con 17Bestradiol (mas gel de progesterona micronizada vaginal en mujeres con útero) versus placebo, durante una media de 5 años.  El objetivo primario fue determinar la progresión de la aterosclerosis,  por medio de ultrasonido para evaluar el grosor de la íntima-media de la arteria carótida.  El estudio demostró de manera significativa una reducción en la progresión del grosor del intima-media de la carótida en el grupo de mujeres que recibió estrógenos comparado contra placebo.  Si bien estos datos sugieren que el tiempo en el que se inicia la terapia de reemplazo hormonal puede determinar el efecto de dicho abordaje, los beneficios clínicos aún deberán ser considerados, debido a que el estudio evaluó solamente parámetros de beneficio indirecto.  La ocurrencia de infarto agudo del miocardio y de eventos cerebrovasculares no depende solamente del grosor de la íntima-media de la carótida.  Es decir, le estudio ELITE da soporte a la mencionada “Hipótesis del tiempo”, pero no  a cambiar las recomendaciones de las organizaciones profesionales que no sugieren administrar terapia de reemplazo hormonal en búsqueda de protección cardiovascular.  De momento, es preferible continuar con precaución.  Hasta una próxima oportunidad.

BIBLIOGRAFIA
Prev Med 1991; 20: 47-63
JAMA 1998; 280: 605-13
JAMA 2002; 288: 321-33
N Engl J Med 2003, 349: 523-34
JAMA 2004; 291: 1701-12
N Engl J Med 2016; 374:1221-31
http://www.saludnaturalnoticias.com/images/3-Tipos-de-Estrogenos.jpg

¿29 Septiembre y la Enfermedad Cardiovascular?

Dr. Gustavo Oliva
Jefe del Departamento Medicina Interna, HGE – IGSS
Docente de Postgrado de Medicina Interna, USAC – HGE – IGSS –

La Federación Mundial del Corazón con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la UNESCO, eligió el 29 de septiembre de 2000 como el primer Día Mundial del Corazón. Esto obedeció a una estrategia para poder tener la oportunidad de dar a conocer masivamente las enfermedades cardiovasculares, su prevención control y tratamiento.   A partir de esta fecha en todo el mundo se hacen esfuerzos unificados para exhortar a la población a que se concienticen que el momento es ahora; hacer cambios profundos en el ritmo de vida, alimentación saludable, abandono de prácticas de autodestrucción como el sedentarismo, el tabaquismo, reducir las tasas de obesidad a través  de la asignación de tiempo y recursos a las tareas de prevención del deterioro de la salud y la recuperación o control de aquellos eventos en prevención primaria o secundaria, con el lema “Elección de un corazón saludable, para todos en cualquier parte”.

Hoy participan más de 195 organizaciones que forman parte de la Federación Mundial del corazón, incluyendo a la Organización Panamericana de la Salud/OMS, siendo esta una jornada informativa y educativa para dar a conocer las enfermedades cardiovasculares, promoviendo de manera especial el cuidado del corazón para retardar su envejecimiento y mantenerlo por muchos años joven y fuerte.

Esta iniciativa calza dentro de las actividades de las Naciones Unidas y otras organizaciones como el Colegio Americano del Corazón y la Organización Mundial de la Salud y el capítulo para la reducción del tabaquismo, dentro de la estrategia global para la reducción de la pobreza en la agenda del desarrollo sostenido para el 2030, que contempla la reducción de un tercio de la mortalidad prematura debida a las enfermedades no contagiosas, incluyendo a las enfermedades cardiovasculares.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) como el infarto del miocardio y el accidente cerebrovascular, han cobrado la vida de 17,3 millones de personas al año en el mundo. Muchas de estas muertes son prematuras ocurriendo antes de los 70 años de edad, lo cual termina con la vida laboral de muchas personas y también con su vida afectiva y/o familiar. Esto afecta a las personas en edad productiva generalmente, cuyo denominador común son las epidemias que se arrastran desde el siglo pasado, a decir, obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias, tabaquismo y mal manejo del estrés, entre otras, que derivan en consecuencias como la muerte súbita y las arritmias, está última como epidemia recientemente identificada.

Estos esfuerzos convergen para dictar las directrices para impactar positivamente en la reducción de la mortalidad temprana ocasionada por las ECV y sus secuelas, estimulando la rehabilitación oportuna para reducir los daños residuales, como la incapacidad laboral y la reducción de la época productiva de las personas, a través de actividades sencillas con un profundo impacto en la reducción del riesgo, a decir:

  • “Comer sano”: más frutas, verduras, cereales, legumbres y pescado, menos grasas animales y sal.
  • “Hacer ejercicio”: caminar media hora diaria o subir escaleras durante 7 minutos puede ser suficiente.
  • “No fumar”: da un respiro a su salud.
  • “Vigilar la salud”: control de la presión arterial, el colesterol y la glucosa sérica.
  • “Tomarse su tiempo”: no olvidar el cuidado personal y la relajación.

Se intenta que el grueso de la población conozca los métodos para reducir al mínimo los factores de riesgo, con estrategias simples como mantener el peso corporal controlado y hacer ejercicio regularmente.

Por su parte la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) indica que en el “World Health Report 2002”, se identifican 6 factores de riesgo relevantes para los países en vías de desarrollo:  Hipertensión arterial, colesterol sanguíneo elevado, tabaquismo, alcoholismo, deficiente ingesta de frutas y vegetales y la obesidad.  La magnitud de los beneficios derivados de reducir estos riesgos, hace la intervención costo-efectiva.

A pesar de la evidencia presentada las enfermedades cardiovasculares no son caracterizadas en la agenda de salud de los países en vías de desarrollo, como es el caso de Guatemala asociado a que las organizaciones internacionales continúan focalizándose en las enfermedades de tipo contagioso.  Este hecho pone de relieve la necesidad de ampliar el enfoque de salud en nuestros a través de la incorporación de las medidas de prevención y control de enfermedades no transmisibles, con énfasis en las enfermedades del corazón priorizando las enfermedades cerebrovasculares, entre otras.

En este contexto, el Día Mundial del Corazón debe ser visto como una oportunidad ideal para aumentar los esfuerzos a nivel del país, dentro de una iniciativa dirigida a nivel mundial, involucrando de una forma efectiva a los medios de comunicación, al público, a los políticos y a los profesionales de la salud en la difusión de información y su sensibilización.

En Guatemala se tiene conocimiento de iniciativas aisladas de organizaciones gubernamentales y privadas que se orientarán a la promoción de la salud cardiovascular; si bien estas iniciativas son importantes, el problema es de tal magnitud que demanda la intervención al más alto de las autoridades de salud para que se agende este tipo de iniciativas con visión de nación para que en el futuro las enfermedades cardiovasculares tengan prioridad en la agenda de salud, y evitar, en la medida de lo posible los gastos que se generan en prevención secundaria en diagnóstico y tratamiento.

En la contraparte está el paciente, quien debería dar seguimiento a las indicaciones que dicta su médico evitando complicaciones y mayoritariamente el impacto negativo sobre la economía individual y colectiva.

Es opinión personal considerar que los médicos debemos emprender iniciativas de prevención cardiovascular claras y contundentes a la población general y desde los consultorios o la cama de los pacientes, a efecto de evitar daños colaterales mayores, sacando de la ecuación la participación médica al final en el proceso de prevención secundaria y terciaria, prescribiendo a diestra y siniestra, “las ansiadas las pastillas” que tanto atesora el paciente.

Bibliografía

ACC News Story. (28 de Septiembre de 2015). American College of Cadiology. Obtenido de American College of Cadiology: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/08/06/12/40/un-2030-agenda-for-sustainable-development-targets-ncds?wt.mc_id=blog&_ga=1.1400625.1816612365.1474343374

Antoni Bayés de Luna. (2 de September de 2003). http://circ.ahajournals.org/. Obtenido de: http://circ.ahajournals.org/content/108/9/1038

Cardiología, S. I. (6 de Junio de 2014). SIAC. Obtenido de http://www.siacardio.com/editoriales/29-de-septiembre-dia-mundial-del-corazon/

OPS – OMS. (29 de Septiembre de 2014). OPS – OMS. Obtenido de http://www.paho.org/gut/index.php?option=com_content&view=article&id=724&Itemid=221

Acróstico Al Corazón Infartado

Dr. Omar Sandoval
San Lucas Sacatepéquez

guias y troponinas roche 2016 copia

Inminente sensación de muerte
A veces, sin embargo, con muy poco dolor
Mortal si la extensión de la lesión es evidente
Coronaria tapada en todo su grosor
Enzimas musculares y troponinas vierte
Signo ominoso y grave si alto es su valor
Siempre que se pueda, cateterismo urgente
Tardarse en este caso es, de lo mal, lo peor!

Incisivo dolor que confunde a la mente
A veces se atribuye a otras causas dolor
Menor es la oclusión del vaso e inútilmente
Se aplica trombolisis, y si se aplica es peor!
En casos muy severos cateterismo urgente
Si no es urgente, espera, antiagrega por favor
Sin embargo el proceso de angiografía es procedente
Tomar la decisión correcta será siempre mejor.

marzo de 2016

¿Porqué no existe un medicamento para la “presión baja”?

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Medico Internista – Cardiologo
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala
Secretario Asociación de Medicina Interna de Guatemala

Seguramente esa pregunta ronda la mente de muchos médicos y de también multiples personas que dan como antecedente cuando preguntamos acerca de enfermedades previas: “presión baja”.

Lo primero que conviene aclarar es que los niveles de presión por debajo del rango normal (valor normal: Presión Arterial Sistólica (PAS) >90 mmHg, Presión Arterial Diastólica (PAD) >60mmHg) son secundarios a alguna otra enfermedad en la TOTALIDAD de los pacientes, o dicho de otro modo, deben recibir tratamiento para la enfermedad que esta causando al hipotensión y no un tratamiento específico para la “presión baja”

La confusión de muchos pienso radica en que lo que conocemos como Hipertensión Arterial (Valor normal: PAS<120mmHg, PAD <80 mmHg) en el adulto, es ocasionada en la gran mayoría de personas por el descontrol simultáneo de diversos mecanismos de autorregulación que en condiciones normales sirven para salvarnos la vida y/o compensar perdidas o insuficientes aportes (Sistema Simpatico, Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, Oxido Nitrico, endotelinas, etc.), que habitualmente, en la gran mayoría de situaciones, es una entidad irreversible, por lo anterior tenemos abundantes opciones para el tratamiento orientado a alcanzar una meta de presión arterial definida ya por las diferentes guías de tratamiento de Hipertensión Arterial.

Por lo anterior, debo recalcar que encontrar un paciente con “presión baja” (definida como valores de PAS <90 mmHg y/o PAD <60mmHg) representa uno de los grandes retos que debemos enfrentar como clínicos, debido a que las multiples opciones etiológicas, nos obligan a hacer un ejercicio clínico en busca de la opción que requiere tratamiento farmacológico.  El orden del abordaje del paciente con “presión baja” será dictado por la  gravedad del cuadro clínico del mismo.  De forma tal que si el paciente tiene historia de perdidas sanguíneas, deshidratación o alguna enfermedad que provoque una importante alteración del volumen sanguíneo circulante; el tratamiento debe estar orientado a restablecer el volumen, este cuadro requiere una intervención rápida y acertada para salvar la vida del paciente.  Por otro lado el reto mas grande lo representa el paciente que llega con valores ya descritos de presión con síntomas inespecíficos (como vértigo, cefalea, malestar general, somnolencia, etc) sin una historia de perdidas agudas de volumen; el reto antes descrito radica en que la etiología de los valores de presión pueden ser una entidad sencilla que no compromete la vida del paciente y relativamente fácil de diagnosticar como el Sincope Neurocardiogénico (que puede encontrarse en un punto del espectro que puede ir desde los vértigos hasta un florido cuadro de sincope), u otra patología en que se encuentra gravemente comprometida la vida del paciente como la Taquicardia Ventricular sostenida, que dicho sea de paso puede tener multiples etiologías.  Basado en lo anterior, cuando el paciente en la realidad tiene la “presión baja” no debe recibir tratamiento a ciegas sin realizar una apropiada exploración física y una apropiada selección de ayudas diagnosticas de laboratorio y gabinete, y ninguno de los casos la utilización de medicamentos como etilefrina, cafedrina, etc. tienen una recomendación basada en evidencia para el grupo de trastornos neuralmente mediados (disfunciones vagales) y mucho menos para las entidades de mayor gravedad como las que causan taquicardia ventricular.

Los errores mas frecuentes en los que podemos caer son: 1.- la utilización de un esfigmomanómetro descalibrado, y 2.- técnica errónea en la toma de presión arterial (por inexperiencia o por dificultad en la auscultación de los ruidos de Korotkoff.

Ahora bien ¿y los valores de PAS >90 mmHg y <120mmHg y/o PAD>60 mmHg y <80 mmHg no son “presión baja”?  DEFINITIVAMENTE NO , este respecto, se ha estudiado profundamente los valores de presión en los individuos sanos y la incidencia de eventos cardiovasculares a futuro, como sucedió en el estudio de 2001 de Ramachandran y cols. publicado en The New England Journal of Medicine donde nos demostró que las personas con estos valores de presión tenían la tasa mas baja de eventos cardiovasculares en 14 años de seguimiento, comparados con valores por debajo de 140mmHg (1) 

Figura 1:

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Tomado de: N Engl J Med 2001; 345:1291-1297

Posteriormente las Dras. Franco, Oparil y cols. en un artículo de revisión, de 2004 nos muestran de manera gráfica la relación existente entre los valores de PAS, PAD y la edad en la incidencia de Enfermedad Arterial Coronaria y Enfermedad Cerebrovascular, relación que es independiente del sexo del paciente, basado en los datos del metanálisis de Lexington publicando en The Lancet en 2002; el artículo de Revisión de Franco y Oparil, dicho sea de paso resulta imperdonable que las personas que tratamos adultos no hayamos leído(2,3).

Figura 2.

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Tomado de: Circulation 2004;109:2953-2958

Basado en lo anteriormente discutido en los párrafos previos, sabemos en el momento actual que la “presión baja” requiere que el médico que la encuentra en rangos de PAS <90 mmHg y/o <60mmHg, ponga en practica todas sus habilidades clínicas y de resolución de problemas clínicos para llegar al diagnostico apropiado y por otro lado, encontrar niveles de PAS >90mmHg y <140mmHg en un paciente sintomático buscar una causa alternativa de los síntomas ya que esos niveles de presión arterial NO explican ningún tipo de sintomatología.

No podemos olvidar el 13% de la totalidad de la población Guatemalteca que tienen Hipertensión Arterial y al 30% de la población Guatemalteca con per-hipertensión arterial que inevitablemente se convertirán en hipertensos en los próximos años, a propósito del Día Mundial de la Hipertensión Arterial este 17 de Mayo.

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Bibliografia:

  1. N Engl J Med 2001; 345:1291-1297
  2. Circulation 2004;109:2953-2958
  3. Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903–13

Utilidad de las ASO, FR y PCR en el diagnóstico de las Cardiopatías

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Cardiologo
Coordinador Posgrado Cardiología

No resulta infrecuente que consulten pacientes evaluados previamente por otros médicos a quienes se les sospecha alguna cardiopatía y como parte de la evaluación realizada previamente invariablemente llevan resultados de Factor Reumatoideo (FR), Antiestreptolisinas (ASO) y proteína C Reactiva (PCR), los 3 resultados completamente faltos de utilidad para el diagnóstico de cardiopatía, ninguno de ellos de forma aislada, ni en conjunto realizan, ni apoyan el diagnóstico de ninguna patología cardiaca.  He realizado el ejercicio mental de analizar la  utilidad de los mismos y definitivamente no la encuentro.

¿cuál sería la razón para que alguien desee realizar algún diagnóstico con dichas pruebas? Asumo que en algún momento histórico de la práctica médica, la realización de estas pruebas resultó de utilidad para aclarar el diagnóstico diferencial entre Fiebre Reumática y Artritis Reumatoide, sin embargo para los clínicos este diagnóstico diferencial resultaría un tanto fácil de dilucidar, ya que estas son enfermedades, que tienen una presentación clínica diferente (no afectan a las mismas extremidades, así cómo tampoco en la misma forma, los signos y  síntomas acompañantes son del todo diferentes) además que los grupos etarios son completamente diferentes; de forma que con un apropiado interrogatorio y exploración física (historia clínica apropiada) el diagnóstico diferencial quedaría bastante claro.

Fiebre Reumática es un diagnóstico históricamente temido, el cuál se puede realizar de la misma forma elaborando una escrupulosa historia clínica; la elevación de las ASO, de forma aislada, no tiene absolutamente ninguna utilidad para las decisiones diagnósticas o terapéuticas en ningún caso, la elevación aislada de ASO, sin el complemento de los hallazgos clínicos y/o confirmación de carditis; resulta ser un hallazgo extremadamente inútil para el futuro del paciente.

La medición de FR en el contexto de las cardiopatías, que es como inicie este aporte,  no representa ninguna utilidad para apoyar ningún diagnóstico diferencial; por lo que me limitaré a dedicar estos dos renglones a la descripción del mismo.

La historia de la medición de PCR tiene “un antes y un después”, donde el “después” es relativamente reciente; voy a empezar diciendo que su medición aislada en forma de “tamizaje” no es recomendable, es un marcador demasiado  inespecífico, ya que es bien conocido qué múltiples situaciones (como gripe común, Artritis Reumatoide, Lupus, Infecciones profundas, Fiebre, etc. pueden elevar sus títulos).  El “antes” es la medición de valores >5mg/dL el cual fue el valor mínimo que podía medir la prueba, esta prueba en la actualidad es realizada por los laboratorios cuando solicitamos simplemente medición de PCR, cuando deseamos que nos reporten medición de PCR ultrasensible debemos solicitarlo de esa forma; lo que nos lleva al “después” de la PCR, ya es bien sabido en estos días que la medición de PCR ultrasensible puede ser de utilidad para estratificar de riesgo a un grupo selecto de pacientes con enfermedad cardiovascular, mas NO es de utilidad para el diagnóstico de la patología cardiovascular.

En resumen, la mejor forma de determinar la presencia de Cardiopatía en un enfermo es una apropiada historia clínica, un acucioso examen físico y el apoyo de los exámenes de gabinete orientados por lo anterior.  No existe una prueba de laboratorio y/o gabinete que de forma aislada realice el diagnóstico de una Cardiopatia.

Imagen tomada de:
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Un Antidiabético Cardioprotector, ¡¿Al Fin?!

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo – Hospital Roosevelt
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala

Desde los tiempos del importante estudio UKPDS (1), pasando por otros como DCCT (2), EDIC (3), ADVANCE (4), ACCORD (5), etc., se ha reconocido y también se tiene claro que el tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2, con el objetivo de llevarlos al mejor control metabólico posible tiene como resultado un impacto significativo y positivo sobre el riesgo de que esos mismos pacientes tengan complicaciones microvasculares, es decir, retinopatía, nefropatía, neuropatía.  Es más, también es claro que para lograr mejorar las manifestaciones de dichas complicaciones microvasculares y cambiar su historia natural de deterioro progresivo por una de relativa estabilidad e incluso, de algún grado de mejoría, dicho control es indispensable.  Lo que no se ha logrado comprobar, al menos no de manera significativa, es que el control estricto de la glucemia de los pacientes con Diabetes Mellitus logre mejorar el riesgo de complicaciones macrovasculares, específicamente cardiovasculares, e incluso en algunos casos, se ha demostrado algún efecto deletéreo en la persecución de dicho control estricto, como sucedió con el estudio ACCORD (5).

Por otro lado, luego de los datos de Nissen (6), en los cuales se demostró una asociación significativa del uso de algunos medicamentos, específicamente las glitazonas, con el posible incremento de problemas cardiovasculares, se ha implementado el requerimiento de suficientes datos de seguridad cardiovascular de las diferentes moléculas, antes de ser aprobadas para su comercialización por entidades como FDA para su uso en pacientes diabéticos.

Sin embargo, todas las farmacéuticas lo que han elaborado son estudios donde se demuestra que este o aquel medicamento son “seguros” desde el punto de vista cardiovascular, demostrando no inferioridad, más que superioridad en este aspecto.

Claro que la Diabetes Mellitus es una enfermedad compleja y multifactorial que requiere también un abordaje múltiple, y la colaboración y coordinación de un número importante de profesionales. Pero, ¿no deberíamos realmente enfocar nuestra energía en la búsqueda de disminuir el riesgo de los pacientes diabéticos de padecer problemas cardiovasculares, tomando en cuenta que es la principal causa de muerte en este grupo? ¿no sería ideal tener la oportunidad de tratar a nuestros pacientes con un medicamento que además de mejorar su glucemia, también reduzca ese riesgo? Pues al parecer, ya existe ese tipo de intervención.  Se trata de la empaglifozina, un inhibidor del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i), del cual se ha publica recientemente un estudio que probablemente cambie la manera en la que decidimos investigar y desarrollar medicamentos antidiabéticos.

El estudio en mención se publicó en la revista The New England Journal of Medicine (7), y demostró en un grupo de más de siete mil pacientes, con un seguimiento de más de tres años, una reducción de 38% en el riesgo relativo de morir por causas cardiovasculares, 35% de reducción del riesgo de tener hospitalizaciones por falla cardíaca, y 32% de reducción del riesgo de morir por cualquier causa, sea o no de origen cardiovascular.  Todo esto con un perfil de seguridad bastante aceptable (un aumento leve del riesgo de infecciones genitales en los pacientes tratados con el medicamento).  Todo esto además de mejorar obviamente el control glucémico.

Ahora bien, ¿en realidad este estudio será tan trascendental como para cambiar la manera en la que seleccionamos qué medicamento escoger para tratar a nuestros pacientes? La realidad es que solo el tiempo lo dirá, ya que primero habrá que confirmar que los resultados del estudio sea reproducibles en la práctica cotidiana, lo cual no siempre pasa.  Sin embargo, lo que llama la atención con los pacientes que participaron en este estudio es que eran pacientes que por definición ya eran de alto riesgo cardiovascular desde un principio.  Más del 99% de los pacientes tenían ya enfermedad cardiovascular establecida, y se encontraban en tratamiento con estatinas y antihipertensivos.

¿Se debió la reducción en la mortalidad al medicamento mismo? ¿Fue acaso el efecto de los otros medicamentos? ¿O una combinación de todo? ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos detrás de este efecto benéfico? ¿Realmente deberíamos cambiar nuestra manera de tratar a nuestros pacientes?  Todas son preguntas válidas y que habrá que responder en base a nuevos estudios que se están desarrollando y diseñando en la actualidad, y que arrojarán más luz sobre estos delicados asuntos.

Saludos a todos.

Imagen tomada de:  http://previews.123rf.com/images/ksena32/ksena321002/ksena32100200071/6499298-Tabletas-multicolores-jeringas-y-ampollas-sobre-un-fondo-rojo–Foto-de-archivo.jpg

BIBLIOGRAFIA

  1. Lancet 352 : 837–853, 199
  2. N Engl J Med, 1993; 329 (14)
  3. N Engl J Med, 2005; 353 (25)
  4. N Engl J Med, 2008; 358: 2545-59
  5. N Engl J Med, 2008; 358: 2560-72
  6. N Engl J Med, 2007; 356: 2457-71
  7. Disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720?query=OF
  8. http://previews.123rf.com/images/ksena32/ksena321002/ksena32100200071/6499298-Tabletas-multicolores-jeringas-y-ampollas-sobre-un-fondo-rojo–Foto-de-archivo.jpg

Doctor, ¿todavía voy a vivir mucho tiempo? o ¿cuando me voy a morir?

No es raro que al terminar la consulta con alguno de mis pacientes, me realicen las preguntas que titulan este blog.

La repuesta que invariablemente doy es: “esa es una de las cosas que NO conozco”, sin embargo debido al área de la medicina en la que me desenvuelvo a diario, podría completar sin temor a equivocarme “pero si conozco de que va a morir”, debido a que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo y casi seguro la causa de muerte entre mis pacientes.  Ademas, si revisamos algunos números de Guatemala, concluimos que tenemos un país con un gran contraste, por un lado tenemos personas muriendo de desnutrición y por otro lado personas muriendo de malos hábitos alimenticios.

En Guatemala, sabemos que los factores de riesgo Cardiovascular en mayores de 19 años, se presentan en aproximadamente los siguientes números:

Factor Número de personas %
Sobrepeso/Obesidad 31656,769 53.75
Obesidad Abdominal 31635,402 53.44
Trigliceridos >150mg% 21659,243 39.09
Tabaquismo 11800,127 26.46
Colesterol >200mg% 11444,946 21.24
Hipertensión Arterial 906,687 13.30

Hemos caminado como país, con la legislación para restringir el tabaquismo en lugares públicos, sin embargo los esfuerzos hasta ahora, no son suficientes, necesitamos que se cumplan las legislaciones para limitar nuestra exposición al humo de tabaco de segunda mano para los que no fumamos y evitar que el número de fumadores crezca. Sin embargo estamos en pañales en la legislación para regular el uso de sodio en las comidas y no digamos la educación en alimentación saludable que debe implementarse en los niños pequeños porque la modificación de los hábitos en los adultos es sumamente difícil.
Tomemos en cuenta que la tasa de Sobrepeso/Obesidad es de aproximadamente 50% entre los adultos, lo que incrementa de forma desproporcionada el riesgo cardiovascular por el incremento de la prevalencia de Hipertensión, Diabetes y Dislipidemias; lo anterior hace que la Enfermedad Cardiovascular sea una entidad frecuente en Guatemala, debemos recordar que es la principal causa de ingreso entre los adultos a nuestros hospitales nacionales; el 30% de los adultos mayores de 40 años padece de Hipertensión Arterial, la prevalencia de diabetes se encuentra arriba del 30% también, en este mismo grupo de personas.
Cuidar nuestro Corazón es trabajo individual, reflexionemos en ¿como podemos darle a nuestro Corazón un ambiente saludable? y la respuesta a esto viene de las campañas de prevención de enfermedaes cardiovasculares, que recomiendan:

    • Hacer un mínimo de 150 minutos semanales de ejercicio (ideal 25 minutos de lunes a domingo)

    • Comer una porción de fruta y verdura crudas diariamente.

    • No Fumar.

    • Mantener sus números controlados:

      1. peso ideal

      2. Presión en rango normal (o controlada si ya es hipertenso)

      3. Colesterol <200mg/dL

      4. Glucosa en rango normal (o controlada si ya es diabético)

    • No consumir Alcohol.

    • Restringir el consumo de Sal (idealmente NO usar salero).

La Federación Mundial del Corazón tiene la Calculadora de edad de su corazón (la que puede consultar acá), que ayuda a conocer como estamos tratando a nuestro corazón.

En este 29 de Septiembre se celebra el Día Mundial del Corazón, como se ha venido celebrando desde hace 15 años. En el año 2,000 por iniciativa de la Federación Mundial del Corazón (WHF) y con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se celebró por primera vez el día mundial del Corazón, para concientizar a la población mundial acerca de la importancia de las enfermedades cardiovasculares; no debemos olvidar que al año mueren 17.1 millones de personas en el mundo a causa de Infarto Agudo del Miocardio y Accidente Cerebrovascular.  La Enfermedad Cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo, al punto que no dudaría en nombrarla como “La Epidemia del siglo XXI”. Las razones para esto son muchas, es bien conocido que la vida moderna, nos ha inclinado a una carencia de espacios verdes, al consumo de alimentación poco saludable para nuestros hijos en las escuelas, así como para nosotros mismos en los lugares de trabajo, las campañas publicitarias que favorecen el consumo de tabaco, alcohol y comida rápida, los que contribuyen en el deterioro de nuestra salud cardiovascular, y nos exponen a la inhalación de humo de tabaco de segunda mano en parques, transporte público y lugares de trabajo.

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Ex – Presidente Asociación Guatemalteca de Cardiología
Editor en Jefe Revista Guatemalteca de Cardiología
Editor Asociado Revista de Medicina Interna de Guatemala