¿Porqué no existe un medicamento para la “presión baja”?

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Medico Internista – Cardiologo
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala
Secretario Asociación de Medicina Interna de Guatemala

Seguramente esa pregunta ronda la mente de muchos médicos y de también multiples personas que dan como antecedente cuando preguntamos acerca de enfermedades previas: “presión baja”.

Lo primero que conviene aclarar es que los niveles de presión por debajo del rango normal (valor normal: Presión Arterial Sistólica (PAS) >90 mmHg, Presión Arterial Diastólica (PAD) >60mmHg) son secundarios a alguna otra enfermedad en la TOTALIDAD de los pacientes, o dicho de otro modo, deben recibir tratamiento para la enfermedad que esta causando al hipotensión y no un tratamiento específico para la “presión baja”

La confusión de muchos pienso radica en que lo que conocemos como Hipertensión Arterial (Valor normal: PAS<120mmHg, PAD <80 mmHg) en el adulto, es ocasionada en la gran mayoría de personas por el descontrol simultáneo de diversos mecanismos de autorregulación que en condiciones normales sirven para salvarnos la vida y/o compensar perdidas o insuficientes aportes (Sistema Simpatico, Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, Oxido Nitrico, endotelinas, etc.), que habitualmente, en la gran mayoría de situaciones, es una entidad irreversible, por lo anterior tenemos abundantes opciones para el tratamiento orientado a alcanzar una meta de presión arterial definida ya por las diferentes guías de tratamiento de Hipertensión Arterial.

Por lo anterior, debo recalcar que encontrar un paciente con “presión baja” (definida como valores de PAS <90 mmHg y/o PAD <60mmHg) representa uno de los grandes retos que debemos enfrentar como clínicos, debido a que las multiples opciones etiológicas, nos obligan a hacer un ejercicio clínico en busca de la opción que requiere tratamiento farmacológico.  El orden del abordaje del paciente con “presión baja” será dictado por la  gravedad del cuadro clínico del mismo.  De forma tal que si el paciente tiene historia de perdidas sanguíneas, deshidratación o alguna enfermedad que provoque una importante alteración del volumen sanguíneo circulante; el tratamiento debe estar orientado a restablecer el volumen, este cuadro requiere una intervención rápida y acertada para salvar la vida del paciente.  Por otro lado el reto mas grande lo representa el paciente que llega con valores ya descritos de presión con síntomas inespecíficos (como vértigo, cefalea, malestar general, somnolencia, etc) sin una historia de perdidas agudas de volumen; el reto antes descrito radica en que la etiología de los valores de presión pueden ser una entidad sencilla que no compromete la vida del paciente y relativamente fácil de diagnosticar como el Sincope Neurocardiogénico (que puede encontrarse en un punto del espectro que puede ir desde los vértigos hasta un florido cuadro de sincope), u otra patología en que se encuentra gravemente comprometida la vida del paciente como la Taquicardia Ventricular sostenida, que dicho sea de paso puede tener multiples etiologías.  Basado en lo anterior, cuando el paciente en la realidad tiene la “presión baja” no debe recibir tratamiento a ciegas sin realizar una apropiada exploración física y una apropiada selección de ayudas diagnosticas de laboratorio y gabinete, y ninguno de los casos la utilización de medicamentos como etilefrina, cafedrina, etc. tienen una recomendación basada en evidencia para el grupo de trastornos neuralmente mediados (disfunciones vagales) y mucho menos para las entidades de mayor gravedad como las que causan taquicardia ventricular.

Los errores mas frecuentes en los que podemos caer son: 1.- la utilización de un esfigmomanómetro descalibrado, y 2.- técnica errónea en la toma de presión arterial (por inexperiencia o por dificultad en la auscultación de los ruidos de Korotkoff.

Ahora bien ¿y los valores de PAS >90 mmHg y <120mmHg y/o PAD>60 mmHg y <80 mmHg no son “presión baja”?  DEFINITIVAMENTE NO , este respecto, se ha estudiado profundamente los valores de presión en los individuos sanos y la incidencia de eventos cardiovasculares a futuro, como sucedió en el estudio de 2001 de Ramachandran y cols. publicado en The New England Journal of Medicine donde nos demostró que las personas con estos valores de presión tenían la tasa mas baja de eventos cardiovasculares en 14 años de seguimiento, comparados con valores por debajo de 140mmHg (1) 

Figura 1:

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Tomado de: N Engl J Med 2001; 345:1291-1297

Posteriormente las Dras. Franco, Oparil y cols. en un artículo de revisión, de 2004 nos muestran de manera gráfica la relación existente entre los valores de PAS, PAD y la edad en la incidencia de Enfermedad Arterial Coronaria y Enfermedad Cerebrovascular, relación que es independiente del sexo del paciente, basado en los datos del metanálisis de Lexington publicando en The Lancet en 2002; el artículo de Revisión de Franco y Oparil, dicho sea de paso resulta imperdonable que las personas que tratamos adultos no hayamos leído(2,3).

Figura 2.

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Tomado de: Circulation 2004;109:2953-2958

Basado en lo anteriormente discutido en los párrafos previos, sabemos en el momento actual que la “presión baja” requiere que el médico que la encuentra en rangos de PAS <90 mmHg y/o <60mmHg, ponga en practica todas sus habilidades clínicas y de resolución de problemas clínicos para llegar al diagnostico apropiado y por otro lado, encontrar niveles de PAS >90mmHg y <140mmHg en un paciente sintomático buscar una causa alternativa de los síntomas ya que esos niveles de presión arterial NO explican ningún tipo de sintomatología.

No podemos olvidar el 13% de la totalidad de la población Guatemalteca que tienen Hipertensión Arterial y al 30% de la población Guatemalteca con per-hipertensión arterial que inevitablemente se convertirán en hipertensos en los próximos años, a propósito del Día Mundial de la Hipertensión Arterial este 17 de Mayo.

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Bibliografia:

  1. N Engl J Med 2001; 345:1291-1297
  2. Circulation 2004;109:2953-2958
  3. Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903–13

5 puntos a recordar en Hipertensión Arterial

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Cardiólogo
Coordinador de Posgrado Cardiología Hospital Roosevelt
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala

La Hipertensión arterial es una patología extremadamente frecuente en nuestro medio, fácil de diagnosticar, habitualmente fácil de tratar y lamentablemente la falta de control de la misma, provoca alta morbi-mortalidad.  En Guatemala sabemos que la prevalencia de Hipertensión Arterial en menores de 40 años es de 4.2% y en mayores de 40 años es un alarmante 29.8%, en población mayor de 19 años la prevalencia es de 12.9%(1). Los estimados para 2010 del número de hipertensos en Guatemala fueron: 906,687 y el número de pre hipertensos fue 2,099,696 personas, los cuales sin adecuado consejo médico, desarrollaran hipertensión arterial en los siguientes años(2).

Desde hace 10 años (2005) se viene celebrando el día Mundial de la Hipertensión Arterial, por iniciativa de la “Liga Mundial de la Hipertensión” (World Hypertension League).

Los que tratamos hipertensión diariamente, debemos tener en mente estos 5 puntos básicos para ayudar con nuestro “grano de arena” en el control de la hipertensión:

1.- Tiempo en la toma de presión

Como se menciona en los libros de medicina y en las guias de diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión, es muy importante cumplir con algunas condiciones para que la toma sea confiable, como que el paciente haya estado en reposo algunos minutos antes de la consulta y nunca esta de mas la recomendación de tomar la presión mas de una vez y en diferentes posiciones la presión arterial, tener en mente siempre que la comparaciones de mediciones repetidas son validas para el mismo sitio anatómico (p/ej: Brazo izquierdo sentado y acostado, etc.), no es imposible que un paciente tenga una primera toma de presión alterada (por arriba del rango normal) y una segunda toma normal, ¿a cual creerle?, esto punto aplica solamente cuando la toma ha sido en el mismo brazo, ahora bien el valor real es el correspondiente a la segunda toma, ¿quedan dudas?, solicitar un monitoreo ambulatorio de presión arterial.

2.-Lugar anatómico de la toma de presión

Es muy importante medir la presión en ambos brazos,  recordemos que pueden suceder varias situaciones entre las que incluyen que la presión arterial sea mayor en un brazo que en el otro, lo que nos podría orientar al diagnostico, si la presión es significativamente mayor en el brazo derecho que en el brazo izquierdo debemos pensar en una obstrucción previo a la emergencia de la arteria subclavia izquierda (Enfermedad de Takayasu, Coartación de la Aorta posductal), si la diferencia no es mayor de 20mmHg, el valor mayor es el que debe tomarse como válido, nunca se limiten a tomar la presión arterial una sola vez en un solo brazo y una sola posición.

3.- El aparato con el que se toma la presión:

Debemos recordar e insistir aunque suene repetitivo que el aparato que estemos utilizando para la toma de presión arterial se encuentra calibrado para que nos de lecturas confiables, tan importante es este punto con el aparato que usamos los médicos como el aparato que es utilizado por los pacientes, de vital importancia antes de tomar alguna decisión con las tomas que los pacientes se hacen en casa, es revisar con los pacientes que la técnica que estén utilizando es la correcta, no olvidar que la técnica de toma de presión incluye desde que se deben cumplir los requisitos previos que tenemos para una toma en consultorio, la colocación correcta del mango, la adecuada interpretación de los ruidos de Korotkof por quien la ausculta.  Por otro lado recordemos que las mediciones extremadamente dispares no son confiables.

4.- indicaciones de MAPA:

El monitoreo ambulatorio de presión arterial es una herramienta que venimos utilizando desde hace algunos años ya, con el paso del tiempo hemos logrado irlo acomodando para su correcta utilización; de forma que en el momento actual podemos decir que el grupo de pacientes que tienen una clara indicación para este estudio diagnóstico son:

  1. Pacientes con tomas normales de presión en casa y elevadas en el consultorio.
  2. Pacientes con tomas normales en consultorio y elevadas en casa.
  3. Pacientes sin reducción o con incremento de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
  4. Pacientes sin reducción o con incremento de la proteinuria.

5.-Cumplimiento del tratamiento:

Finalmente, debemos interrogar al paciente de la forma en que esta tomando su medicamento, en busca de cosas tan sencillas como la adherencia al tratamiento, cambio en los medicamentos no indicados por nosotros, omisión de dosis, efectos secundarios, etc que pueden estar causando un mal control de la hipertensión.

Referencias:

1.Pan American Health Organization. Central America Diabetes Initiative (CAMDI): survey of diabetes, hypertension, and chronic disease risk factors. Villa Nueva, Guatemala 2006. Washington, D.C: PAHO, © 2007. ISBN 92 75 07399 6.
2.Guzmán I, Et al. Rev. Guatem. Cardiol. 2012;22(2):41-54.
3.Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206–52.
4.Reporte 2009 del MSPAS, 2009.
5.JNC 8: James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA. 2014;311(5):507-520.
6.ESH/ESC: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.
7.JNC 7: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

WORLD HYPERTENSION DAY 2014

17 de Mayo: Día Mundial de la Hipertensión Arterial

Desde hace 9 años (2005) se viene celebrando el día Mundial de la Hipertensión Arterial, por iniciativa de la “Liga Mundial de la Hipertensión” (World Hypertension League). Es ya bien conocido que la Enfermedad Cardiovascular (Infarto del Miocardio, Derrame Cerebral {Evento Vascular Cerebral} y la Insuficiencia Renal Crónica) se hace más frecuente como consecuencia de la Hipertensión Arterial, la cual es un Factor de Riesgo bien conocido para desarrollar Enfermedad Cardiovascular.
La hipertensión Arterial es una enfermedad que afecta principalmente a personas mayores de 40 años, de forma que en Guatemala sabemos que la prevalencia de Hipertensión Arterial en menores de 40 años es de 4.2% y en mayores de 40 años es un alarmante 29.8%, en población mayor de 19 años la prevalencia es de 12.9%(1). Los estimados para 2010 del número de hipertensos en Guatemala fueron: 906,687 y el número de pre hipertensos fue 2,099,696 personas, los cuales sin adecuado consejo médico, desarrollaran hipertensión arterial en los siguientes años(2).
El principal factor de riesgo para Enfermedad Cerebrovascular e Insuficiencia Cardíaca es la Hipertensión Arterial, y es la segunda causa de Insuficiencia Renal Crónica(3). Para el 2009, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, reportó que la mortalidad por las Enfermedades Crónicas No-Comunicables era superior inclusive que las causas traumáticas, y eran responsables de una pérdida estimada de 31 años de vida útil(4). Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte a nivel mundial y los países en vías de desarrollo como el nuestro no son la excepción(5). El Hospital Roosevelt reporta la Enfermedad Cardiovascular como una de las 3 primeras causas de morbilidad en el Departamento de Medicina Interna, el registro ACCESS que evaluó a pacientes con Síndrome Coronario Agudo en Guatemala, encontró que el 52.6% de los pacientes eran Hipertensos(6).
Desde hace algunos años la American Heart Association lanzo la campaña “Conoce tus números” donde se hace énfasis en conocer Peso, Glucosa, Colesterol y Presión Arterial para prevención de enfermedad Cardiovascular(7).
Celebrar el día Mundial de la Hipertensión Arterial tiene el objetivo de concientizar a la población general y a la población médica en la importancia de detectar tempranamente la enfermedad para prevenir los eventos cardiovasculares y disminuir la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular(8).

Referencias:
1.Pan American Health Organization. Central America Diabetes Initiative (CAMDI): survey of diabetes, hypertension, and chronic disease risk factors. Villa Nueva, Guatemala 2006. Washington, D.C: PAHO, © 2007. ISBN 92 75 07399 6.
2.Guzmán I, Et al. Rev. Guatem. Cardiol. 2012;22(2):41-54.
3.Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206–52.
4.Reporte 2009 del MSPAS, 2009.
5.Bonet A, et al.  Rev Esp Cardiol.2010; 10(Supl.B) :3-10.
6.Rodas M, et al. Rev Guatem Cardiol 2014;24(Sup 1):S39-S46
7.http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Diabetes/PreventionTreatmentofDiabetes/Know-Your-Health-Numbers_UCM_313882_Article.jsp
8. http://www.worldhypertensionleague.org/Pages/GlobalHypertensionAwareness.aspx