Volumen 20 No.3, agosto – diciembre 2016

Portada  Guzman I.

Editorial
Evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Alvarez S, Moreira J.
Caracterización clínica y epidemiológica de pacientes en ventilación manual asistida. Laynez J, Ralda H, Alvarado E, De León D.
Neurocirugía Endovascular en el abordaje de pacientes con evento Cerebrovascular Isquémico. Salgado C.
Asistolia momentánea por degeneración del sistema de conducción cardiaca De León J, Agvik L, López C.
Absceso cerebral por nocardia SPP.,en paciente con anemia hemolítica reporte de un caso. Castellanos J, Samayoa J. Gordillo R.
Caso Clínico Tumor fibroso solitario meníngeo Luis Sandoval
La tesis y la investigación científica. Choco A.
Tomar leche no siempre es bueno…. un accidente que a todos nos puede suceder. Reporte de caso. Zuchini R.
¿Cuál es su diagnóstico? Guzman I.
Cápsula cultural Melendez J.
Normas de publicación
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¿PUEDO USAR METFORMINA EN EL EMBARAZO? ¿ES SEGURO?

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Endocrinólogo
Hospital Roosevelt

20130722-Un-nuevo-marco-legal-para-la-farmacovigilancia

Desde estudiante de medicina aprendí de los maestros que cuando se requiere indicar un medicamento, por inocuo que parezca, se deben sospesar muy bien los posibles riesgos y beneficios del mismo, y solamente si estos últimos lo justifican, se debe proceder a recetarlo, procurando ser lo mas explícito posible con el paciente y sus acompañantes, con el objetivo de lograr su adecuada utilización.  Esto aplica para todos los pacientes y todos los medicamentos, y se vuelve particularmente relevante en el contexto del embarazo, periodo durante el cual no es una, sino dos, las personas sobre las que deben tenerse presentes estas consideraciones.  Ahora bien, ¿Que pasa cuando es necesario utilizar metformina durante el embarazo? ¿Está contraindicada o es posible indicarla con el suficiente nivel de seguridad para la paciente y su hijo? ¿Que pasa si mi intención es utilizarla en una paciente obesa y embarazada, pero sin diabetes mellitus?  Pues para responder a esa interrogante se ha realizado un estudio en el Reino Unido, publicado en la Revista New England Journal of Medicine (1).  En el mismo se plantea la necesidad de buscar nuevos métodos de reducir los resultados adversos de la obesidad en el embarazo, ante la falta de evidencia suficiente de que la sola modificación del estilo de vida y la dieta logren beneficios definitivos.  La metformina se ha utilizado de manera amplia en el contexto de diabetes mellitus gestacional (2) y no se ha demostrado que aumente de manera significativa la incidencia de defectos del nacimiento (3).  En el estudio que nos atañe, se utilizó metformina (3 gramos/dia) contra placebo para pacientes sin diabetes y con un índice de masa corporal de mas de 35 m2/kg, asignando al azar a cada grupo (225 pacientes en cada uno).  A pesar de que no se encontró diferencia en el objetivo principal, que era lograr una reducción en la mediana del peso corporal al nacer de los niños, sí se demostró una reducción en el riesgo de preeclampsia (3% contra 11% en cada grupo), así como una menor ganancia de peso de la madre (4.6 kg contra 6.3 kg).  Tampoco se demostraron diferencias en las incidencias de diabetes gestacional, niños grandes para edad gestacional ni de eventos adversos neonatales, a pesar de que, como era de esperarse, la incidencia de efectos secundarios gastrointestinales fue mayor en el grupo de metformina.  ¿Qué información podemos rescatar de estos resultados? Lo primero es que SÍ SE PUEDE utilizar metformina durante el embarazo, con la suficiente seguridad y confianza de no ejercer un efecto negativo sobre el desarrollo del niño.   Lo segundo, que aunque no se haya logrado el objetivo principal de reducción del peso al nacer, podemos esperar beneficios en reducción de otros riesgos, como el de preeclampsia.  Y por último, pero no menos importante, que la metformina ha sido, es y seguirá siendo un pilar fundamental del tratamiento de trastornos que tienen como denominador común la resistencia a la insulina.  Como dijo alguien alguna vez, “En el saturado cielo de los medicamentos para la diabetes, la metformina es la estrella mas brillante”.  Saludos estimados colegas.  Hasta pronto.

BIBLIOGRAFÍA

  1. N Eng J Med 2016; 374;5: 434-33.
  2. Int J Obes (Lond) 2010; 34:420-8.
  3. Obstet Gynecol 2013; 121:213-7.

Cambiar la Soda Regular por la Dietetica ¿Recomendable o No?

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
médico internista y endocrinólogo, miembro comité editorial de la Revista de Medicina Interna de Guatemala

bebidas-light

¿Cuántas veces nos han preguntado si es mejor tomar bebidas dietéticas que las regulares?  Podría resultar tentador cambiar una opción por otra, particularmente cuando es necesario reducir la ingesta calórica en un paciente diabético por ejemplo. Sin embargo esta idea no es del todo correcta.  Pero… ¿Por qué?  Resulta que, en primer lugar, la mayor parte de la evidencia disponible ha demostrado una asociación positiva entre la ingesta de bebidas de dieta y y ganancia de peso en los que las consumen.  Parece ser que el cerebro reacciona igual a los edulcorantes artificiales que al azúcar regular.  La ingesta consuetudinaria de los mismos puede resultar en un deseo incrementado de consumir alimentos con alto contenido calórico, como las famosas “chucherías”, colocando al individuo en un riesgo mayor tanto de ganancia de peso como de consumir alimentos bajos en nutrientes.

Se ha determinado que es mas probable que las personas con sobrepeso que se cambian a sodas de dieta consuman mas calorías que las que siguen tomando soda regular. Es mas, aquellos que ingieren soda de dieta suelen presentar un indice de masa corporal mas alto que sus contrapartes que toman bebidas azucaradas.  Incluso, hay datos que sugieren que en la medida que se eleva el consumo de bebidas de dieta, aumenta el peso promedio de todo un país.

Por otra parte, las bebidas dietéticas podrían causar una especie de “confusión de la insulina”, debido a que el cerebro asocia lo “dulce” con calorías.  De hecho, fisiológicamente este tipo de reacción es algo bueno, ya que conlleva a la liberación de insulina a medida que la glucosa llega a las células, donde es utilizada como fuente de energía.  En el pasado se asumía que este proceso no podría ocurrir al consumir edulcorantes artificiales debido a la ausencia de calorías.  Sin embargo, se ha demostrado que la ingesta de sustancias como la sucralosa incrementa tanto la insulina como la glucosa.  Claro que se necesitan mas datos de investigación, pero la significancia de estos hallazgos podría estar relacionada con el hecho de que las alzas en la insulina sérica se asocian a desarrollo de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2.

Por último, la soda de dieta cambia la reacción del cerebro a la “dulzura”.  En un estudio que comparó la reacción de estudiantes que tomaban bebidas azucaradas contra los que ingerían bebidas de dieta, se demostró que ambos grupos activaban áreas de recompensa similares en los estudios de Resonancia Magnética.  Pero no termina allí, también se encontró que los que tomaban mayor cantidad de sodas de dieta también reaccionaron de manera distinta en áreas de recompensa “dulce-sensibles” del cerebro.  Es decir, se indujeron cambios estructurales en estas personas.

Romper un hábito no es nunca fácil, pero lo recomendable debe ser NO CONSUMIR ninguno de estos tipos de bebidas, de una buena vez y para siempre. Lograrlo puede tener profundos efectos tanto en el  peso como en la salud. Como médicos debemos SIEMPRE recordar que la educación es la base del cambio, pero también es necesario que estemos convencidos de ello.  Saludos colegas.

Basado en un comentario de Kristine Kirkpatrick, de Cleveland Clinic, disponible en https://health.clevelandclinic.org/2014/10/3-reasons-you-should-kick-your-diet-soda-habit/?utm_campaign=cc+tweets&utm_medium=social&utm_source=twitter&utm_content=041216+diet+soda+kick+habit&dynid=twitter-_-cc+tweets-_-social-_-social-_-041216+diet+soda+kick+habit

imagen tomada de: http://www.guioteca.com/vida-sana/estudio-derriba-el-mito-bebidas-light-contribuyen-al-incremento-de-grasa-abdominal/

¿Es importante la elección de antihipertensivo en Síndrome Metabólico y Diabetes?

Dr. Víctor Castañeda, MA.
Medicina Interna – Diabetes

DATOS GENERALES:
Masculino de 58 años, economista, O/El Salvador, R/Antigua Guatemala

MOTIVO DE CONSULTA:
Adinamia e hiperglucemia de 1 mes de evolución

HISTORIA
Ese aproximadamente 1 mes inicio con falta de energía, asociado a leve aumento de la sed y consecuentemente mayor micción, sospechando que fuera la glucosa, se hizo un examen en ayunas que recuerda que salió aproximadamente en 200 mg/dl, luego aproximadamente como 10 días antes de consultar lo repitió y salió en 166 mg/dl en ayunas, por lo que consulta

REVISIÓN POR SISTEMAS
No refiere

ANTECEDENTES MÉDICOS
Familiares:
* Madre con DM2

Personales:
* Peso al nacer aprox 8 lbs
* Disglucemia de 3 años
* Hipertensión Arterial de 3 años con atenolol 50mg qd + Hidroclorotiazida 25mg qd

Quirúrgicos
* Apendectomía

Traumáticos
* No refiere

Alérgicos
* No refiere

Consumo de Alcohol:
* Toma 1 botella de whisky cada fin de semana

EXAMEN FÍSICO
Talla: 1.74 mts, peso: 212 lbs (96.3 Kg), IMC: 31.88 Kg/m2, P/A 144/88mmHg, FC: 88LPM
* Corazón sin soplos
* Pulmones con buena ventilación
* Abdomen benigno
* Extremidades: Apariencia normal, Buenos pulsos pedios, Vibración + bilateral, Monofilamento negativo, Reflejo aquilino normal

ESTUDIOS DE LABORATORIO
* Hb 14.5 g/L, WBC 8,000xmm3, ppt 268,000xmm3
* Orina en límites normales
* Microalbuminuria al azar 34 mg/dl
* Cr 1.0
* Glucosa pre 178 mg/dL
* Glucosa post 198 mg/dL
* HbA1c 8.7 %
* CT 208 mg/dL, HDL 28 mg/dL, LDL 119 mg/dL, TG 297 mg/dL.

IMPRESIÓN CLÍNICA:

  1. Diabetes Mellitus tipo 2 debutante
  2. Obesidad grado I
  3. Hipertensión Arterial
  4. Dislipidemia mixta
  5. Microalbuminuria a estudio
  6. Polineuropatía simétrica distal
  7. Alcoholismo

DISCUSIÓN:
Mucho se pudiera discutir y comentar con todos los hallazgos de este típico paciente del consultorio del internista y subespecialistas, pero por cuestiones de espacio, nos centraremos en la disglucemia y la hipertensión arterial. Para este caso, casualmente ambos diagnósticos fueron alrededor de las mismas fechas, razón por la que su facultativo de ese entonces le indicó atenolol 50mg + hidroclorotiazida 25mg.  Entonces entre muchas interrogantes, podríamos escoger estas dos; cada antihipertensivo elegido ¿fueron una elección adecuada?, y ¿fue buena idea combinarlos?.

Es un caso claro de un síndrome cardiometabólico y con una disglucemia documentada (según refiere),  primero hablemos o definamos los criterios que colocan a las personas adultas en alto riesgo para desarrollar diabetes tipo 2 (DM2), los cuales son; índice de masa corporal ≥25 Kg/m² sumado a uno o más factores de riesgo adicionales (inactividad física, parientes en primer grado con diabetes, ser latino, paridad  >9 lbs o diabetes gestacional, hipertensión, HDL-c < 35 mg/dL, TG >250 mg/dL, síndrome de ovario poliquístico, cualquier disglucemia [glucemia en ayuno alterada, intolerancia a la glucosa o Hb A1c 5.7-6.4%], condiciones asociadas a insulino resistencia [obesidad, acantosis nigricans] e historia de enfermedad cardiovascular) (1). Estamos frente a un paciente que reúne al menos 5 criterios de riesgo para desarrollar DM2.

Ahora revisemos un poco sobre betabloqueadores (BB), hipertensión y disglucemia; En la guía JNC 8, los BB forman parte del algoritmo terapéutico para el manejo de la hipertensión solo como terapia adicional si las primeras combinaciones con mayor evidencia no surten el efecto deseado (2), muy similar es la postura de las guías europeas al indicar que no son de primera línea, aunque a diferencia de la JNC 8, si sugieren indicaciones más específicas como falla cardiaca o luego de infarto al miocardio.(3)

En otras palabras, según estas dos importantes guías (2,3), los BB no juegan un papel de trascendencia al tratar la hipertensión. De manera anecdótica (no hay estudios con evidencia en nuestro país sobre la escogencia de antihipertensivos, al menos no que el autor conozca), en la práctica se detecta gran cantidad de pacientes hipertensos tratados con BB, aún como monoterapia y la mayoría de veces, son BB de primera generación, tendencia que si ha sido demostrada con el atenolol que se lleva 3 cuartas partes de las prescripciones de BB en las revisiones sistemáticas realizadas. (4)

Luego de esto y regresando al tema de disglucemia, la asociación entre hipertensión y diabetes es plenamente conocida (3), por lo que está demás recalcar al respecto. Está estudiado que el tratamiento con BB puede interferir con la secreción de insulina, que es un paso crucial en la historia natural de la DM2, y ha sido un predictor importante hacia su desarrollo (5), y a la vez, también se asocian con aumento de la resistencia a la insulina, segundo proceso fisiopatológico clave en el desarrollo de la DM2, también aumentan los triglicéridos y disminuyen el HDL-c, se asocian con aumento de peso que a su vez puede aumentar la resistencia a la insulina, en resumen, el uso de BB en pacientes disglucémicos (glucosa en ayuno alterada, intolerancia a la glucosa o A1c en niveles superiores a lo normal) no es una buena elección, a menos que está claramente indicado.

Para terminar, no se puede dejar de mencionar que los diuréticos tiazídicos, que son muy utilizados, también están asociados con aumentos glucémicos (3,7), por lo tanto, combinar BB + tiazida en pacientes en “estado prediabético” (1) es arriesgar mucho a nuestros pacientes.

Bibliografía:

  1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diab Care. Vol 37, Suppl 1. 2014
  2. James P, Oparil S, Carter B, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). 2014;311(5):507-520
  3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.
  4. Wiysonge C, Bradley H, Mayosi BM, et a. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002003.
  5. McGill JB. Reexamining Misconceptions About β-Blockers in Patients With Diabetes. Clinical Diabetes 2009; 1: 27
  6. Fonseca V. Effects of beta-blockers on glucose and lipid metabolism. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):615-29

¿Que tan grandes y Accesibles son los Avances de la Medicina para la población de Guatemala?

Dr. Carlos R Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina Interna
Hospital Roosevelt

Cada vez que observamos los tremendos avances de la Medicina, tanto para fines diagnóstico como para tratamiento de enfermedades que las instituciones públicas de salud, han denominado catastróficas, por el alto impacto económico en los presupuestos institucionales de la Seguridad Social y los Ministerios de Salud,  nos tendremos que plantear que se deben cambiar los esquemas de brindar servicios de salud para la mayoría de la población que no tiene acceso a los servicios privados o la Seguridad Social, menos del 30% de la población en Guatemala.

Los servicios de salud ya tienen dos ejemplos importantes de que abordar enfermedades que afectan a poblaciones grandes, que inicialmente fueron de alto costo, hasta que los sistemas de salud con soporte técnico y financiero de entidades nacionales privadas e internacionales, han generado una respuesta coordinada, bajando de manera sensible los costos iniciales de los métodos diagnósticos y de los tratamientos, para las personas afectadas por el VIH-Sida y a los afectados por Tuberculosis y Malaria.

Médicos sin Fronteras inicio esta cruzada contra los altos costos de los medicamentos y los métodos  diagnósticos, luego de que en el año 2,000 fueran galardonados con el Premio Nobel de la Paz, y tomaran la decisión de iniciar tratamientos en coordinación con grupos clínicos en Guatemala, Honduras, Ecuador, Sudafrica y Camboya, demostrando que las negociaciones al mas alto nivel con los fabricantes de medicamentos, la coordinación con la Organización Mundial de la Salud, lograron reducir los costos iniciales del tratamiento de US $ 8,000.00 a $ 10,000 al año a los actuales US $ 300 anuales. De manera similar se logró hacer con las compras de cargas virales, cuyo costo inicial era de cerca de US $ 125 en esos años a los US $ 40.00 actuales.  Ahora el país compra de manera coordinada a través del Fondo Estratégico de OPS y COMISCA, logrando precios mucho más bajos que los que se ofrecen en nuestro mercado local.

Ahora nos enfrentamos al reto del tratamiento del número creciente de pacientes con Cáncer, Enfermedades Autoinmunes o la propia Diabetes mellitus, que no han sido enfocadas de la misma manera que se ha enfrentado el Sida y la Tuberculosis, por lo que una dosis de un medicamento para algunos tumores específicos puede ser tan alta como Q 50,000.00 o más por ciclo, bien el tratamiento de medicamentos que pueden regular la respuesta inmune, como lo son anticuerpos monoclonales específicos, y que mejoran la calidad de vida y/o la sobrevida de los afectados por entidades como Artritis reumatoide, Esclerosis múltiple y la Hepatitis C, pueden llevar al desfinanciamiento de otras enfermedades.

Actualmente si consideramos que podemos gastar hasta más de Q. 500,000 en un paciente afectado por tipo específico de tumor, o el costo de más Q,2,500 a Q 3,000.00 diarios de antibiótico para el tratamiento de bacterias multirresistentes u hongos de alta complejidad en los intensivos de hospitales públicos o privados del país,  o más de US $ 60,000.00 a $ 80,000.00 para la curación de la Hepatitis C, veremos que no habrá sistema en nuestro país que pueda absorber estos costos, sin correr el riesgo de afectar el financiamiento del sistema de salud.

Tanto el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social como el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, deben organizar de nuevo la adquisición de los medicamentos de muy alto costo, revisando de manera crítica con un equipo médico y de farmacéuticos, la evidencia científica disponible, previo a admitir nuevos medicamentos en la terapeútica del país, la cual debiera ser consensuada y manejada de manera protocolizada, que permita con uso de indicadores sencillos que nos determinen de manera clara la morbilidad y mortalidad específicas para las patologías más comunes, en los diferentes grupos etáreos, generando una Guía terapéutica Nacional de amplio consenso, que sin perder el principio de brindar la mejor atención al paciente, defina los medicamentos que mejoran la calidad de vida de las personas, el cual debiera revisarse al menos cada dos años, con actualizaciones semestrales, que permitan no atrasar la incorporación de avances realmente muy importantes que signifiquen un beneficio inmediato para los enfermos que acuden a la Seguridad Social y a los Servicios del Ministerio de Salud.

Luego de esta fase, vendría el proceso de negociación, para el cual quienes oferten medicamentos a los sistemas de salud del país, puedan demostrar con certificados de buenas prácticas de manufactura o bioquivalencia, según criterios de entidades internacionales tales como: Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (OPS), Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la FDA de Estados Unidos, coordinadas con las instancias técnicas nacionales que se considere adecuadas.

La compra de medicamentos de alto impacto, tales como medicamentos para Infecciones serias, medicamentos de cáncer, biológicos como albumina humana, inmunoglobulinas o anticuerpos monoclonales para diversas enfermedades autoinmunes o neoplásicas, o los nuevos por venir, la terapia génica cuando llegue a estar disponible, etc, debiera ser por mecanismos internacionales, que permitan la compra de volúmenes mayores.  Ello claro esta requiere de organizar sistemas confiables de seguimiento de los pacientes en tratamiento, sistemas de vigilancia epidemiológica a cargo de personas escogidas por sus capacidades y credenciales, pues sin información, es imposible planificar de manera adecuada.

La solución en buena medida está en nuestras manos, pero si no cambiamos nuestro enfoque de acceso a la salud, tanto preventiva como curativa, el sistema seguirá siendo ineficaz y la población con menos ingresos seguirá siendo la mas afectada.

imagen de aporte

¿Hiperglicemia es sinónimo de Diabetes tipo 2?

Dr. Víctor Castañeda, MA.
Medicina Interna – Diabetes

Datos generales
Femenina, 18 años, católica, secretaria oficinista, casada, O/R Aldea San Felipe de Jesús, Antigua G., Sacatepéquez.

Historia
Consulta para evaluación de su diabetes. Fue diagnosticada 13 meses atrás, de manera casual y asintomática, no estaba con sobrepeso y refiere que nunca ha tenido sobrepeso.  Al diagnóstico la evaluó un médico general que le dejó metformina 850mg BID pero solo lo tomó por 30 días debido a que su padre era “naturista” y le prohibió consultar con médicos y utilizar medicamentos, excepto “hierbas” y “preparaciones naturales” proporcionadas por él.  Hace pocos meses se casó y su esposo es quien preocupado le sugirió mejor consultar con especialista, ya que las pocas veces que se ha medido el azúcar está entre 150-200 mg/dl. Tiene aproximadamente 3 semanas de retomar metformina 850mg BID por decisión propia.

Antecedentes médicos

No refiere

Antecedentes médicos

  • DM2: Tío paterno
  • HTA: Tía materna
  • G: 0
  • IAM: Padre (murió de cirrosis alcohólica)
  • Ictus: Tío materno

Examen Físico
Peso 40kg, Estatura 1.42mts, IMC 19.8, PA: 120/70 mmHg, FC 70 por minuto
Cardiopulmonar sin anomalías
Buen pulso pedio bilateral
Prueba del diapasón positiva bilateral
Resto del examen físico sin relevancia

Resultados de Laboratorio:
HbA1c:8.74%
GB:12,710xmm3, Hb:15.1g/L, Plaquetas:290,000
Creatinina: 0.3 mg/dL
Orina: glucosuria 1000 mg
Ácido Úrico 4.82 mg/dL
Colesterol HDL:36mg/dL, Colesterol LDL: 93mg/dL, Colesterol VLDL: 51mg/dL, Colesterol Total: 180mg/dL, Triglicéridos: 198 mg/dL.
Péptico C: 1.64 ng/ml (1.1 – 4.4), Insulina pre-prandial 2.9 uUI/ml (2.6 – 28.4)

Impresión Clínica

  1. Diabetes Mellitus a estudio
  2. Colesterol HDL bajo
  3. Hipertrigliceridemia.
  4. Polineuropatía simétrica distal

DISCUSIÓN

De la atención recibida inicialmente por la paciente, podemos decir que es lo usual, y nos referimos a que la gran mayoría de pacientes con diabetes al debutar son atendidos por médicos de atención general, hasta en un 75.9% de las veces (1), la prohibición que recibió la paciente de consultar de nuevo con facultativos si es algo que en tiempos modernos vemos con menos frecuencia, al menos en las urbes. En cuanto a la proliferación del empirismo, es algo que está tomando dimensiones enormes, conlleva un gran negocio. Pero, mientras no tengamos evidencia local o regional al respecto (el autor desconoce bibliografía al respecto), lo comentamos, pero no con evidencias. Lo que si se sabe, es que los pacientes que debutan tan jóvenes, si no reciben atención especializada y/o agresiva e integral desde el inicio, van a presentar las temibles complicaciones a edades aún tempranas de la vida, con las consecuencias laborales y familiares que esto conlleva. (2)  Ahora, desde el punto de vista metabólico, tenemos a una paciente con apenas un antecedente familiar de diabetes tipo 2 (DM2), mientras que ella debutó a los 17 años, siendo delgada toda su vida, algo que ya automáticamente nos debería poner en alerta, debido a que estamos ante una diabetes distinta a la clásica y más común, diabetes tipo 2.   No tenemos espacio para una revisión completa del tema, pero haremos algún análisis corto sobre tan especial caso.

Veamos que para la DM2, es típica de pacientes con sobrepeso/obesidad y mayores de 40 años (3), mientras que la diabetes tipo 1 (DM1) que típicamente comienza bruscamente con síntomas severos, tendencia a la cetosis y consecuentemente con requerimiento insulínico para mantener la vida, usualmente en menores de 12 años. (3)  Al analizar esto, es poco probable una diabetes tipo 2, mientras que el cuadro asemeja más a una DM1, pero su lenta progresión o al menos ausencia de agresividad, cetosis o hiperglucemia severa nos hace pensar en la posibilidad de una diabetes distinta, no así descartando a la DM1 clásica.  Para el caso de diabetes tipo MODY, no hay antecedente de un patrón de herencia autosómica dominante, con transmisión vertical generacional (3) (aunque muchos pacientes realmente no recuerdan los antecedentes médicos familiares con claridad). En cuanto a LADA (Latent Autoinmune Diabetes in Adults), que es una variante autoinmune que se presenta en adultos (4), pues bueno, debutó a los 17 años, por definición no es adulto, aunque la “progresión” pareciera ser lenta (no tenemos datos clínicos ni de laboratorio de cuando debutó), algo que si vemos en este caso.

Para el caso de Guatemala y casi toda Latinoamérica, la posibilidad de hacer marcadores de autoinmunidad, está fuera del alcance de la práctica médica diaria, algo que nos obliga a usar el arte del buen clínico, aplicar el conocimiento teórico y la simple lógica. Los estudios comunes como el péptido C y los niveles de insulinemia nos pueden ayudar, aunque no son estos los parámetros más confiables en los pacientes que se presentan en descontrol (glucotoxicidad) y en general, aparte, conllevan que el clínico sepa exactamente la diferencia entre medir en ayuno y/o luego de cargas glucémicas o bajo estimulación con glucagón, algo que ni los propios laboratorios manejan adecuadamente. (3)

Al final, nos quedamos ante un caso que si bien parece fácil, conlleva un razonamiento complejo,  fundamentado, donde la autoinmunidad/diabetes tipo 1, pareciera ser lo que más encaja y obviamente la insulinización será para este caso un pilar fundamental, y el seguimiento disciplinado posterior ayudará mucho para tener un panorama más claro.  Por último, no debemos olvidar que, el manejo de todo paciente es multifactorial, independiente del encasillamiento diagnóstico. (5)

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fanghänel G., et al. Registro multicéntrico internacional para evaluar la práctica clínica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: subanálisis de la experiencia en México. Gaceta Médica de México. 2011;147:226-33
  2. Castañeda V. Diabetes tipo 2 de inicio temprano y su impacto CV. Blog de la Revista Guatemalteca de Medicina Interna. http://revista.asomigua.org/2015/01/20/diabetes-tipo-2-de-inicio-temprano-y-su-impacto-cardiovascular/
  3. Ruiz M. Diabetes Mellitus. 4ta. Ed. Buenos Aires. Librería Akadia Editorial, 2011.
  4. Hawa M, et al. LADAand CARDS: A Prospective Study of Clinical Outcome in Established Adult-Onset Autoimmune Diabetes. Diabetes Care June 2014  37, No. 6, 1643-1649.
  5. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving H, et al. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 358:580-91. 2008.

Un Antidiabético Cardioprotector, ¡¿Al Fin?!

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo – Hospital Roosevelt
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala

Desde los tiempos del importante estudio UKPDS (1), pasando por otros como DCCT (2), EDIC (3), ADVANCE (4), ACCORD (5), etc., se ha reconocido y también se tiene claro que el tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2, con el objetivo de llevarlos al mejor control metabólico posible tiene como resultado un impacto significativo y positivo sobre el riesgo de que esos mismos pacientes tengan complicaciones microvasculares, es decir, retinopatía, nefropatía, neuropatía.  Es más, también es claro que para lograr mejorar las manifestaciones de dichas complicaciones microvasculares y cambiar su historia natural de deterioro progresivo por una de relativa estabilidad e incluso, de algún grado de mejoría, dicho control es indispensable.  Lo que no se ha logrado comprobar, al menos no de manera significativa, es que el control estricto de la glucemia de los pacientes con Diabetes Mellitus logre mejorar el riesgo de complicaciones macrovasculares, específicamente cardiovasculares, e incluso en algunos casos, se ha demostrado algún efecto deletéreo en la persecución de dicho control estricto, como sucedió con el estudio ACCORD (5).

Por otro lado, luego de los datos de Nissen (6), en los cuales se demostró una asociación significativa del uso de algunos medicamentos, específicamente las glitazonas, con el posible incremento de problemas cardiovasculares, se ha implementado el requerimiento de suficientes datos de seguridad cardiovascular de las diferentes moléculas, antes de ser aprobadas para su comercialización por entidades como FDA para su uso en pacientes diabéticos.

Sin embargo, todas las farmacéuticas lo que han elaborado son estudios donde se demuestra que este o aquel medicamento son “seguros” desde el punto de vista cardiovascular, demostrando no inferioridad, más que superioridad en este aspecto.

Claro que la Diabetes Mellitus es una enfermedad compleja y multifactorial que requiere también un abordaje múltiple, y la colaboración y coordinación de un número importante de profesionales. Pero, ¿no deberíamos realmente enfocar nuestra energía en la búsqueda de disminuir el riesgo de los pacientes diabéticos de padecer problemas cardiovasculares, tomando en cuenta que es la principal causa de muerte en este grupo? ¿no sería ideal tener la oportunidad de tratar a nuestros pacientes con un medicamento que además de mejorar su glucemia, también reduzca ese riesgo? Pues al parecer, ya existe ese tipo de intervención.  Se trata de la empaglifozina, un inhibidor del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i), del cual se ha publica recientemente un estudio que probablemente cambie la manera en la que decidimos investigar y desarrollar medicamentos antidiabéticos.

El estudio en mención se publicó en la revista The New England Journal of Medicine (7), y demostró en un grupo de más de siete mil pacientes, con un seguimiento de más de tres años, una reducción de 38% en el riesgo relativo de morir por causas cardiovasculares, 35% de reducción del riesgo de tener hospitalizaciones por falla cardíaca, y 32% de reducción del riesgo de morir por cualquier causa, sea o no de origen cardiovascular.  Todo esto con un perfil de seguridad bastante aceptable (un aumento leve del riesgo de infecciones genitales en los pacientes tratados con el medicamento).  Todo esto además de mejorar obviamente el control glucémico.

Ahora bien, ¿en realidad este estudio será tan trascendental como para cambiar la manera en la que seleccionamos qué medicamento escoger para tratar a nuestros pacientes? La realidad es que solo el tiempo lo dirá, ya que primero habrá que confirmar que los resultados del estudio sea reproducibles en la práctica cotidiana, lo cual no siempre pasa.  Sin embargo, lo que llama la atención con los pacientes que participaron en este estudio es que eran pacientes que por definición ya eran de alto riesgo cardiovascular desde un principio.  Más del 99% de los pacientes tenían ya enfermedad cardiovascular establecida, y se encontraban en tratamiento con estatinas y antihipertensivos.

¿Se debió la reducción en la mortalidad al medicamento mismo? ¿Fue acaso el efecto de los otros medicamentos? ¿O una combinación de todo? ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos detrás de este efecto benéfico? ¿Realmente deberíamos cambiar nuestra manera de tratar a nuestros pacientes?  Todas son preguntas válidas y que habrá que responder en base a nuevos estudios que se están desarrollando y diseñando en la actualidad, y que arrojarán más luz sobre estos delicados asuntos.

Saludos a todos.

Imagen tomada de:  http://previews.123rf.com/images/ksena32/ksena321002/ksena32100200071/6499298-Tabletas-multicolores-jeringas-y-ampollas-sobre-un-fondo-rojo–Foto-de-archivo.jpg

BIBLIOGRAFIA

  1. Lancet 352 : 837–853, 199
  2. N Engl J Med, 1993; 329 (14)
  3. N Engl J Med, 2005; 353 (25)
  4. N Engl J Med, 2008; 358: 2545-59
  5. N Engl J Med, 2008; 358: 2560-72
  6. N Engl J Med, 2007; 356: 2457-71
  7. Disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720?query=OF
  8. http://previews.123rf.com/images/ksena32/ksena321002/ksena32100200071/6499298-Tabletas-multicolores-jeringas-y-ampollas-sobre-un-fondo-rojo–Foto-de-archivo.jpg

Volumen 19, suplemento 1, 2015 “Geriatria”

Editorial

Envejecimiento poblacional en Guatemala y repercusiones de la globalización en la vejez.
Castañeda S.

Fragilidad y Sarcopenia en Adultos Mayores
Penny E.

Valoración Geriátrica Integral
Castañeda S.

Sarcopenia Visión Gerontológica
Melgar E.

Tratamiento de los Síntomas Psicológicos y Conductuales en las Demencias (SPCD)
Blanco J.

Hipoglicemias en el Adulto Mayor
Castañeda V.

El paciente Adulto Mayor en la Unidad de Cuidados Intensivos
Castañeda S.

Emergencias Geriátricas
García P.

Normas de publicación 2014

Imagen de portada: Dr. Jorge Rivera

¿QUÉ ANTIDIABÉTICO ES MEJOR…?

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo
Jefe Unidad Endocrinología Hospital Roosevelt

Recientemente he tenido la oportunidad de participar en un Coloquio Latinoamericano sobre Metabolismo. El mismo giraba alrededor de las diferentes opciones de medicamentos antidiabéticos, y los diferentes escenarios que podrían presentarse en la práctica clínica cotidiana en el manejo de los pacientes con Diabetes Mellitus, como por ejemplo, el caso de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1, el paciente anciano con Diabetes Mellitus, el paciente con falla renal, el que padece hígado graso no alcohólico, etc.

Todos los expositores eran personas muy preparadas y a su vez expertos en cada uno de los temas presentados.

Pero me llamó la atención algo. En dos ocasiones se puso a “debate” si una clase de medicamento antidiabético es mejor que el otro para el tratamiento de los pacientes, e incluso alguno de los profesores invitados (de habla no hispana) sugería que podrían ser iniciados como tratamientos de primera línea, desplazando de esa manera a la Metformina en el manejo inicial de la Diabetes Mellitus tipo 2. ¿Qué? Pensé.

Todos presentaban sus puntos de vista y los defendían con relativa vehemencia, pero la sensación (y de hecho, la más importante conclusión) luego de dichos debates era que la preferencia de un grupo sobre otro es algo que “DEPENDE”, como alguien dijo alguna vez.

Pero, ¿depende de qué? Pues depende de “A quién se está tratando”. Este es un punto que en TODAS las guías y consensos para el abordaje de los pacientes con Diabetes Mellitus se deja muy claro desde un principio: “La selección del tratamiento debe individualizarse y contextualizarse para cada caso particular”. 1,2,3

Es decir, no hay una “receta de cocina” para todos los pacientes que garantice el éxito instantáneo en el manejo de los pacientes, ni existe una “fórmula mágica” que se adapte automáticamente a las características individuales de cada uno de los mismos y que a su vez, no represente algún reto para su utilización. Dicha terapia NO EXISTE, y realmente dudo que algún día pueda estar disponible. Talvez con intervenciones que modifiquen la expresión genética (cómo he mencionado en comentarios previos en este blog). La verdad, sólo el futuro lo dirá.

El otro punto que reflexionar es: ¿cómo puede ponerse a debate y pretender comparar medicamentos distintos, con diferentes mecanismos de acción, perfiles de eficacia y seguridad, con efectos secundarios y adversos, y también costos distintos? Simplemente no se puede. Sería como querer comparar “peras con manzanas”. Ambas son frutas… Sí. Ambas son sabrosas… Sí. Ambas son alimentos… Sí. ¡Pero son distintas!

Pues lo mismo pasa con los medicamentos antidiabéticos. Es más, existen alrededor de 180 compuestos (en uso o en investigación) para Diabetes Mellitus, y de estos, mas de 130 son específicamente para Diabetes Mellitus tipo 2.
Entonces, ¿qué escoger? De nuevo, la respuesta es “Depende”. Precisamente es alrededor de la decisión de qué medicamento recomendar que gira la adecuada evolución de los pacientes. Pero, ¿qué debe guiar dicha decisión?. He aquí los elementos fundamentales:

• El paciente y su contexto multifactorial
• El médico y su contexto de conocimiento y experiencia
• El ambiente en el que ambos se desenvuelven

Al final de cuentas, ¿para qué debatir el que un grupo sea o no superior? ¿por qué no aprovechar las ventajas de cada uno, buscando minimizar las desventajas de cada otro?

¿Depende o no depende? ¿Usted qué opina?

1. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1): S1–S94
2. Endocr Pract. 2015;21: In Press. DOI: 10.4158/EP15693.CS
3.http://www.alad-latinoamerica.org/phocadownload/guias%20alad.pdf

Volumen 19, No.1 Enero – Abril 2015

foto de portada

Editorial  

Síndrome de Burnout en Residentes del Hospital Roosevelt de Guatemala Chacón J.

Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala Rosales E.

Diagnóstico y tratamiento de la embarazada con Diabetes Mellitus y con Diabetes gestacionalRomán V.

Manejo Ambulatorio de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Nájera R, Contreras E.

Edema Pulmonar por Presión Negativa. Reporte de Caso Cruz L, Alvarado F.

Imagen Interesante  Patzán V.

Cápsula Cultural  Meléndez J.

Electrocardiograma  Guzmán I.

Cápsula de Investigación Choco A.