Qué precio pagara el sistema de salud en Resistencia a los Antibióticos, cuando finalmente se solucione el Desabastecimiento??

Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe del Departamento de Medicina.
Hospital Roosevelt.

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Estamos a mitad del 2016, y el sistema de salud pública y la seguridad social continúan una profunda crisis financiera y administrativa, que se traduce en la práctica de una Medicina peligrosa, tanto para el paciente como para el médico, pues ambos corren riesgos, pues con cada vez mayor frecuencia nos vemos obligados a prescribir lo que está disponible, sea de manera completa o incompleta, cuando no podemos combinar medicamentos, que pueden significar una mayor sobrevida de las personas en estado crítico, tanto en adultos como en niños.

Para comprenderlo mejor, describiré tres situaciones con las que hemos tenido que batallar en estos últimos dos gobiernos, con mayor intensidad en los años 2014 y 2015.  El no contar con métodos diagnósticos de Microbiología, especialmente cultivos,  para confirmar la sospecha clínica de una bacteria en particular, nos obliga a combinar antibióticos que permitan según conocimiento teórico, curar al paciente, pero cuando la respuesta no es la esperada, el cambio de medicamentos se hace relativamente a ciegas.  Las consecuencias de tratar a un paciente con los medicamentos inadecuados son: mayor mortalidad, prolongación de la estancia en el Hospital, generar bacterias mas resistentes, todo un círculo vicioso, que termina con el hacinamieto hospitalario, que además favorece la diseminación de la bacteria, provocando brotes epidémicos por bacterias como: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni y Clostridium difficile, para mencionar algunos, o infecciones serias producidas por hongos como: Cándida albicans y otros.

El Staphylococcus aureus, una de las bacterias más comunes y que requiere tratamiento con Vancomicina, puede ser muy difícil de tratar cuando la infección es en la sangre (bacteriemia), pues si no contamos tampoco con alternativas más costosas, tenemos que improvisar el tratamiento con medicamento en tabletas, que no son los más efectivos para tratarlo, situación que hemos vivido desde el año 2011 al menos en 4 ocasiones.

Bacterias como  Escherichia coli y  Klebsiella pneumoniae, que han desarrollado mecanismos de resistencia por enzimas denominadas: Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o enterobacterias productoras de carbapemenasas (tipo NDM y KPC las más comunes), limitan de manera muy importante el arsenal de antibióticos que podemos utilizar para tratarlas, con las misma consecuencias de mayor mortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria. Los brotes por estas bacterias son particularmente agresivos en las áreas de recién nacidos y en las áreas de cuidado crítico.

Clostridium difficile, una bacteria oportunista que ya no solamente afecta a los pacientes, puede afectar al personal de salud y producir infecciones serias, que se diseminan rápidamente en Hospitales, si no cuenta con todas las medidas preventivas de manera oportuna y se verifica el diagnostico en laboratorio de Microbiología, para establecer las medidas higiénicas mas estrictas en el área del brote y se inicia el tratamiento tempranamente. Cuando el brote es muy grande, puede llevarnos al cierre de un área hospitalaria, en tanto el brote se controla.

La combinación de educación médica y de salud a los profesionales de la salud en las medidas de prevención efectivos, la vigilancia del cumplimiento de las normas, el uso correcto de los antibióticos basados en su disponibilidad oportuna, con el respaldo de  sistemas de vigilancia confiables y de un laboratorio de microbiología que trabaje con estándares de calidad bien definidos, tanto a nivel interno como externo, podrían ser los primeros pasos para limitar el impacto de las bacterias resistentes en el país.

Sin un financiamiento adecuado y oportuno, no politizado, sino eminentemente técnico, son fundamentales para que los programas funcionen, que las personas sean seleccionadas por su capacidad y no por  sus niveles de amistad o acercamiento a quienes ejercen el poder, es una necesidad, que no ha sido totalmente satisfecha.

Veremos cuando termine la actual crisis, cuáles serán las secuelas que dejo en todo el país y veremos que nos enfrentaremos al monstruo de mil cabezas, que es la resistencia a los antibióticos, una especie de Apocalipsis hospitalario, en donde no podremos tratar a los pacientes con las bacterias resistentes a todos los antibióticos disponibles.  No es un trabajo para una sola persona, sino para verdaderos equipos que busquen el bienestar de la población y que tengan la capacidad de escucharse mutuamente, por el bien del país.

 

 

Menú del Día: ostiones, ostras, mejillones, almejas contaminadas e Infecciones…

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas
Máster Internacional en Enfermedades Parasitarias Tropicales

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Recientemente han circulado en redes sociales notas de prensa haciendo referencia a casos de infecciones gastrointestinales relacionadas con ingesta de alimentos provenientes del mar; algunos mencionaron ostiones, ostras, camarones y mejillones.

Desde el Ministerio de Salud se reportaron cuatro casos de personas entre 7 y 40 años, infectadas por un “brote o manipulación inadecuada de alimentos del mar” , confirmando que padecieron cuadro gastrointestinal y que fueron confirmados con “los exámenes de laboratorio” que tres muestras fueron negativas a rotavirus,  dos positivas a cryptosporidum parvum y norovirus, una a giardiasis, blastocystis hominis y norovirus, y otra más a salmonella sp (que no es la variante de tifoidea)”  además la oficina de comunicación del Ministerio de Agricultura indicó que los ostiones no son parte de los mariscos que Guatemala comercia por lo que si los consumieron tuvo que ser después de haberlos importado.1

Dado que estamos en un mundo de globalización, donde cada día más Guatemala es un destino no sólo turístico sino también para negocios, comercio y la gente local tiene un gusto nato o aprendido por el consumo de platillos de animales provenientes del mar o acuáticos, que se ve acrecentado, he considerado meritorio realizar un recorrido por lo que hay descrito respecto de los mariscos y las infecciones potenciales asociadas a inadecuada manipulación de los mismos.

Los ostiones son moluscos del grupo de los lamelibranquios o bivalvos, al que pertenecen gran número de especies comestibles que el hombre aprovecha como alimento por su alto valor nutritivo y por las grandes posibilidades que tiene el cultivarlos.

Entre los lamelibranquios se encuentran las ostras, que se han considerado manjares muy apreciados y son consideradas como uno de los moluscos de mayor prestigio, ocupando un lugar importante en la pesca mundial. Su gran  valor económico se debe a que es uno de los organismos más estimados por los aficionados al buen comer y su consumo se realiza en grandes cantidades.

Entre las ostras podemos distinguir los géneros Ostrea, llamado propiamente ostra y Crassostrea que recibe el nombre de ostión; ambos han sido mejorados por el esmero y escrupuloso cultivo a que han estado sometidos desde la antigüedad. 1,2

Al parecer, el consumo de ostras data de tiempos remotos; se ha considerado que posiblemente los primeros hombres que comieron ostiones son de la época del de Cro-Magnon y que no sólo los consumían sino que, con sus conchas se cortaban el pelo; se piensa además que tal vez los empezaron a comer guiados por su instinto, como lo hacen las manadas de chimpancés en las costas occidentales de África que esperan a que baje la marea para consumirlos.

Las primeras pruebas científicas de ello provienen de la época de los celtas, quienes las comían con avidez en las costas de Francia. Fueron conocidas y apreciadas por los griegos, quienes no sólo las comían crudas, sino aderezadas de distintas formas; para ellos las mejores ostras venían del Mar Negro.

Fueron los romanos los que popularizaron su consumo, haciendo de las ostras el plato indispensable de todo banquete de alcurnia; se cuenta que uno de los más conocidos glotones de este manjar fue el emperador Vitelio, de quien aseguran comía muchas ostras antes de continuar con el resto de su abundante menú.

El cultivo de ostión se inició en New South Wales (NSW), Australia alrededor de 1870. En la producción mundial de ostra y ostiones contribuyen principalmente los siguientes países: Japón, Francia, España, Perú, Chile, México y Australia.

Además se han introducido a los siguientes países Ecuador, Belice, Costa Rica, Puerto Rico, las Islas Virgenes, y Brasil.  Israel, las Filipinas y Malasia. Rumania y Ucraina, Seychelles, Fiji, la Polinesia Francesa, Guam, Palau, Samoa y Vanuatu2,3,

Tanto las ostras como las almejas se alimentan de fitoplancton suspendido,  atrapándolo en las branquias que también filtran los microorganismos patógenos del agua, concentrándolos en el sistema digestivo. Si estos patógenos no se eliminan o no son inactivados por los bivalvos, su consumo podría plantear un problema de salud pública y afectar las economías costeras o de alimentación  en el caso de cierre temporal o de largo plazo de las zonas afectas .

Toxoplasma gondii y Cryptosporidium parvum son patógenos de humanos y animales que puedan conservar su infectividad en moluscos crudos o poco cocidos distribuidos generalizadamente; es importante considerar la transmisión por persistiencia de ooquistes en el agua de sistemas marinos y de agua dulce. Estudios recientes indican que las ostras Crassostrea virginica infectados puede servir como una fuente de T. gondii para los mamíferos marinos y los seres humanos, y puede sobrevivir durante varios meses en las ostras C. parvum es un parásito del tracto intestinal de mamíferos; que causa diarrea autolimitada en personas con el sistema inmune intacto y es particularmente grave en individuos inmunodeprimidos; la etapa de la resistencia (ooquistes) se ha detectado en muchas ostras, mejillones, almejas y dentro de ambas zonas de cultivo de ostras contaminadas y limpias. Además, el consumo de las ostras en crudo aumenta el riesgo de infección.4,12

Los norovirus (NOV), reconocidos en la actualidad como uno de los patógenos más comunes transmitidos por los alimentos contaminados a humanos y más frecuente en invierno, son ubicuos en el medio ambiente y se pueden transmitir a los humanos a través de múltiples productos alimenticios como ostras, mejillones, lechugas, frambuesas y frutos rojos, donde se han podido detectar en distintos brotes a través de PCR-TR. Por otra parte, el control de la presencia de norovirus en los mariscos bivalvos se ve dificultado por la falta de métodos estándar de detección en alimentos y el escaso número de laboratorios que disponen de técnicas para su investigación. 7

Un brote de gastroenteritis importante fue descrito por A. J. Smith
et al. en donde al menos a 240 personas que habían comido en un restaurante gourmet en un período de 7 semanas en el 2009 en Inglaterra. Tanto los estudios epidemiológicos, microbiológicos como los ambientales demostraron un aumento del riesgo de enfermedad en los que comieron de un especial “menú degustación” y, en particular, una ostra, gelatina de fruta de la pasión y el plato de lavanda (OR 7,0, 95% IC 1,1-45,2). Diez comensales y seis miembros del  personal tenían infección por norovirus confirmada por laboratorio. Los comensales fueron infectadas con múltiples cepas de norovirus que pertenece a genogrupos I y II, un patrón característico asociada a brotes de moluscos bivalvos. 6

En Francia  P. Loury et al.  documentó un brote de gastroenteritis después de un almuerzo festivo que afectó a 84 (57%) residentes y miembros del personal de un asilo de ancianos en enero de 2012. Las personas que habían comido ostras tenían un riesgo significativamente mayor de desarrollar síntomas en los siguientes 2.5 días que los que no tenían, el riesgo aumentó con la cantidad ingerida [RR 2.2 (1 · 0-4 · 6) y  3.3 (1.6-6 .6) por 3-4  y 5-12, de ostras, respectivamente]. Los individuos sanos durante esos días, 29 (32 %), se enfermaron posteriormente, la mayoría eran miembros del personal que realizan actividades en estrecho contacto con los residentes.  Norovirus genogrupo II se detectó en muestras fecales, en una muestra de ostras sin comer y en las ostras de la zona de producción. La identificación de la dosis infecciosa de un norovirus puede facilitar la gestión relacionada con la salud de los mariscos contaminados. 13

En 2005 un estudio epidemiológico realizado en  laboratorio por Brands y col., mostró  ostras contaminados con Salmonella, y, en particular, una cepa específica del serotipo Newport en los Estados Unidos. Además se determinó que cualquiera de los serotipos de Salmonella clínicamente relevantes pueden sobrevivir dentro de las ostras durante periodos significativos de tiempo después de sólo un evento de exposición y las manifestaciones clínicas dependerán de las interacciones de los factores de virulencia y el paciente.9  La hipótesis de que la señal complementaria en intercambio entre Salmonella y la colonización microbiana ayuda a la comunidad nativa de la ostra se confirmó. 11

Por último pero no menos importante comentar sobre el Vibrio vulnificus, una bacteria ubicua en las ostras y las aguas costeras, capaz de causar padecimientos que van desde gastroenteritis a infecciones de heridas graves o la septicemia. La incorporación de estas bacterias en las ostras se examina a menudo in vitro mediante la colocación de las ostras en agua de mar modificadas con V. vulnificus. Se discute el Estado “viable pero no cultivable” de Vibrio  (VBNC). Este letargo bacteriano puede ser fácilmente confundida con una reducción de la abundancia de bacterias, dado que las bacterias en este estado no crecen en medios de cultivo. Por tanto, las ostras recogidas en meses más fríos pueden parecer relativamente libres de Vibrio pero en realidad albergan células VBNC que responden a las bacterias exógenas lo que podría explicar por qué la presencia microbiana en las ostras no siempre refleja la del agua circundante. 15

Es importante comentar el estudio en el que Kai Deng et al. que analizó el riesgo de Infección por Vibrio Vulnificus  al consumir ostras crudas no tratadas en la estación fría (diciembre a marzo) a partir del estudio en que Motes et al.  cuantificó el V. vulnificus (log N0) en las ostras recogidas desde el norte del Golfo de México y los sitios de la costa atlántica, incluyendo los sitios implicados en brotes importantes de infección por V. Vulnificus, evidenciando que el riesgo sería de 100 casos por cada 100 millones de eventos de consumo, que se supone que es un riesgo aceptable ; 1case por 100 millones de eventos sería el riesgo al consumir ostras crudas no tratadas en la estación fría (diciembre a marzo).14

Benjamin Jones en el American Journal of Medicine presenta el caso de un hombre de 69 años de edad, quien enfermó de gravedad 48 horas después de consumir ostras crudas. Se presentó con fiebre, confusión, taquicardia, hipotensión, y eritema irregular de las extremidades inferiores bilaterales. Doce horas más tarde, desarrolló ampollas en ambas extremidades inferiores. Con antecedentes médicos de leucemia linfocítica crónica con hipogammaglobulinemia,  anemia por deficiencia de hierro, y antecedente de  cirugía de bypass gástrico. Fue tratado con antibióticos dirigidos tras conocer el cultivo positivo para V. vulnificus (doxiciclina y ceftazidime) por 14 días tras cultivos negativos. Además fue llevado a lavado y desbridamiento quirúrgico.  Este es un caso ilustrativo donde en paciente de alto riesgo para septicemia por Vibrio (en el 96% de los casos existe el antecedente de ingesta de ostras crudas o poco cocinadas durante los 7 días anteriores a aparición de enfermedad) debieran recibir tratamiento  para dicha bacteria.  Recordando que la edad media de los pacientes con septicemia primaria es de 54 años , y el 89 % de los pacientes son hombres, consumidores de ostras crudas, enfermedad hepática crónica (por ejemplo, cirrosis) son 80 veces más propensas a desarrollar esta infección y 200 veces más probabilidades de morir a causa de esta infección, en comparación con aquellos sin enfermedad hepática crónica. El Vibrio parahaemolyticus es más prevalente en ostras que en otros mariscos como almejas, camarones, mejillones, vieiras y bígaro, pero debe entrar en el diagónstico diferencial. 18

A continuación se presenta un cuadro que resume la búsqueda sistemática realizada en PubMed bajo las palabras claves infección, ostras, ostiones, diarrea , ingesta, alimentos y que no se trata de los microorganismos frecuentemente asociados a dichas infecciones. 

Título Metodología Resultados/Conclusiones
Shewanella and Photobacterium spp. in Oysters and Seawater from the Delaware Bay

Richards et al.

Applied And Environmental Microbiology, June 2008, P. 3323–3327 Vol. 74, No. 11

 

 

Se realizó un estudio sobre la flora microbiológica de las ostras y el agua de mar de los sitios de recolección de ostras comerciales en la bahía de Delaware, Nueva Jersey. Se ensayaron 276 muestras de agua y mariscos, 1.421 aislados bacterianos se recogieron para la identificación bioquímica.

170 (12,0%) de  aislamientos fueron identificados como S. putrefaciens, 26 (1,8%) identificadas como P. damselae subsp. damselae, y 665 (46,8%) no pudieron ser identificados usando la base de datos de identificación API 20E. Estas especies patógenas podrían representar una amenaza para la salud a través de la ingestión de mariscos contaminados, por cortes o abrasiones adquiridos en el medio marino, o por la natación y otras actividades recreativas.

 

Bacterial and Viral Pathogens in Live Oysters: 2007 United States Market Survey

Angelo De Paola et al.

Applied And Environmental Microbiology, May 2010, P. 2754–2768 Vol. 76, No. 9 0099-

 

 

Dos muestras de ostras en el mercado, de establecimientos al por menor, se recogieron dos veces al mes en cada uno de los nueve estados durante 2007. Las muestras fueron enviadas refrigeradas durante la noche a cinco laboratorios de la US Food and Drug Administration en forma rotativa y se analizaron por el número más probable (NMP) para el total de coliformes fecales (NMP), Escherichia coli (MPN), bacteriófagos específicos para machos, y mesófilos aerobios y Vibrio parahaemolyticus patógeno y el número de V. vulnificus y la presencia de V. cholerae, Salmonella spp., norovirus (NOV) y la hepatitis a (VHA).

No hubo una relación entre los niveles de microorganismos indicadores y la presencia de virus entéricos.

Estos datos proporcionan una línea de base que se puede utilizar para validar las predicciones de evaluación de riesgos, determinar la eficacia de las nuevas medidas de control, y comparar el nivel de protección proporcionado por el sistema de saneamiento de mariscos EE.UU. a las de otros países.

Detection of Bonamia exitiosa (Haplosporidia) in European flat oysters Ostrea edulis cultivated in mainland Britain

Matt Longshaw et al.

Dis Aquat Org 106: 173–179, 2013

 

Después de un evento de mortalidad reportada de ostras edulis plana Ostrea Europea en Sur-oeste de Inglaterra en diciembre de 2010, se examinó una muestra de 30 ostras mediante histología y técnicas moleculares. El análisis molecular de los 3 animales infectados confirmó la presencia de Bonamia ostreae en una y B. exitiosa en la muestra de dos ostras.

Este estudio describe el parásito de las ostras planas cultivadas en el Reino Unido; subsecuente un muestreo dirigido no detectó el parásito en las poblaciones de ostras planas o en otros sitios dentro del Reino Unido.

The impact of calicivirus mixed infection in an oyster-associated outbreak during a food festival

 

Yan Wang et al.

Journal of Clinical Virology 73 (2015) 55–63

 

 

Estudios epidemiológicos moleculares basados en la secuenciación de nucleótidos y análisis filogenético de cepas de calicivirus de los pacientes.

Un total de 65 de los 78 (83%) de los casos de este brote se asociaron con el consumo de ostras crudas. Cuarenta y seis cepas de calicivirus se identificaron a partir de 25 muestras de heces con el norovirus (NOV) y sapovirus (SAV). Primer informe  descrito de ostras asociadas a brotes de calicivirus con una alta prevalencia de infección mixta durante un festival de comida en China.

 

 BIBLIOGRAFÍA

  1. Paolina Albani. Salud reporta cuatro casos de intoxicación por mariscos -May 23, 2016- Diario digital . http://diariodigital.gt/2016/05/salud-reporta-cuatro-casos-de-intoxicacion-por-mariscos/
  2. http://bibliotecadigital.ilce.edu.mx/sites/ciencia/volumen2/ciencia3/087/htm/sec_11.htm
  1. Cultured Aquatic Species Information Programme Crassostrea gigas. Programa de información de especies acuáticas. Texto de Helm, M.M. In: Departamento de Pesca y Acuicultura de la FAO [en línea]. Roma. Actualizado 13 April 2005. [Citado 27 May 2016]. http://www.fao.org/fishery/culturedspecies/Crassostrea_gigas/es
  2. N.D. Marquis et al. Survey for protozoan parasites in Eastern oysters (Crassostrea virginica) from the Gulf of Maine using PCR-based assays / Parasitology International 64 (2015) 299–302
  3. Julie Loutreul et al. Prevalence of Human Noroviruses in Frozen Marketed Shellfish, Red Fruits and Fresh Vegetables Food Environ Virol
 2014 DOI 10.1007/s12560-014-9150-8
  4. A. J. Smith
et al. Large norovirus outbreak in a South East England restaurant. Epidemiol. Infect. (2012), 140, 1695–1701. f Cambridge University Press 2011 doi:10.1017/S0950268811002305.
  5. A. Galmés Truyols et al Brote de norovirus en Mallorca asociado al consumo de ostras / Gac Sanit. 2011;25(2):173–175
  6. Morrison M et al. Survival of Salmonella Newport in oysters. International Journal of Food Microbiology 148 (2011) 93–98
  7. Morrison et al. Investigations of Salmonella enterica Serovar Newport Infections of Oysters by Using Immunohistochemistry and Knockout Mutagenesis .Applied and Environmental Microbiology . April 2012 Volume 78 Number 8 10. Carolina Quiroz-Santiago et al. Rotavirus G2P [4] Detection in Fresh Vegetables and Oysters in Mexico City J. Food Prot., Vol. 77, No. 11
  8. Cox CE et al. . Influence of Salmonella enterica Serovar Typhimurium ssrB on Colonization of Eastern Oysters (Crassostrea virginica) as Revealed by a Promoter Probe Screen 2016. Appl Environ Microbiol 82:328 –339.
  9. Ronald Fayer et al. Cryptosporidium parvum in Oysters from Commercial Harvesting Sites in the Chesapeake Bay. Emerging Infectious Diseases . Vol. 5, No. 5, September October 1999
  10. P. Loury et al. A norovirus oyster-related outbreak in a nursing home in France, January 2012. Epidemiol. Infect., Page 1 of 8. © Cambridge University Press 2015 doi:10.1017/S0950268814003628
  11. Deng et al. Analysis of Vibrio vulnificus Infection Risk When Consuming Depurated Raw Oysters . Journal of Food Protection, Vol. 78, No. 6, 2015, Pages 1113-1118 doi: 10.4315/0362-028X.JFP-14-421
  12. Brett A. Froelich, Rachel T. Noble . Factors Affecting the Uptake and Retention of Vibrio vulnificus in Oysters . 7454 aem.asm.org Applied and Environmental Microbiology p. 7454–7459 , December2014 : Volume 80 ; Number 24
  13. Benjamin Jones et al. Danger on a Half Shell: Vibrio vulnificus Septicemia . The American Journal of Medicine, Vol 128, No 5, May 2015
  14. Nicholas A. Daniels. Vibrio vulnificus Oysters: Pearls And Perils. CID 2011:52 (15 March) D Food Safety
  15. Odeyemi SpringerPlus. Incidence and prevalence of Vibrio parahaemolyticus in seafood: a systematic review and meta‐analysis  (2016)5:464 DOI 10.1186/s40064‐016‐2115‐7.

El descubrimiento de la penicilina

Dr. Estuardo Tercero Muxi
Médico Internista – Infectólogo

La penicilina sigue siendo uno de los antibióticos más utilizados después de más de medio siglo de haber sido introducido como fármaco antimicrobiano. Su descubrimiento fue fortuito, y sin la menor duda, esto fue lo que disparó la carrera industrial que llevó a la búsqueda de todos los antimicrobianos que hoy en día conocemos. Pero ¿ cómo se descubrió?, ¿ por qué se le llamó penicilina?, ¿qué factores hicieron que se le considerara como una sustancia que podía ser utilizada como tratamiento de infecciones?. Para responder estas preguntas debemos remontarnos en el tiempo y ubicar a Alexander Fleming (1881 1955) a principios del siglo XX. Fleming fue un científico, microbiólogo que transformó la terapéutica de las enfermedades infecciosas. Sus dos grandes descubrimientos fueron accidentales; el primero las lisozimas, el segundo la penicilina. En 1929 la revista The British Journal of Experimental Pathology publica el artículo titulado: “ On the antibacterial action of cultures of Penicillium, with special reference to their use in isolation of B influenzae” . En este artículo Fleming describe la forma de cómo al estar cultivando estafilococos y dejar los cultivos “al un lado en el laboratorio” en estos crecían mohos y en consecuencia los estafilococos comenzaban a experimentar lisis. Estos mohos en cultivos envejecidos, a temperatura ambiente, en una o dos semanas tenían propiedades inhibitorias para los patógenos más comunes. Prosigue Alexander en su artículo “una serie de mohos fueron cultivados y de estos se encontró que sólo las cepas de penicillium producen esta sustancia inhibitoria” . Y de aquí, luego de esto es que él mismo bautiza a la sustancia: “so for convenience and to avoid the repetition of the rather cumbersome phrase “mould broth filtrate” the name “penicillin” will be used” . En el artículo detalla todos los experimentos que hizo, las bacterias que expuso a aquella sustancia inhibitoria, describe desde ya que algunas bacterias son muy sensibles y otras resistentes a la penicilina. Y esta resistencia dispara la publicación, pues la propone como una forma de cultivar B diphtheriae y otras bacterias resistentes a penicilina aprovechando el efecto inhibitorio sobre bacterias sensibles evitando así que los cultivos se contaminaran. También hace notar la resistencia de algunos “estafilococos verdes” que son menos sensibles a la penicilina. Pero aún fue más lejos, en este artículo también describe cómo demostró la poca toxicidad de la penicilina al ser administrada a conejos y ratones en altas dosis y además, lo aplicó a humanos en forma tópica en irrigación en las conjuntivas cada hora, sin encontrar efecto irritante. De esta forma elegante, Alexander Flemming describió hace casi 90 años una sustancia inhibidora a partir de ciertos mohos, su utilidad para aislar bacterias fastidiosas su poca toxicidad al ser administrada a animales de experimentación y a seres humanos en forma tópica. Faltarían algunos años para llegar identificar la fórmula química y llegar a utilizar aquella sustancia como medicamento, salvando así una incontable cantidad de vidas. Todo esto valió para que a Sir Alexander Fleming, junto a Ernst Boris y Howar Florey, les otorgaran el Premio Nobel en 1945.

Classics in infectious diseases: on the antibacterial action of cultures of a penicillium, with special reference to their use in the isolation of B. influenzae by Alexander Fleming, Reprinted from the British Journal of Experimental Pathology 10:226236, 1929. R ev Infect Dis. 1980 JanFeb;2( 1):12939.

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Bacterias Productoras de Carbapemenasas como causa de Infecciones Asociadas a Servicios de Salud (IASS), un problema creciente

Dr. Carlos Mejía Villatoro.
Jefe de Departamento de Medicina Hospital Roosevelt

   Durante las últimas dos décadas hemos sido testigos del incremento de la resistencia bacteriana en bacilos gram negativo del tipo Enterobacterias a nivel hospitalario y comunitario, por el mecanismo de producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o con la expresión del gen AMPc, que provocan resistencia a la mayoría de los betalactámicos disponibles, siendo la principal alternativa terapéutica, el uso de carbapenems. Al igual y como sucedió previamente por el uso masivo de cefalosporinas y quinolonas de tercera generación en los últimos 20 años, nos fue obligando a utilizar de manera creciente los carbapaenems, y en Guatemala en particular: imipenem, meropenem y ertapenem. Fuimos el primer país de América Latina en donde se confirmó en diciembre del 2011 la primera bacteria productora de la carbapemenasa del tipo NDM1, aunque también a partir de esa fecha se han detectado bacterias tipo KPC o VIM, dos de los genes que marcan el subtipo de carbapemenasa que los bacilos gram negativo pueden producir.

   A partir de estos aislamientos, en Hospitales como el Hospital Roosevelt, nos enfrentamos a una epidemia creciente de este tipo de infecciones, incluyendo bacteriemias y sitios de relevancia clínica en cuidados críticos de adultos y niños, servicios de cirugía general con pacientes de estancia prolongada, usualmente por problemas de traumas severos producto de la violencia imperante en el país y pacientes de medicina interna de alta complejidad por las co-morbilidades serias que comprometen su respuesta inmunológica.

   La severa crisis del sistema de salud pública, como pocas veces visto en los últimos 25 años, con niveles de hacinamiento de difícil control por la alta demanda de atención por parte de una población con poco acceso a la seguridad social, o los servicios privados de salud, que no llegan a cubrir ni al 30% de la población del país, desgastan el sistema, que es irregularmente abastecido de medicamentos y métodos diagnósticos adecuados de microbiología y la escasez de medios adecuados para implementar de manera regular las medidas preventivas de control de infecciones, favorecerán la diseminación de estas bacterias, provocando brotes epidémicos de difícil control, que seguramente costaran o están costando ya muchas vidas.

   Se trata de una verdadera emergencia epidemiológica que debe enfrentarse como pais, pues los costos humanos y económicos de tratar estas infecciones siempre será mucho mayor, que el costo de implementar las medidas preventivas standard, que han sido consensuadas por entidades como SHEA (Society of Hospital Epidemiology of America), CDC de Atlanta, OMS, IDSA (Infectious Diseases Society of America) y sus equivalentes europeas.

   Los antimicrobianos disponibles para su tratamiento son limitados como: Polimixina B, Tigeciclina, Fosfomicina combinadas con Amikacina, carbapenems o ampicilina sulbactam, dependiendo de si se trata de Enterobacterias o bacilos gram negativo no fermentadores como Acinetobacter baumanni y Pseudomonas aeruginosa.

   Otros antimicrobianos como Minociclina, Colistina y colistimetato, son opciones no disponibles por ahora en Guatemala, pero que podría ser necesario incluir en nuestro armamentario terapéutico, asi como la nueva generación de inhibidores mas potentes de las betalactalmasas complejas, como lo es el avibactam y otros inhibidores de las carbapemenasas, podrían ser nuevas opciones en el futuro próximo.

   El futuro del control de estas infecciones no podrá descansar en el cambio de opciones terapéuticas como única intervención, sin implementar programas fuertes de control de infecciones en todos los hospitales públicos y privados, poniendo énfasis en las cinco medidas mas importantes que están claramente relacionadas con disminución del impacto de las infecciones asociadas a servicios de salud (IASS) como: Programas de vigilancia activa de IASS con comités de control de infecciones en cada institución pública o privada, programas de esterilización estandarizados y verificables, uso correcto de antisépticos y desinfectantes, programas de higiene de manos y uso adecuado de los antimicrobianos profilácticos, que se pueden integrar en un programa de gran impacto en la calidad de atención, como lo es la Seguridad del Paciente, del cual la prevención de IASS, la prevención de caídas y ulceras de decúbito, uso correcto de medicamentos, la cirugía segura y el uso seguro de los hemoderivados, representan una de las mejores maneras de prevenir estancias hospitalarias más prolongadas, que incrementan el riesgo de adquirir infecciones.

Guatemala, 15 de febrero del 2015.

Staphylococcus aureus meticilino resistente: del ambiente hospitalario a la comunidad

*Dr. Jorge Maximiliano Laynez Chay
**Dr. Juan Diego Castellanos Taracena
*Infectólogo, Jefe de Servicio Hospital Roosevelt, Profesor titular Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de San Carlos de Guatemala
**Residente de segundo año Medicina Interna, Hospital Roosevelt, Guatemala

Staphylococcus aureus (S. aureus) la más virulenta de las especies de Staphylococcus, es un agente causal tanto de infecciones nosocomiales como comunitarias, entre los procesos podemos encontrar entidades que varían desde infecciones menores de piel y partes blandas hasta procesos como bacteriemias o neumonía. En aproximadamente 25-50% de las personas sanas este microorganismo puede colonizar de manera persistente o transitoria la piel, y la tasa de colonización por este microorganismo es más elevada en personas diabéticas tipo 1, individuos con VIH/SIDA, pacientes sometidos a hemodiálisis y personas con lesiones cutáneas. 1, 2

S. aureus es la representación de la historia entre la lucha de las bacterias contra los antibacterianos, cuando se introdujo la penicilina en la década de 1940 las cepas de S. aureus eran sensibles a la misma, sin embargo surgió la resistencia a la penicilina. El patrón se repitió en la década de los 60 después del uso inicialmente exitoso de la meticilina. Para finales de la década del 60 varios países presentaban infecciones resistentes a este nuevo fármaco, países cercanos a Inglaterra como Suiza, Francia, Dinamarca, o lejanos como Australia y la India. (3)

Con el advenimiento de esta nueva cepa resistente se empezó a catalogar a este microorganismo según la susceptibilidad antimicrobiana que presentaba, dando lugar a la clasificación Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) Staphylococcus aureus meticilino sensible (SAMS). 3, 4,5, 6

A principios de la década de los noventas, SAMR se consideraba un patógeno principalmente asociado a cuidados hospitalarios, pero este panorama empezó a cambiar, mostrando ahora infecciones en pacientes previamente sanos como niños y adultos jóvenes sin los clásicos factores de riesgo de los pacientes en contacto a centros hospitalarios, por lo cual se reclasifica en S. aureus meticilino resistente asociadas a ambientes hospitalarios (SAMR-AH) y asociados o adquiridos en la comunidad (SAMR-AC). 3, 4, 7, 8

Modelos basados en la población alemana y estadounidense estiman que existen un rango de personas portadoras de SAMR a nivel mundial que varía entre 2 a 53 millones.  Estados Unidos ha mostrado en los últimos años un aumento en las infecciones de tejidos blandos por este microorganismo resistente, mostrando un promedio de 11 millones de visitas a médicos particulares, así como también un aumento en la tasa de aislamiento para SAMR del 59% en este tipo de infección, como también un aumento en consultas al departamento de emergencia debido a la gravedad de la infección de un 33% en el año de 1993-1994 a un 52% en el año 2004. 5, 6, 9, 10

Miller et al, presentan datos en infecciones causadas en la piel por este microorganismo, mostrando una prevalencia de 86% para SAMR-AC en infecciones graves de la piel como fascitis necrotizante. Fridkin et al, presentan datos sobre SAMR en tres comunidades en Estados Unidos, mostrando que la prevalencia actual de SAMR en infecciones varias se encuentra en aumento y se le debe de considerar un patógeno común dentro de las infecciones a tratar mostrando una prevalencia de 20% para SAMR-AC del total de infecciones por SAMR. Moran et al, en un estudio realizado en el departamento de emergencia de varios hospitales, nos muestra datos de pacientes con infecciones de tejidos blandos, mostrando una prevalencia de 78% para SAMR del total de infecciones producidas por S. aureus. 5, 6, 10

Las características particulares del SAMR-AC que le brinda una mayor patogenicidad, radican en la presencia del cromosoma en cassette estafilocócico mec (SCCmec), encargado de la producción gen mecA que le brinda una resistencia a los antimicrobianos β-lactámicos sin resistencia acompañante a otros antimicrobianos. Así como la presencia de la toxina Leucocidina de Panton-Valentine que daña la respuesta de los leucocitos y provoca necrosis tisular, lo que provoca una mayor agresividad, aumento en la patogenicidad y por lo tanto mayor morbilidad y mortalidad asociada a la infección de este microorganismo. Estudios han demostrado que en una infección grave-moderada en pacientes inmunocompetentes, o leve en pacientes inmunodeprimidos, están asociados a mayor mortalidad si el antimicrobiano de primera elección no es el correcto. 3, 4, 6, 9,11, 12,19

América Latina reporta una prevalencia general para infección por SAMR tanto SAMR-AC como SAMR-AH de 48.3% entre el año de 2004 a 2007. (11,12) Datos desglosados por países de América del Sur muestran una tendencia variable de infecciones de SARM, presentado Colombia una resistencia de 45%, Ecuador 28%, Perú 62% y Venezuela 26%. SAMR-AC presenta una prevalencia de 61% para el total de infecciones causadas por SAMR, en Argentina en el año 2007. 11, 12, 13, 14, 15, 16, 21

En Guatemala estudios realizados en la década de los noventa demostraban una resistencia del S. aureus a la meticilina en infecciones diversas, en un rango que variaba de 3 a 12% hasta el año de 1997. En el año de 1999 presentamos los primeros datos sobre resistencia a meticilina en SAMR-AC, mostrando una prevalencia en este grupo de 11.3% en muestras de diversas infecciones de tejidos blandos. Para el año 2006, estudios realizados en población pediátrica reportaban una prevalencia de 5.21% para S. aureus meticilino resistente a las 72 horas de ingreso al hospital San Juan de Dios de la ciudad de Guatemala y una prevalencia previa al ingreso de 3.13% para SAMR en esta población, lo que demuestra que este microorganismo resistente puede ser adquirido tanto en las comunidades como en el ambiente hospitalario. 17,18

Aunque no es fácil definir el riesgo que representa este microorganismo para la Salud Pública de Guatemala, se ha demostrado a nivel internacional que este microorganismo ha aumentado su prevalencia desde su descubrimiento en la década de los sesenta, rebasando los límites hospitalarios para instalarse en la comunidad como un patógeno frecuente, mostrando que en estos momentos es capaz de producir una gama de infecciones diversas que varían desde un rango benigno de entidades de la piel hasta infecciones sistémicas que ponen en grave peligro la vida de los pacientes en todas las edades, entre los más afectados encontramos niños y adultos en edad productiva que no han estado en contacto con servicios de salud, lo que muestra la presencia de este microorganismo en la comunidad. 1, 3, 5, 8,12

El problema de Staphylococcus aureus meticilino resistente, se agrava a nivel internacional con su presencia en estos momentos a nivel comunitario. En Guatemala factores como el hacinamiento en el hogar y trabajo, falta de educación en salud, mala higiene personal, una población en promedio de edad joven, trabajo con contacto físico con otras personas, contacto físico con fómites en el área deportiva, uso de medicamentos sin prescripción, favorecerían la aparición de infecciones por este microorganismo en nuestras comunidades, por lo cual es necesario realizar investigaciones que muestren el panorama epidemiológico nacional. 1, 3, 5, 7, 8, 11, 12, 21

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imagenes tomadas de: http://lookfordiagnosis.com/mesh_info.php?term=staphylococcus&lang=1

Staphylococcus_aureus 2

Nuevo Inhibidor de la Beta-Lactamasa: La aspergillomarasmina y la pared Celular

Dr. Estuardo Tercero Muxi
Médico Internista – Infectólogo

La pared celular sirve a las bacterias para mantener su forma y resistir la presión intracelular. Su estructura en todas las bacterias es muy similar pero la cantidad de capas varía, por ejemplo las bacterias gram-negativas tienen entre 1 y 3 capas mientras las gram-positivas entre 10 y 20. Esta malla cuya unidad básica es el peptidoglucano o mureína está conformada por los glucanos β-1,4-N-acetylglucosamina (NAG) y subunidades de ácido N-acetylmurámico (NAM), unidos a puentes peptídicos lo que le confiere estabilidad y flexibilidad a la vez. La longitud de los glucanos es variable entre las distintas bacterias, 25 unidades en E coli hasta 100 en B subtilis. 1-2

La síntesis de la pared celular lleva 3 fases. La primera ocurre en el citoplasma y se caracteriza por la síntesis de precursores del NAM y NAG. La segunda ocurre en la membrana, aquí debe acontecer una translocación de los precursores hacia fuera de la membrana citoplasmática por moléculas lipofílicas como bactoprenol y catalizadores como translocasas y flipasas. Proceso llevado a cabo por proteínas de la familia SEDS (shape, elongation, division, and sporulation). El tercero y último paso es la polimerización, llevado a cabo por las PBP (Penicillin Binding Proteins) que catalizan las reacciones de transglucolización y transpeptidización. Existen varios tipos de PBPs: de alto peso molecular, de bajo peso molecular y beta-lactamasas. Las PBP son fundamentales en el proceso de mantenimiento, síntesis y reparación de la pared celular. Los beta-lactámicos se unen de forma irreversible a algunas de estas PBP, en particular las de alto peso molecular ocasionando una incapacidad catalítica en su función molecular, con lo cual la pared celular pierde su estabilidad y la bacteria literalmente explota incapaz de soportar la presión interior. La familias de PBPs se expresan de forma diversa en los diferentes tipos de bacterias, algunas no presentan sitio de unión a beta-lactámicos como la PBP2b de algunos gram positivos. En estos casos a pesar de una alta concentración de antibiótico la PBP continuará con su función catalizadora con lo cual la bacteria será resistente. 2

Las beta lactamasas por su lado, se unen a los antibióticos beta lactámicos impidiendo su actividad sobre las PBPs. Las enterobacterias se vuelven resistentes por poseer serina-beta-lactamasas o una metalo-beta-lactamasas. Tanto el grupo serina como el ion zinc proveen la capacidad de inactivar el anillo beta lactámico impidiendo la actividad de beta lactámicos incluyendo los carbapenems. 1-3

Existen publicaciones desde 1963 que reportan la purificación y características de una toxina obtenida de ciertos hongos: la aspergillomarasmina. Motzura en 1993 describe la capacidad quelante de esta toxina sobre zinc e indica su baja toxicidad en ratones. Recientemente King y colaboradores, han demostrado el efecto de la aspergillomarasmina A, de reestablecer la susceptibilidad a carbapenems tanto in vitro como en un experimento en ratones 3.   En teoría la aspergillomarasmina anularía la capacidad hidrofílica del zinc de la NDM-1 permitiendo la actividad de los antbióticos como meropenem sobre cepas previamente resistentes. 4-6

Este reporte es tan solo el inicio de una nueva molécula y habrá que esperar si logra pasar las siguientes fases experimentales para convertirse en una nueva generación de inhibidores de beta-lactamasas.

 Bibliografía:

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  3. Nature 510 (7506): 503–506. 2014. doi:10.1038/nature13445
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  7. http://betalactaminas.wordpress.com/2010/09/05/inhibidores-de-betalactamasa/

Foto tomada de: http://betalactaminas.wordpress.com/2010/09/05/inhibidores-de-betalactamasa/

penicilina-cefalosporina_image004

Neumonia Asociada a Cuidados de la Salud, aspectos importantes a tomar en cuenta

Dr. Jorge Maximiliano Laynez Chay

Médico Internista – Infectólogo

     Neumonía nosocomial es la segunda causa de infección adquirida en el hospital en Estados Unidos, y entre las tres primeras causas en diferentes reportes alrededor del mundo. Esta entidad incrementa la estancia hospitalaria de 7 a 9 días por paciente, así como el costo en $40,000.00 por paciente.  La Neumonía Nosocomial presenta una tasa de 5 a 10 casos por 1,000 admisiones hospitalarias. La incidencia se incrementa de 6 a 20 veces en pacientes sometidos a ventilación mecánica.  Representa el 25% de las infecciones en áreas de cuidado crítico y consume el 50% de los antimicrobianos prescritos.  En área de cuidados intensivos el 90% de las neumonías están asociadas a ventilación mecánica y aumenta según el tiempo de ventilación.  El riesgo de Neumonía Asociada a Ventilador (NAV) es estimada en 3%/día durante los primeros 5 días de ventilación, 2%/día durante los días 5 a 10 y 1%/día después de éste tiempo.  El proceso de intubación parece contribuir al riesgo de infección.  La mortalidad asociada a Neumonía Nosocomial es variable, pero se encuentra alrededor del 25% de los casos y hasta 53% en neumonías severas (1,5,6,8,9,11,13,17).

     Es definida como la neumonía que ocurre luego de 48 a 72 horas después de la hospitalización, también incluye a pacientes que: fueron hospitalizados por 2 días o más en los 90 días previos, residentes una casa de cuidados, terapia de infusión en el hogar (incluyendo antimicrobianos), diálisis crónica en los 30 días precedentes.  La Neumonía Nosocomial se divide en: Neumonía Adquirida en el Hospital (NAH), Neumonía Asociada a Ventilador (NAV) y Neumonía Asociada a Cuidados de la Salud (NACS).  La etiología bacteriológica de la Neumonía Nosocomial difiere dependiendo del tiempo de hospitalización, cuando ocurre en los primeros 4 días los agentes causales más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a oxacilina, y de 5 días en adelante bacterias multidrogo resistentes (MDR) que incluyen Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterias productoras de Beta Lactamasas de Espectro Extendido (BLEE), y está asociada a un incremento de la morbilidad y mortalidad de los pacientes (2-4).

     El uso de tratamiento previo también determina los patógenos que provocan Neumonía Nosocomial como lo determinó Vitkauskiene y colaboradores en Lituania, en donde los pacientes sin tratamiento previo tuvieron neumonía provocada por Haemophilus influenzae, y los pacientes con tratamiento previo los gérmenes aislados más frecuentemente fueron Acinetobacter sp.y Pseudomonas aeruginosa (7).

     Se menciona que pueden ser aislados múltiples gérmenes, aunque en la mayoría de las veces es un germen único.  Muchos de los pacientes han tenido procedimientos invasivos (1). Pietrzyk y colaboradores encontraron que los pacientes mayores de 75 años ocurría con mayor frecuencia Neumonía Nosocomial, también la estancia hospitalaria y la ventilación mecánica fueron factores asociados. Encontró que gérmenes Gram negativos fueron más frecuentes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp.), seguidos por Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae se encontraron en 2% y 4% de los casos respectivamente (6).  Por su parte Toufen Junior y colaboradores encontraron que edad mayor de 60 años, intubación nasogástrica y estatus post operatorio estaban asociados a infección (16).  Otros factores son propuestos como predisponentes para la adquisición de la infección como tratamiento con esteroides, quimioterapia y radioterapia (11).  En otro estudio, la presencia de choque séptico (OR: 14.27) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR: 6.11) junto con gérmenes específicos fueron asociados a un peor pronóstico, concluyendo que las neumonías severas tienen un pobre pronóstico, por lo que basados en la epidemiología local debe tomarse la decisión terapéutica adecuada (8,15).  Esto es apoyado por otros estudios en donde informan que el tratamiento inicial inadecuado es un factor de riesgo independiente de mortalidad en estos pacientes en contraposición a la terapia inicial adecuada (10,14).  Además no es una constante que los gérmenes de neumonías en etapas tempranas sean susceptibles.  Como ejemplo Verhamme y colaboradores aislaron gérmenes resistentes en neumonías tempranas, aunque el tiempo para definirlas fue de 7 días en vez de 5 como en otros estudios (18).

     Para hacer el diagnóstico se utilizan diversas pruebas, que incluyen: cultivos de sangre, cultivos de fluido pleural, cultivos de expectoración, cultivos de aspirado traqueal y especímenes obtenidos por técnicas más invasivas usando broncoscopia.  Se debe hacer énfasis en la obtención de muestras óptimas, el procesamiento de las muestras en el laboratorio y la evaluación de potenciales riesgos y beneficios con las diferentes técnicas (12).

     El diagnóstico inicial es sobre la base clínica de los pacientes.  Los hallazgos que deben ser considerados son: infiltrado radiográfico, fiebre, leucocitosis, secreciones purulentas, alteraciones en el transporte de oxígeno, etc.  Otras entidades no infecciosas pueden provocar hallazgos similares, pero por la alta mortalidad asociada a Neumonía Nosocomial muchos clínicos inician tratamiento antimicrobiano (9).

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Suplemento 1 de 2014: Resistencia Anti-microbiana ¡pronto! espérelo

INDICE

Presencia de β-lactamasas de espectro extendido, BLEE y enterobacterias portadoras de carbapenemasas epc, en enterobacterias en el Hospital Roosevelt, 2011 y 2012.

 Antibióticos, farmacocinética y farmacodinámica.

 Programas de administración de antibióticos: alternativa para optimizar la prescripción hospitalaria.

 Mutaciones frecuentes asociadas a resistencia de Rifampicina e Isoniacida de cepas de M. Tuberculosis aisladas durante los años 2012 y 2013 en el Hospital Roosevelt.

Detección de carbapenemasas tipo metalobetalactamasa en la poblacion de acinetobacter baumannii complex resistente a imipenem y/o meropenem aislados en las unidades de cuidados intensivos del Hospital Roosevelt.

Patrones de resistencia de antibióticos a bacterias gram negativo en hemocultivos de la unidad de cuidados intensivos de recién nacidos Hospital General San Juan de Dios de la ciudad de Guatemala, 2010-2013.