Volumen 19, No. 03, Septiembre – Diciembre 2015

Captura de pantalla 2015-12-01 a las 8.44.40 a.m.Foto Cortesia: Ramos S.

Editorial
Villatoro C.

Protocolo de Manejo del Paciente con Asma en la Emergencia
Tapia C, Nájera R, Contreras E.

Reseña Histórica Reanimación Cardiopulmonar
Rivera J.

Razones por las que las personas donan o no donan sangre en Guatemala
López A, Alfaro L, Juárez M.

Caracterización del Paciente Renal Crónico y el Riesgo Cardiovascular
Loaiza J.

Presentación de caso clínico
Pineda J.

Esclerosis Tuberosa
Tereta R, Contreras J, Vásquez J.

Guia dietetica para pacientes con Hiperuricemia y Gota AGAR
Hernández K, Ayala C, García H, Iraheta I, García-Kutzbach A.

Capsula de Investigación Errores en el diseño de muestreo de investigaciones en salud
Choco A.

Capsula Cultural LE TABLEU DE L’OPERATION DE LA TAILLE
Meléndez J.

¿Cuál es su Diagnostico?
Guzmán I.

Normas de publicación

¿Es realmente posible eliminar la Epidemia de VIH para el 2030?

Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina
Clínica de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Roosevelt.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la ONUSIDA han planteado y promovido la idea de que podemos eliminar la epidemia de Sida para el 2030, si aplicamos los modelos de Adherencia, tomando en cuenta el Continuum de la Atención integral y la Cascada, propuesta por investigadores estadounidenses y canadienses desde el año 2010-2011, podríamos en el caso de identificar al 90% de las personas que viven con VIH para que sepan su diagnóstico, asegurando su permanencia en los centros de atención integral, en los cuales al menos 90% de ellos deben haber iniciado terapia antiretroviral (TAR), y que además el 90% de los que están en TAR alcancen niveles indetectables de carga viral, puede interrumpirse la cadena de trasmisión y controlar la epidemia. (1,2,3)

Dado que las personas con cargas virales menores de 1,000 copias/ml no trasmiten el VIH a sus parejas, o lo hacen en muy raras ocasiones, se considera desde esta perspectiva al TAR, como una forma efectiva de prevención de la trasmisión del virus. Para poder implementar estas intervenciones y alcanzar las meta del 90-90-90, como lo recomiendan OMS y ONUSIDA, se requiere cambiar y ampliar las políticas de detección actuales, asi como crear toda la infraestructura necesaria para tamizar al menos al menos unas 10 veces más de los que los países hacen actualmente y  luego tratar al menos a 15 millones de personas más, con todos los retos logísticos y financieros que ello demanda. (4,5)

Ahora que los recursos del Fondo Mundial son cada día más limitados y muchos países están atravesando severas crisis políticas y financieras, parece una tarea muy difícil de alcanzar.  En Guatemala esta tarea es aún más complicada, pues los recursos necesarios para realizar esta tarea, simplemente no están disponibles.  No se cuenta con los recursos para contar con la prueba de tamizaje en todos los servicios de salud en los tres niveles, que sería lo mínimo para poder alcanzar estas metas y no limitar los recursos externos para apoyar a poblaciones clave, como detección en Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) o población trans, dado que muchas personas estarán consultando en las fases iniciales del Sida, sin que sus síntomas sean relacionados con la infección VIH.  La educación de los trabajadores de salud de los tres niveles en el reconocimiento de las fases tempranas del Sida, es importante para no perder oportunidades de tamizaje, de las persona que ya acuden a los servicios de salud. (6)

La formación de nuevas clínicas de atención integral de menor complejidad, para el manejo de los casos menos complejos de manera temprana o bien los casos de personas que ya se encuentran estables desde hace muchos años, puede facilitar el acceso al diagnóstico y tratamiento de este grupo poblacional, que en general se encuentra relativamente desatendido u oculto, por la falta de sospecha clínica o por la falta de pruebas rápidas para el diagnóstico de la infección VIH. (7)

Por otro lado, el monitoreo de los marcadores de éxito del tratamiento, tales como carga viral, conteos de CD4 y el acceso a pruebas de resistencia a los antiretrovirales, aun está lejos de ser alcanzado de manera regular, pues los períodos de desabastecimiento aún siguen ocurriendo, lo cual nos retrasa la detección temprana de fallos al tratamiento, y llegar a la meta de 90% de personas en TAR, no detectables para carga viral, como lo propone la estrategia del 90-90-90. (7,8)

Sin cambios substanciales en la manera de abordar la epidemia en todo el país y sin la coordinación que debiera haber entre Seguro Social, Salud Pública, Sanidad Militar y Sector Privado, será muy difícil alcanzar estas metas, pues aun los protocolos de diagnóstico y tratamiento no están unificados en todos los sectores. (8,9)

Deberá fortalecerse la respuesta de la Atención integral en todo el país, para que los resultados en todas las clínicas de atención, sean similares, y no como mostro el diagnóstico de la Adherencia del año 2014, que evaluó a todas las clínicas a diciembre del 2013, en donde se pudo establecer lo heterogéneo de la respuesta y éxito del TAR, medido por carga viral no detectable, mostraba clínicas con niveles por debajo del 20%, en tanto las clínicas de referencia superaban el 85%.  Una tarea enorme si pretende que para el 2020 dupliquemos la cifra actual de personas en TAR, sin considerar los sitios donde se realizara, los profesionales que la brindaran, los recursos financieros para realizarlo, realmente una tarea complicada, en un país en que todo es urgente y los recursos escasos. (10, 11)

Deberemos continuar esforzándonos, pero más que hacer declaraciones políticamente correctas, deberemos empezar a ampliar la respuesta con recursos del país y no esperar que a largo plazo nuestras obligaciones, se cumplan basados en recursos externos, que son bienvenidos, pero que debe ser nuestra respuesta principal para los problemas de salud.

  1. Programa VIH/SIDA, ONUSIDA, editors. Marco de acción del tratamiento 2.0: impulsionando la próxima generación del tratamiento, la atención y el apoyo. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2011.
  2. COMISCA-MCR : Estrategia de sostenibilidad 2013, de los avances de Centroamerica y Republica Dominicana hacia el Acceso Universal a la Prevencion, Tratamiento y el Apoyo relacionados con el VIH. Abril 2013.
  3. WHO. Consolidated guidelines on general HIV care and the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. WHO, London, 2013.
  4. OMS-OPS. Marco del Monitoreo del Continuo de la Atencion Integral al VIH, 2014. Anexo al       informe de reunión: Consulta Regional en América   Latina y el Caribe sobre información         epidemiológica de la infección por el VIH.
  5. Thompson MA, Mugavero MJ, Amico KR, Cargill VA, Chang LW, Gross R, et al. Guidelines for improving entry into and retention in care and antiretroviral adherence for persons with HIV: evidence-based recommendations from an International Association of Physicians in AIDS Care panel. Ann Intern Med [Internet]. 2012 Jun 5 [cited 2014 Jun 8];156(11):817–33, W–284, W–285, W–286, W–287, W–288, W–289.
  6. Michael A. Horberg, Judith A. Aberg, Laura W. Cheever, Philip Renner, Erin O’Brien Kaleba, and Steven M. Asch. Development of National and Multiagency HIV Care Quality Measures.CID         2010:51 (15 September), 732-      738.
  7. Aldana E, Mejía C, Chocó A. Evaluación del cumplimiento de los criterios de la Asociación Médica de VIH (HIVMA) de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) para el manejo de pacientes con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en Unidades de atención integral de Guatemala. Congreso Centroamericano de Medicina interna, Antigua Guatemala. Antigua Guatemala; 2014.
  8. Mejía C, Pinzon R, Romero M, Samayoa J, Boror E, González A, et al. Retention in care in patients receiving ART at Roosevelt Hospital (2001-2012). ECCMID, Barcelona May 2014. Barcelona; 2014.
  9. Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2004.
  10. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social C. Plan Estratégico Nacional para la Prevención, Atención y Control de ITS, VIH y Sida, Guatemala 2011-2015. Guatemala; 2011.
  11. Carlos Mejia, Ericka Boror, Aura Gonzalez, Andre Choco, Carlos Flores, Roberto Leon, Lucrecia Castillo. La Cascada de la adherencia a la atención integral al tratamiento antirretroviral en Guatemala y factores institucionales que influyen en su evaluación. En proceso de publicación.

Apuntes de Farmacovigilancia I

Dr. Gustavo Adolfo Oliva Vega
Jefe de Servicio, Departamento de Medicina Interna, Hospital General de Enfermedades Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

La seguridad del paciente es definido como “libre de lesiones accidentales.(1) Los eventos adversos en los hospitales constituyen un problema serio con consecuencias graves.  Muchos estudios se han conducido para entender este problema, en general a la vista de los datos disponibles es que los mismos son escuetos.(2)

Los medicamentos son venenos útiles. De esta manera tan simple describe el Farmacólogo inglés James W. Black, Premio Nobel de Medicina de 1988, las dos caras indivisibles que poseen todos los medicamentos, capaces de aliviar o curar enfermedades, pero también de causar daño.

La primera experiencia documentada sobre problemas relacionados con los medicamentos fue a finales del siglo XIX en 1864, cuando se describen 109 muertes súbitas asociadas al uso del anestésico cloroformo. Fue en 1867 cuando se creó un  comité para el estudio de este suceso en el Reino Unido.

En el siglo XX la primera advertencia seria sobre los riesgos de los medicamentos tienen lugar en los Estados Unidos en 1937, cuando un elixir de sulfonamida produce la muerte de 107 personas, en su mayoría niños, debido al dietilenglicol que se utilizaba como excipiente en su preparación. A partir de entonces se dictan leyes que obligan a supervisar la seguridad de los medicamentos antes de su comercialización, para lo cual se crea la Food and Drug Administration (FDA) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo.

La aparición epidémica de un problema congénito causado por la talidomida a principios de los años 60 en Europa, por el cual nacieron en todo el mundo más de 10.000 niños con daños genéticos, la mitad de los cuales murieron por malformaciones incompatibles con la vida.(3)

La OMS define «farmacovigilancia» (FV) como la ciencia y las actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos.(2)

Los medicamentos modernos han cambiado la forma de tratar y combatir las enfermedades. Sin embargo, pese a todas las ventajas que ofrecen, cada vez hay más pruebas de que las reacciones adversas a los fármacos son una causa frecuente, aunque a menudo prevenible de enfermedad, discapacidad o incluso muerte.  Al margen del peligro intrínseco que pueda entrañar cada producto, en ocasiones hay pacientes que presentan una sensibilidad particular e impredecible a determinados medicamentos. Además, cuando se prescriben varios fármacos existe siempre el riesgo de que entre ellos se establezcan interacciones perjudiciales. Por ello, dado el vasto arsenal de medicamentos existentes, la elección y utilización del o de los más apropiados y seguros para cada persona exige una considerable habilidad por parte del facultativo que los prescribe. La posibilidad de usar una gran variedad de medicamentos nuevos ha modificado en los últimos años el ejercicio de la medicina y aunque esto ha podido ser beneficioso, también es necesario tener presente que la potencia de los medicamentos modernos con la imposibilidad de conocer todos sus efectos, hasta que no se cuente con una experiencia prolongada de su uso, exige una redoblada actitud de vigilancia y la conformación de un sistema organizado que permita detectar cuanto antes sus posibles efectos adversos o tóxicos. Entonces la FV es una actividad de la Salud Pública que identifica, evalúa y previene los riesgos asociados a los medicamentos una vez comercializados. Está orientada a la toma de decisiones que permitan mantener la relación beneficio/riesgo de los medicamentos en una situación favorable, o bien suspender su uso cuando éste no es posible.(4),(5)

La FV (término genérico que  designa los procesos necesarios para controlar y evaluar las reacciones adversas a los medicamentos) es un elemento clave para que los sistemas de reglamentación farmacéutica, la práctica clínica y los programas de salud pública resulten eficaces.(2)

Uno de los ejemplos más claros y conocidos en la historia de la FV es el de la talidomida que se empezó a utilizarse en 1957 y a prescribirse con mucha frecuencia por sus presuntas virtudes como remedio inocuo contra la náusea del embarazo y las náuseas en general. Pero no pasó mucho tiempo sin que se relacionara ese medicamento con una anomalía que causaba graves malformaciones congénitas en los hijos de mujeres tratadas con él durante el embarazo.  Antes de 1965 la mayoría de los países habían retirado la talidomida del mercado. No obstante, siguió utilizándose para tratar la lepra, y en fechas más recientes se agregaron muchas más dolencias a la lista de indicaciones, aunque su empleo en tales casos está autorizado únicamente bajo estricta supervisión y por recomendación de un especialista. A pesar de estas precauciones, entre 1969 y 1995, como parte del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas, se describieron 34 casos de embriopatía causada por la talidomida en zonas de Sudamérica donde la lepra es endémica.(5)

Los objetivos de la FV se ponen de manifiesto en los episodios trágicos como el de la talidomida.  En general los programas de FV deben perseguir los siguientes objetivos:

  • Mejorar la atención al paciente y su seguridad en relación con el uso de medicamentos, así como todas las intervenciones médicas y paramédicas.
  • Mejorar la salud y seguridad públicas en lo tocante al uso de medicamentos.
  • Contribuir a la evaluación de las ventajas, la nocividad, la eficacia y los riesgos que puedan presentar los medicamentos, alentando una utilización segura, racional y más eficaz (lo que incluye consideraciones de rentabilidad).
  • Fomentar la comprensión y la enseñanza de la FV, así como la formación clínica en la materia y una comunicación eficaz dirigida a los profesionales de la salud y a la opinión pública.

En los últimos 10 años ha ido calando la idea de que la FV debe trascender los estrictos límites de la detección de nuevos indicios de posibles problemas de seguridad farmacéutica. La globalización, el consumismo, el consiguiente y vertiginoso aumento del libre comercio y la comunicación transfronteriza y el uso creciente de Internet son otros tantos factores que han contribuido a transformar el modo en que la gente accede a los productos medicinales y obtiene información sobre ellos. Esta evolución exige un cambio de rumbo en la forma de ejercer la FV, y concretamente un funcionamiento más ligado a las modalidades de uso de los medicamentos que se están imponiendo en la sociedad, y por ende más capaz de responder a esas nuevas tendencias.(6), (4), (3)

Se hace necesario que en Guatemala se conozcan con precisión los problemas de salud que se originan por el uso de los medicamentos, representando una responsabilidad compartida entre las autoridades, profesionales de la salud, Instituciones de Salud y empresas farmacéuticas, asimismo, el supervisar y evaluar permanentemente los medicamentos que se comercializan y utilizan, debido a que se pueden presentar efectos adversos, incluso no descritos, dada la diversidad racial, genética, geográfica, dietética, cultura que existe en el país y a los posibles cambios en la manufactura y almacenamiento de los productos farmacéuticos.(3)

Referencias:

  1. Stang AS, Wingert AS, Hartling L, Plint AC. Adverse events related to emergency department care: a systematic review. PLoS One [Internet]. 2013 Jan [cited 2015 Jan 13];8(9):e74214. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3772011&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
  2. De Vries EN, Ramrattan M a, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester M a. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care [Internet]. 2008 Jun [cited 2014 Sep 25];17(3):216–23. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2569153&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
  3. Meckler, Paola, Juarez Y. CAPACITACION SOBRE FARMACOVIGILANCIA AL PERSONAL DE SALUD DEL HOSPITAL GENERAL DE ACCIDENTES ( HGA ) DEL INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL ( IGSS ). Universidad de San Carlos de Guatemala; 2009. p. 1–68.
  4. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Farmacovigilancia y Reporte Espontaneo. 1998 p. 1–5.xx|
  5. La farmacovigilancia : garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. Organización Mundial de la Salud. Ginebra; 2004 Oct;1–6.
  6. Pozuelos T. Farmacovigilancia del tratamiento con antirretrovirales en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt ( Estudio retrospectivo del año 2007 al 2011 ). Universidad de San Carlos de Guatemala; 2012. p. 1–102.
  7. http://blog.cofm.es/wp-content/uploads/2013/07/20130722-Un-nuevo-marco-legal-para-la-farmacovigilancia.jpg

Dalbavancina, un novedoso antimicrobiano

Dr. Estuardo Tercero Muxi
Médico Internista – Infectólogo

Dalbavancina es un nuevo antibiótico recientemente aprobado por la FDA para uso en infecciones de piel y tejidos blancos por gérmenes  gram-positivos. Es un compuesto orgánico, péptido cíclico, con un peso de 1816.  Actúa impidiendo la síntesis de pared celular mediante unión a los residuos de D-alanil D-alanina.   CIM para Estafilococo resistentes a meticilina: 0.03-0.5 ug/mL

Lo interesante de dalbavancina es su farmacocinética. Luego de administrar un gramo por vía endovenosa se alcanza una concentración máxima de 287 mg/L con una vida media de eliminación de 8.5 días.  Por lo tanto, una sóla dosis semanal es suficiente para el tratamiento de la mayor parte de infecciones producidas por bacterias gram-positivas. Se excreta en un 30% en forma inalterada en orina, otra parte es hidroxilada y otra porción (20%) es eliminada en heces. No es ni sustrato, ni inhibidor o inductor del citocromo P-450.

El efecto de dalbavancina ha resultado muy similar cuando fue comparado con linezolid o vancomicina. Los efectos adversos descritos hasta el momento son cutáneos, rash, urticaria y toxicidad hematológica y hepática.  No se han descritos interacciones importantes al momento y como con todo antibiótico el riesgo de colitis pseudomembranosa existe. Su uso en embarazo y pediatría no se recomienda.

La parte interesante es el precio.  No existe actualmente dalbavancina en Guatemala, sin embargo el precio consignado en algunos sitios de Internet es de aproximadamanente 3,000 dólares el gramo.

Dalbavancina está disponible en presentaciones de 500 y 1,000 mg.

Fue aprobado por FDA en mayo del 2014.

  1. Meta-analysis of randomized controlled trials of vancomycin for the treatment of patients with gram-positive infections: focus on the study design. Vardakas KZ, Mavros MN, Roussos N, Falagas ME. Mayo Clin Proc. 2012 Apr;87(4):349-63. doi: 10.1016/j.mayocp.2011.12.011.
  1. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/23724878
  2. http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/anti-infectivedrugsadvisorycommittee/ucm392561.pdf

Revisitando a la Artemisinina, Ivermectina, Malaria y Enfermedad de Robles.

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas
MSc Enfermedades Parasitarias Tropicales

Como cada mes de octubre desde 1901 en Estocolmo, Suecia esperamos que el Comité Nobel del Instituto Karolinska de Estocolmo anuncie a los ganadores de los Premios Nobel (PN) de las disciplinas de Física, Química, Literatura, Economía y las mejores investigaciones en Medicina, así como el Premio Nobel de la Paz.

El primer profesional de la salud que obtuvo el premio nobel de medicina y fisiología, otorgado en 1901, fue el bacteriólogo alemán Emil Adolph von Behring, nacido en Hansdore, Prusia Oriental, el 15 de marzo de 1854.  Behring descubrió en 1890 que era posible producir inmunidad contra el tétanos en un animal,  inyectándole dosis graduadas de suero sanguíneo proveniente de otro animal que tuviera la enfermedad. Esa fracción del suero del animal inmunizado -a la cual Behring llamó antitoxina- era la que podía utilizarse para lograr así inmunidad temporal, en otro animal.

En el presente año el Premio Nobel de Medicina fue para tres científicos que ayudaron a crear el fármaco más utilizado en el mundo para combatir el paludismo y otro medicamento que ha permitido casi erradicar dos graves enfermedades parasitarias importantes que cobraban millones de vidas.

La decisión del comité sorprendió a algunos expertos científicos, que en los últimos años han creído que todos los acontecimientos importantes en la medicina se originan con la investigación llevada a cabo en los laboratorios de biología y genética molecular.3   Lo interesante en este 2015, es que lo han ganado científicos que vienen trabajando desde finales de los años 60´s y 70´s en investigación de enfermedades que son consideradas desatendidas y que afectan a una población que en muchas ocasiones vive en condiciones desfavorables y/o en situación de pobreza.

Una mitad del premio fue para Tu Youyou, una científica china quien se inspiró en la medicina tradicional para producir la artemisinina, la droga más utilizada para combatir la malaria. La otra mitad del premio es compartida por el microbiólogo japonés Satoshi Omura y el científico irlandés-estadounidense William Campbell, creadores de la ivermectina, cuyos derivados han permitido casi erradicar la oncocercosis y la filariasis linfática, ambas enfermedades son provocadas por gusanos parasitarios (helmintos) que son difundidas por mosquitos y que se estima que afecta al menos un tercio de la población del mundo, especialmente en países en vías desarrollo, como: África subsahariana, Asia meridional y América Central y del Sur. 4,5,6

La oncocercosis o ceguera de los ríos, conduce finalmente a ceguera, debido a inflamación crónica corneana. La filariasis linfática afecta más de 100 millones de personas, ocasionando inflamación crónica, evidenciada por elefantiasis o linfedema además de edema escrotal o hidrocele y algo muy importante, incluso en nuestro medio es que conduce a estigmatización de por vida para los enfermos que la padecen. En cuanto a Malaria, sabemos que es la enfermedad parasitaria más común, tiene una distribución amplia a nivel mundial y se estiman alrededor de 3,400 millones de personas vulnerables o en riesgo de contraerla, cobrando más de 450,000 vidas, principalmente entre los niños.4,5,6

El comité Nobel ha manifestado en la entrega de dicho premio, así como en su página web que “estos dos descubrimientos han proporcionado a la humanidad potentes medicamentos para combatir dichas enfermedades debilitantes que afectan a cientos de millones de personas anualmente. Además de su contribución evidente, las consecuencias en términos de mejora de la salud humana y en reducción del sufrimiento son inmensurables”. 5

“El impacto de estos fármacos va más allá de reducir la enfermedades que tratan. Permiten que los niños vayan a la escuela, que los adultos vayan a trabajar y que salgan de la pobreza”, declaró Hans Fossberg, miembro del Comité Nobel, al anunciar los premios, así como también dicjo que “Representan un cambio de paradigma en la historia de la medicina, no sólo en cuanto a tratamientos, sino en aportar bienestar y prosperidad tanto a las personas como al conjunto de la sociedad”. 5

“Las enfermedades tropicales desatendidas consiguen el centro de atención en Estocolmo” titulan su artículo Erik Stokstad y Gretchen Vogel en NEWS | IN DEPTH para SCIENCE4 haciendo referencia al PN de este año, ellos destacan la resistencia que han ido presentando medicamentos más antiguos como quinina y cloroquina y resaltan la importancia de la fusion de la medicina tradicional china con la medicina occidental. Además otro dato  interesante a considerer es que se trata de la primera vez que un investigador con sede de China es el ganador del máximo símbolo de estatus en la ciencia, lo puntualizan Callaway y Cyranoski  en IN Focus/News de Nature7.

Una cita que muestra el sentir de la comunidad científica que trabajamos en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias Tropicales es la que utiliza Timoteo Geary, director del Instituto de Parasitología de la Universidad McGill en Montreal, Canadá  me permito colocar: “Estos son los mejores ejemplos de cómo la ciencia puede cambiar el mundo, especialmente para las personas en los países más pobres” 6 .

Pero ¿Es este el primer PN en la rama de las llamadas Enfermedades Parasitarias Tropicales?

Haciendo una revisión de los PN otorgados dicha línea de investigación en Medicina, veremos que no es el primero, podemos citar otros como los siguientes:

Año 1902
Ronald Ross. Especialista en medicina tropical que nació en Almora, India, el 13/5/1857 y murió en Londres, Inglaterra, el 16/9/1932. Obtuvo el PN por haber sentado las bases para prevenir la malaria, al demostrar experimentalmente que ésta se transmite por la picadura del mosquito Anopheles.
Año 1907
Charles Louis Alphonse Laveran. Médico francés nacido en París el 18/6/1845 y fallecido en la misma ciudad el 18/5/1922. Obtuvo el PN por poner al descubierto la función que desempeñan los protozoos en el surgimiento de las enfermedades.
Año 1928
Charles Jules Henri Nicolle. Bacteriólogo francés nacido en Ruán el 21/9/1866 y fallecido en Túnez el 28/2/1936. Obtuvo el PN por su demostración de que el piojo es el agente transmisor del tifus exantémico
Año 1948
Paul Hermann Müller. Químico suizo que nació en Olten el 12/1/1899 y murió en Basilea el 13/10/1965. Obtuvo el PN por descubrir la gran efectividad del DDT como veneno por contacto contra varios artrópodos.
Año 1951
Max Theiler. Bacteriólogo de origen surafricano nacido en Pretoria el 30/1/ /1899 y fallecido en New Haven, Connecticut, Estados Unidos, el 12/8/1972. Obtuvo el PN por haber descubierto una vacuna contra el virus de la fiebre amarilla.

Después de 54 años, volvemos a ver un PN otorgado a investigaciones que han contribuido al tratamiento de enfermedades desatendidas.  Para Guatemala en caso de oncocercosis, ya está en fase de erradicación y a la espera de poder declarar al país libre de enfermedad.  En cuanto a Malaria, con el apoyo del Fondo Mundial y los esfuerzos del Programa Nacional de Malaria, se encuentro en la fase de eliminación.

Por el impacto global de sus descubrimientos y el beneficio para la humanidad, es un merecido premio, que motiva a que sigamos en el estudio e investigación de enfermedades que afectan poblaciones como las nuestras , en las que condiciones geográficas, del  tropic, climáticas, socio-económicas propician a que teniendo al vector, al paciente seamos vulnerables de padecer enfermedades parasitarias tropicales.

BIBLIOGRAFÍA:

  • LOPEZ ESPINOSA, JOSÉ ANTONIO. El primer premio nobel de medicina y fisiología. Rev Cubana Med Gen Integr [online]. 1996, vol.12, n.3
  • LOPEZ ESPINOSA, JOSÉ ANTONIO. Retrospectiva de los premios Nobel de Medicina y Fisiología. Rev Cubana Invest Bioméd 1997, vol.16, n.1 [citado  2015-11-03], pp. 16-29
  • GEOFF WATTS. BMJ 2015; 351:h5352
  • ERIK STOKSTAD AND GRETCHEN VOGEL, VOL 350 ISSUE 6257. SCIENCE. OCTOBER 2015.
  • http://www.nobelprize.org
  • OWENS BRIAN. World Report. Vol 386 October 10, 2015
  • CALLAWAY Y CYRANOSKI . 174 . NATURE , VOL 526 ,  8 OCTOBER 2015.

¿Hiperglicemia es sinónimo de Diabetes tipo 2?

Dr. Víctor Castañeda, MA.
Medicina Interna – Diabetes

Datos generales
Femenina, 18 años, católica, secretaria oficinista, casada, O/R Aldea San Felipe de Jesús, Antigua G., Sacatepéquez.

Historia
Consulta para evaluación de su diabetes. Fue diagnosticada 13 meses atrás, de manera casual y asintomática, no estaba con sobrepeso y refiere que nunca ha tenido sobrepeso.  Al diagnóstico la evaluó un médico general que le dejó metformina 850mg BID pero solo lo tomó por 30 días debido a que su padre era “naturista” y le prohibió consultar con médicos y utilizar medicamentos, excepto “hierbas” y “preparaciones naturales” proporcionadas por él.  Hace pocos meses se casó y su esposo es quien preocupado le sugirió mejor consultar con especialista, ya que las pocas veces que se ha medido el azúcar está entre 150-200 mg/dl. Tiene aproximadamente 3 semanas de retomar metformina 850mg BID por decisión propia.

Antecedentes médicos

No refiere

Antecedentes médicos

  • DM2: Tío paterno
  • HTA: Tía materna
  • G: 0
  • IAM: Padre (murió de cirrosis alcohólica)
  • Ictus: Tío materno

Examen Físico
Peso 40kg, Estatura 1.42mts, IMC 19.8, PA: 120/70 mmHg, FC 70 por minuto
Cardiopulmonar sin anomalías
Buen pulso pedio bilateral
Prueba del diapasón positiva bilateral
Resto del examen físico sin relevancia

Resultados de Laboratorio:
HbA1c:8.74%
GB:12,710xmm3, Hb:15.1g/L, Plaquetas:290,000
Creatinina: 0.3 mg/dL
Orina: glucosuria 1000 mg
Ácido Úrico 4.82 mg/dL
Colesterol HDL:36mg/dL, Colesterol LDL: 93mg/dL, Colesterol VLDL: 51mg/dL, Colesterol Total: 180mg/dL, Triglicéridos: 198 mg/dL.
Péptico C: 1.64 ng/ml (1.1 – 4.4), Insulina pre-prandial 2.9 uUI/ml (2.6 – 28.4)

Impresión Clínica

  1. Diabetes Mellitus a estudio
  2. Colesterol HDL bajo
  3. Hipertrigliceridemia.
  4. Polineuropatía simétrica distal

DISCUSIÓN

De la atención recibida inicialmente por la paciente, podemos decir que es lo usual, y nos referimos a que la gran mayoría de pacientes con diabetes al debutar son atendidos por médicos de atención general, hasta en un 75.9% de las veces (1), la prohibición que recibió la paciente de consultar de nuevo con facultativos si es algo que en tiempos modernos vemos con menos frecuencia, al menos en las urbes. En cuanto a la proliferación del empirismo, es algo que está tomando dimensiones enormes, conlleva un gran negocio. Pero, mientras no tengamos evidencia local o regional al respecto (el autor desconoce bibliografía al respecto), lo comentamos, pero no con evidencias. Lo que si se sabe, es que los pacientes que debutan tan jóvenes, si no reciben atención especializada y/o agresiva e integral desde el inicio, van a presentar las temibles complicaciones a edades aún tempranas de la vida, con las consecuencias laborales y familiares que esto conlleva. (2)  Ahora, desde el punto de vista metabólico, tenemos a una paciente con apenas un antecedente familiar de diabetes tipo 2 (DM2), mientras que ella debutó a los 17 años, siendo delgada toda su vida, algo que ya automáticamente nos debería poner en alerta, debido a que estamos ante una diabetes distinta a la clásica y más común, diabetes tipo 2.   No tenemos espacio para una revisión completa del tema, pero haremos algún análisis corto sobre tan especial caso.

Veamos que para la DM2, es típica de pacientes con sobrepeso/obesidad y mayores de 40 años (3), mientras que la diabetes tipo 1 (DM1) que típicamente comienza bruscamente con síntomas severos, tendencia a la cetosis y consecuentemente con requerimiento insulínico para mantener la vida, usualmente en menores de 12 años. (3)  Al analizar esto, es poco probable una diabetes tipo 2, mientras que el cuadro asemeja más a una DM1, pero su lenta progresión o al menos ausencia de agresividad, cetosis o hiperglucemia severa nos hace pensar en la posibilidad de una diabetes distinta, no así descartando a la DM1 clásica.  Para el caso de diabetes tipo MODY, no hay antecedente de un patrón de herencia autosómica dominante, con transmisión vertical generacional (3) (aunque muchos pacientes realmente no recuerdan los antecedentes médicos familiares con claridad). En cuanto a LADA (Latent Autoinmune Diabetes in Adults), que es una variante autoinmune que se presenta en adultos (4), pues bueno, debutó a los 17 años, por definición no es adulto, aunque la “progresión” pareciera ser lenta (no tenemos datos clínicos ni de laboratorio de cuando debutó), algo que si vemos en este caso.

Para el caso de Guatemala y casi toda Latinoamérica, la posibilidad de hacer marcadores de autoinmunidad, está fuera del alcance de la práctica médica diaria, algo que nos obliga a usar el arte del buen clínico, aplicar el conocimiento teórico y la simple lógica. Los estudios comunes como el péptido C y los niveles de insulinemia nos pueden ayudar, aunque no son estos los parámetros más confiables en los pacientes que se presentan en descontrol (glucotoxicidad) y en general, aparte, conllevan que el clínico sepa exactamente la diferencia entre medir en ayuno y/o luego de cargas glucémicas o bajo estimulación con glucagón, algo que ni los propios laboratorios manejan adecuadamente. (3)

Al final, nos quedamos ante un caso que si bien parece fácil, conlleva un razonamiento complejo,  fundamentado, donde la autoinmunidad/diabetes tipo 1, pareciera ser lo que más encaja y obviamente la insulinización será para este caso un pilar fundamental, y el seguimiento disciplinado posterior ayudará mucho para tener un panorama más claro.  Por último, no debemos olvidar que, el manejo de todo paciente es multifactorial, independiente del encasillamiento diagnóstico. (5)

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fanghänel G., et al. Registro multicéntrico internacional para evaluar la práctica clínica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: subanálisis de la experiencia en México. Gaceta Médica de México. 2011;147:226-33
  2. Castañeda V. Diabetes tipo 2 de inicio temprano y su impacto CV. Blog de la Revista Guatemalteca de Medicina Interna. http://revista.asomigua.org/2015/01/20/diabetes-tipo-2-de-inicio-temprano-y-su-impacto-cardiovascular/
  3. Ruiz M. Diabetes Mellitus. 4ta. Ed. Buenos Aires. Librería Akadia Editorial, 2011.
  4. Hawa M, et al. LADAand CARDS: A Prospective Study of Clinical Outcome in Established Adult-Onset Autoimmune Diabetes. Diabetes Care June 2014  37, No. 6, 1643-1649.
  5. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving H, et al. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 358:580-91. 2008.

Un Antidiabético Cardioprotector, ¡¿Al Fin?!

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo – Hospital Roosevelt
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala

Desde los tiempos del importante estudio UKPDS (1), pasando por otros como DCCT (2), EDIC (3), ADVANCE (4), ACCORD (5), etc., se ha reconocido y también se tiene claro que el tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2, con el objetivo de llevarlos al mejor control metabólico posible tiene como resultado un impacto significativo y positivo sobre el riesgo de que esos mismos pacientes tengan complicaciones microvasculares, es decir, retinopatía, nefropatía, neuropatía.  Es más, también es claro que para lograr mejorar las manifestaciones de dichas complicaciones microvasculares y cambiar su historia natural de deterioro progresivo por una de relativa estabilidad e incluso, de algún grado de mejoría, dicho control es indispensable.  Lo que no se ha logrado comprobar, al menos no de manera significativa, es que el control estricto de la glucemia de los pacientes con Diabetes Mellitus logre mejorar el riesgo de complicaciones macrovasculares, específicamente cardiovasculares, e incluso en algunos casos, se ha demostrado algún efecto deletéreo en la persecución de dicho control estricto, como sucedió con el estudio ACCORD (5).

Por otro lado, luego de los datos de Nissen (6), en los cuales se demostró una asociación significativa del uso de algunos medicamentos, específicamente las glitazonas, con el posible incremento de problemas cardiovasculares, se ha implementado el requerimiento de suficientes datos de seguridad cardiovascular de las diferentes moléculas, antes de ser aprobadas para su comercialización por entidades como FDA para su uso en pacientes diabéticos.

Sin embargo, todas las farmacéuticas lo que han elaborado son estudios donde se demuestra que este o aquel medicamento son “seguros” desde el punto de vista cardiovascular, demostrando no inferioridad, más que superioridad en este aspecto.

Claro que la Diabetes Mellitus es una enfermedad compleja y multifactorial que requiere también un abordaje múltiple, y la colaboración y coordinación de un número importante de profesionales. Pero, ¿no deberíamos realmente enfocar nuestra energía en la búsqueda de disminuir el riesgo de los pacientes diabéticos de padecer problemas cardiovasculares, tomando en cuenta que es la principal causa de muerte en este grupo? ¿no sería ideal tener la oportunidad de tratar a nuestros pacientes con un medicamento que además de mejorar su glucemia, también reduzca ese riesgo? Pues al parecer, ya existe ese tipo de intervención.  Se trata de la empaglifozina, un inhibidor del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i), del cual se ha publica recientemente un estudio que probablemente cambie la manera en la que decidimos investigar y desarrollar medicamentos antidiabéticos.

El estudio en mención se publicó en la revista The New England Journal of Medicine (7), y demostró en un grupo de más de siete mil pacientes, con un seguimiento de más de tres años, una reducción de 38% en el riesgo relativo de morir por causas cardiovasculares, 35% de reducción del riesgo de tener hospitalizaciones por falla cardíaca, y 32% de reducción del riesgo de morir por cualquier causa, sea o no de origen cardiovascular.  Todo esto con un perfil de seguridad bastante aceptable (un aumento leve del riesgo de infecciones genitales en los pacientes tratados con el medicamento).  Todo esto además de mejorar obviamente el control glucémico.

Ahora bien, ¿en realidad este estudio será tan trascendental como para cambiar la manera en la que seleccionamos qué medicamento escoger para tratar a nuestros pacientes? La realidad es que solo el tiempo lo dirá, ya que primero habrá que confirmar que los resultados del estudio sea reproducibles en la práctica cotidiana, lo cual no siempre pasa.  Sin embargo, lo que llama la atención con los pacientes que participaron en este estudio es que eran pacientes que por definición ya eran de alto riesgo cardiovascular desde un principio.  Más del 99% de los pacientes tenían ya enfermedad cardiovascular establecida, y se encontraban en tratamiento con estatinas y antihipertensivos.

¿Se debió la reducción en la mortalidad al medicamento mismo? ¿Fue acaso el efecto de los otros medicamentos? ¿O una combinación de todo? ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos detrás de este efecto benéfico? ¿Realmente deberíamos cambiar nuestra manera de tratar a nuestros pacientes?  Todas son preguntas válidas y que habrá que responder en base a nuevos estudios que se están desarrollando y diseñando en la actualidad, y que arrojarán más luz sobre estos delicados asuntos.

Saludos a todos.

Imagen tomada de:  http://previews.123rf.com/images/ksena32/ksena321002/ksena32100200071/6499298-Tabletas-multicolores-jeringas-y-ampollas-sobre-un-fondo-rojo–Foto-de-archivo.jpg

BIBLIOGRAFIA

  1. Lancet 352 : 837–853, 199
  2. N Engl J Med, 1993; 329 (14)
  3. N Engl J Med, 2005; 353 (25)
  4. N Engl J Med, 2008; 358: 2545-59
  5. N Engl J Med, 2008; 358: 2560-72
  6. N Engl J Med, 2007; 356: 2457-71
  7. Disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720?query=OF
  8. http://previews.123rf.com/images/ksena32/ksena321002/ksena32100200071/6499298-Tabletas-multicolores-jeringas-y-ampollas-sobre-un-fondo-rojo–Foto-de-archivo.jpg

¿Y los programas de posgrado de Medicina Interna?

Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna, Hospital Roosevelt.

La evolución de los programas de residencia de Medicina Interna en Guatemala y las segundas especialidades relacionadas con la misma, ha crecido de manera muy importante, tanto en el número de programas de formación de Medicina interna, como las diferentes  Universidades involucradas en el aval de diferentes programas, que incluyen centros de Salud Pública, del Sector Privado, del Seguro Social y de Sanidad Militar.  Aunque el concepto general de Medicina Interna esta cada día más claro, gracias a los países que han liderado su desarrollo en Estados Unidos y Europa.

Nuestros programas de formación aún no están coordinados con el Sistema de Salud, que en nuestro país es fragmentado, dado que los fines de los Servicios Públicos, Privados, del Seguro Social y de la Sanidad Militar, no se encuentran coordinados, no se ha discutido sobre el futuro de los egresados de los Programas, pues la distribución de los recursos humanos ya formados es totalmente asimétrica, pues concentra más del 80% de los médicos del país en los Departamentos de Guatemala y Quetzaltenango.  Los médicos graduados de los programas de formación de especialistas, buscan opciones laborales en dos o más sitios, y en buena medida evitan la forma tradicional de ejercer la medicina privada, como muchas generaciones hemos hecho hasta hace unos 10-15 años, en que muchos veíamos en el consultorio privado, la manera  de desarrollarnos como Profesionales liberales, situación que en los últimos años no ha sido una visión general de los egresados, que han preferido dedicarse a trabajar para El Seguro social, la Enseñanza combinada con la asistencia en centros públicos, o bien contratados por horarios fijos por empleadores privados, sean hospitales, como clínicas organizadas por Seguros privados, Centros de hemodiálisis, etc.

Nuestros programas basados predominantemente en Medicina hospitalaria, con rotaciones basadas predominantemente en Servicios de Urgencias, de Cuidado Critico, Clínicas especializadas ambulatorias y áreas de encamamiento general, en donde se diagnostican y tratan pacientes con patologías de alta complejidad, está muy alejado de lo que luego practicaran en clínicas ambulatorias de pacientes con padecimientos crónicos.  Uno de los mayores problemas es generar el mismo interés en la atención en los servicios generales de consulta externa de Medicina interna, en donde los periodos de rotación son muy cortos, siendo esta la práctica que muchos de nuestros egresados desarrollaran al terminar sus programas de entrenamiento.

Por ello me parece que debe generarse un dialogo abierto, sin dogmatismos o ideas preconcebidas, para replantear nuestros programas, cuyo producto final debe responder a las necesidades de salud de la población, cuya expectativa de vida va creciendo, pues más del 10% de la población que ingresa a los Servicios de Medicina interna, son mayores de 65 años, proporción que es aún mayor en las áreas de cuidado crítico, pero que luego de ser resuelta su emergencia, no cuentan con el número suficiente  de médicos internistas que les puedan dar cuidado y seguimiento a largo plazo, que tengan conocimiento adecuado del cuidado Geriátrico, de las personas que requieren cuidados paliativos o bien que sean capaces de trabajar con equipos multidisciplinarios para el verdadero manejo integral de los pacientes adultos con padecimientos crónicos.

Podríamos considerar lo que ha en otros países se ha empezado a reconocer, los médicos hospitalistas, quienes se dedican al manejo de pacientes admitidos en hospitales agudos o crónicos, según el sistema de salud requiera, médicos en clínicas privadas como profesionales liberales, médicos de emergencia y médicos intensivistas, partiendo de la formación de médicos internistas, con el fin de mejorar el manejo del paciente en cada instancia que lo requiera.  Una consecuencia negativa podría ser la despersonalización de la atención, si no se cuenta con un buen sistema de registros médicos, que permita consultar rápidamente el historial del paciente que es evaluado en emergencia o bien en la clínica ambulatoria, conocer rápidamente lo que se realizo durante su hospitalización.

 Si a ello agregarnos el ingrediente de un Ministerio de Salud Pública, débil y con liderazgo limitado, por no contar con planes a largo plazo, para el adecuado seguimiento de los enfermos en el país.  La Medicina que se enfocaba en la población Materno-infantil, si bien no debe ser descuidada, no es la única prioridad de respuesta de salud del país, pues al priorizar a los menores de 5 años y a las mujeres, pero solamente cuando están embarazadas.  Necesitamos planificar la educación médica, de manera regionalizada, con planes de brindar acceso a trabajo digno para los médicos, en todos los sectores.  El país ya invierte en la graduación de más de 200 médicos cada año en la Universidad Pública y egresar a especialistas, en quienes invirtió tiempo y dinero, para que luego brinden servicio en el sector privado, en los seguros privados o en el Seguro social, comprometiendo el futuro de los servicios públicos, por no valorar e incentivar de manera adecuada a los profesionales que egresan de sus programas.

Entonces nos preguntamos al final: ¿Para que formamos especialistas? ¿En donde queremos que brinden sus servicios? ¿Queremos servicios públicos de salud que funcionen de manera adecuada? ¿Estamos enseñando la Medicina de forma realmente estandarizada en todo el país? ¿Cuantos especialistas necesitamos para dar una adecuada cobertura de Medicina interna a Guatemala? ¿Es mejor iniciar este dialogo ahora, con participación de quienes operativizan los programas en los Hospitales, las Facultades de Medicina y los empleadores de Salud Pública y de la Seguridad Social?

Guatemala, octubre del 2015.

Doctor, ¿todavía voy a vivir mucho tiempo? o ¿cuando me voy a morir?

No es raro que al terminar la consulta con alguno de mis pacientes, me realicen las preguntas que titulan este blog.

La repuesta que invariablemente doy es: “esa es una de las cosas que NO conozco”, sin embargo debido al área de la medicina en la que me desenvuelvo a diario, podría completar sin temor a equivocarme “pero si conozco de que va a morir”, debido a que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo y casi seguro la causa de muerte entre mis pacientes.  Ademas, si revisamos algunos números de Guatemala, concluimos que tenemos un país con un gran contraste, por un lado tenemos personas muriendo de desnutrición y por otro lado personas muriendo de malos hábitos alimenticios.

En Guatemala, sabemos que los factores de riesgo Cardiovascular en mayores de 19 años, se presentan en aproximadamente los siguientes números:

Factor Número de personas %
Sobrepeso/Obesidad 31656,769 53.75
Obesidad Abdominal 31635,402 53.44
Trigliceridos >150mg% 21659,243 39.09
Tabaquismo 11800,127 26.46
Colesterol >200mg% 11444,946 21.24
Hipertensión Arterial 906,687 13.30

Hemos caminado como país, con la legislación para restringir el tabaquismo en lugares públicos, sin embargo los esfuerzos hasta ahora, no son suficientes, necesitamos que se cumplan las legislaciones para limitar nuestra exposición al humo de tabaco de segunda mano para los que no fumamos y evitar que el número de fumadores crezca. Sin embargo estamos en pañales en la legislación para regular el uso de sodio en las comidas y no digamos la educación en alimentación saludable que debe implementarse en los niños pequeños porque la modificación de los hábitos en los adultos es sumamente difícil.
Tomemos en cuenta que la tasa de Sobrepeso/Obesidad es de aproximadamente 50% entre los adultos, lo que incrementa de forma desproporcionada el riesgo cardiovascular por el incremento de la prevalencia de Hipertensión, Diabetes y Dislipidemias; lo anterior hace que la Enfermedad Cardiovascular sea una entidad frecuente en Guatemala, debemos recordar que es la principal causa de ingreso entre los adultos a nuestros hospitales nacionales; el 30% de los adultos mayores de 40 años padece de Hipertensión Arterial, la prevalencia de diabetes se encuentra arriba del 30% también, en este mismo grupo de personas.
Cuidar nuestro Corazón es trabajo individual, reflexionemos en ¿como podemos darle a nuestro Corazón un ambiente saludable? y la respuesta a esto viene de las campañas de prevención de enfermedaes cardiovasculares, que recomiendan:

    • Hacer un mínimo de 150 minutos semanales de ejercicio (ideal 25 minutos de lunes a domingo)

    • Comer una porción de fruta y verdura crudas diariamente.

    • No Fumar.

    • Mantener sus números controlados:

      1. peso ideal

      2. Presión en rango normal (o controlada si ya es hipertenso)

      3. Colesterol <200mg/dL

      4. Glucosa en rango normal (o controlada si ya es diabético)

    • No consumir Alcohol.

    • Restringir el consumo de Sal (idealmente NO usar salero).

La Federación Mundial del Corazón tiene la Calculadora de edad de su corazón (la que puede consultar acá), que ayuda a conocer como estamos tratando a nuestro corazón.

En este 29 de Septiembre se celebra el Día Mundial del Corazón, como se ha venido celebrando desde hace 15 años. En el año 2,000 por iniciativa de la Federación Mundial del Corazón (WHF) y con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se celebró por primera vez el día mundial del Corazón, para concientizar a la población mundial acerca de la importancia de las enfermedades cardiovasculares; no debemos olvidar que al año mueren 17.1 millones de personas en el mundo a causa de Infarto Agudo del Miocardio y Accidente Cerebrovascular.  La Enfermedad Cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo, al punto que no dudaría en nombrarla como “La Epidemia del siglo XXI”. Las razones para esto son muchas, es bien conocido que la vida moderna, nos ha inclinado a una carencia de espacios verdes, al consumo de alimentación poco saludable para nuestros hijos en las escuelas, así como para nosotros mismos en los lugares de trabajo, las campañas publicitarias que favorecen el consumo de tabaco, alcohol y comida rápida, los que contribuyen en el deterioro de nuestra salud cardiovascular, y nos exponen a la inhalación de humo de tabaco de segunda mano en parques, transporte público y lugares de trabajo.

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Ex – Presidente Asociación Guatemalteca de Cardiología
Editor en Jefe Revista Guatemalteca de Cardiología
Editor Asociado Revista de Medicina Interna de Guatemala

La toma de decisiones respecto de la salud de mi paciente ¿Es que ya no es sólo mía?

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas

No es rara la ocasión en la que nos encontramos hoy en día, con pacientes, familiares y/o acompañantes, que nos cuestionan o participan de forma interesada y más activamente en la toma de decisiones relacionada con la salud de nuestros pacientes. En inglés “shared decisión making”, es como se llama a la estrategia que reúne determinadas medidas de índole médica en beneficio de todas las partes y que es una actitud de respeto por los derechos de los pacientes y que busca un acuerdo médico–paciente para determinar qué se hará, en situaciones en las que la elección del camino a seguir no exige la posesión de un saber técnico especial.
Desde el inicio de nuestra formación universitaria en las aulas de Semiología, Conducta Individual y Conducta Colectiva en la facultad de medicina, nos hablaron de la importancia del “Rapport” o sintonía psicológica y emocional (simpatía) y de la empatía como base fundamental en la relación con los pacientes.
Recordemos que la comunicación es un fenómeno que consiste en la transmisión de información desde una fuente emisora hacia un receptor utilizando un código compartido. La comunicación humana es una variedad comunicacional caracterizada por la interacción y la utilización de un lenguaje simbólico. Es un proceso dinámico que involucra tanto afectos como datos.
Comprende dos dimensiones:

  • Los contenidos (el lenguaje e información)
  • Lo relacional (forma de vinculación de las personas involucradas).

Para que la información sea transferida exitosamente debe existir un código compartido entre ambos polos.  Resaltando que la comunicación es un proceso dinámico, durante el cual se producen cambios, involucra tanto afectos como datos y también influyen en él, las personalidades de los involucrados en dicho proceso.
Finalmente, la comunicación humana en medicina, podría considerarse como una variedad más específica relacionada con la forma como las personas manejan las situaciones que tienen que ver con la salud .
La comunicación con los pacientes y su entorno se vería influenciada por los Modelos de Relación Médico-Paciente, que cada uno elijamos mantener. Menciono algunos:

♣ Modelo de Láin Entralgo que plantea como fundamento el binomio “menester-amor en la que se califica la relación médico-enfermo como “cuasi diálica” y en este, los momentos de la etapa de diagnóstico, terapéutica y afectivo están presentes desde el inicio del encuentro , así como la ética y religiosidad que puede ser distinto para cada sujeto humano.
♣ Modelo Interaccional en el que se toma en cuenta los tipos de relaciones (Watzlawick, Beavin y Jackson , 1967). Relaciones complementarias donde el control es desigual y uno de los miembros ejerce más control que el otro, en el modelo clásico el control lo ejerce el médico y el paciente se somete. Realciones simétricas: Acá el control se reparte por igual entre los participantes, el ejemplo en la Medicina, sería las relaciones entre los participantes. Relaciones paralelas: se evidencia que el control se transfiere permanentemente entre los participanes y éste puede virar entre ser complementaria y simétrica . Este ejemplo de modelo propone el análisis de cuatro tipos de relaciones trascendentales en Medicina: La del médico con el paciente, La del médico con el familiar o con el acompañante, La de los profesionales de slaud entre sí y La del enfermo con su familia y/o acompañantes.
♣ Modelo de King que postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran se perciben aspectos del otro y que son el fundamento de juicios acerca del interlocutor, que finalmente culminarán en acciones verbales o no verbales , que generan nuevas percepciones, juicios y acciones.
♣ Modelo de Leary que es un transaccional y multidimensional y plantea que en la interacción las personas actúan sobre dos ejes: Dominación-Sometimiento en la que una actitud determina en el otro la asunción de la contraria y Amor-Odio , tomando en cuenta que el asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de la misma actitud .
♣ Modelo de Hollender se centra en las actitudes pasivas o activas que tanto los médicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad.
♣ Modelo de la Bioética que están definidios por la reflexión de los dilemas éticos que se plantean en la practice de la medicina y de las ciencias biológicas, según reglas que guían y justifican el accionar en cada paso particular (Respeto por la autonomía: la persona tiene derecho a decidir por sí misma.
Beneficencia: buscar el bien del paciente.
No maleficencia : no dañarlo, no exponerlo a riesgos innecesarios)
♣ Modelos de Robert Veatch son propuestos en 1,972 y basados en los parámetros de referencia que propobe la Bioética. El Modelo de la Ingeniería: “Médico Mecánico”: El paradigma que fundamenta este accionar considera al hombre como una máquina orgánica y por lo tanto la formación del médico está dirigida a reparar el daño o atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra cosa. El modelo sacerdotal: “El médico sacerdote” : en este caso el médico se ocupa del “bien” de su paciente y en favor de ese bien actúa vulnerando, intencionadamente su autonomía si es necesario, según su criterio. El modelo de los colegas: “El médico socio” : es cuando el médico y el paciente se comportan como socios, sin asimetría en el rol. El modelo contractual donde se considera que el contrato establecido es una concertación o acuerdo orientado al tema que motiva el encuentro, en este caso la salud del paciente. Pero cabe resaltar que “el haber informado no garantiza que el paciente haya comprendido”.

Algo que hemos ido aprendiendo, sobre todo de publicaciones educativas como las del Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU -INC- es que la comunicación entre los médicos y los pacientes es un concepto multidimensional que incluye el contenido del diálogo, el componente afectivo o lo que les sucede emocionalmente al médico y al paciente durante el encuentro y los comportamientos no verbales.
Una vez tenemos claro que es necesario contar con aptitudes para conseguir y establecer confianza, comunicar información sobre el paciente y su familia, que puede ser negativo o cualquier otro tipo de información acerca de la enfermedad, tomando en cuenta las emociones del paciente y explorando sus inquietudes. Debemos elegir un Modelo de relación médico-paciente que permita regirnos con los principios de la Bioética, pero adecuados al contexto actual de la individualidad del paciente, de su entorno social, y cuando digo social, me refiero a tomar en cuenta sus conocimientos, creencias, sentimientos, pensamientos y finalmente su opinion respecto a su salud y las implicacionesque esto conlleva.
Un metanálisis reciente realizó una revisión sistemática en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO y en varias bases británicas, en la Biblioteca Cochrane y en el registro especializado del Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group, así como consultas en el sitio ClinicalTrials.gov donde se seleccionaron estudios hasta agosto 2,012. Los cuales eran ensayos controlados aleatorizados y no aleatorizados, estudios de «antes y después», series de casos que evaluaron intervenciones dirigidas a estimular a los profesionales médicos a la adopción de los criterios de toma compartida de decisiones.

Se extrajeron los datos pertinentes. que incluían:

  • Si las estrategias desarrolladas servían para que médicos y pacientes adoptaran los criterios de toma compartida de decisiones
  • ¿cuál era el estado general de salud de los pacientes?
  • ¿en qué consistían los eventuales perjuicios acarreados a los pacientes por el cumplimiento de este tipo de evaluaciones? (podía tratarse de estados de ansiedad de los pacientes, excesiva duración de las consultas o mayores costes, entre otras situaciones).

Légaré et al encontraron que las intervenciones dirigidas a incentivar en pacientes y profesionales de la salud la adopción de los criterios de toma compartida de decisiones tienen por efecto una mayor aprobación de esa modalidad por parte de los interesados y que las intervenciones que están dirigidas simultáneamente a pacientes y profesionales alcanzan mayor éxito.
La reflexión que como humanos, médicos de cabecera, médicos internistas, docentes de universidades o jefes de servicios de hospitals escuela y personal de salud que tenemos a cargo no solo pacientes sino su entorno psico-social que no debemos dejar de lado, debemos continuar motivando, fomentando y velando para que las nuevas actuals y nuevas generaciones continúen con la práctica de una adecuada relación medico-paciente , que es un importante aspecto a tomar en cuenta para la mejor evolución de sus enfermedades y que optimiza la calidad de atención que nuestros pacientes se merecen.

“… si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre con una cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansías comprender al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino: hazte médico hijo mío”.

Consejos de Asclepio – (128-56 aC) Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos)

BIBLIOGRAFÍA

  1. Buckman R: Communications and emotions. BMJ 325 (7366): 672, 2002.
  2. Juramento según Declaración de Ginebra. Adoptado por la Asociación Médica Mundial. 1948. .(pág 25 de WORD).
  3. Légaré F, Stacey D, Turcotte S y col. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev. 2014; N° 9: CD006732
  4. Insua Jorge. Introducción a la Psicología Médica. Edit. Promed. BsAs. 1985.(pág 19 de la copia de WORD)
  5. Pedro Laín Entralgo. La Relación Médico Enfermo. Historia y Teoría.pág.19. (pág 16 de la copia de WORD)
  6. imagen tomada de: http://annals.org/article.aspx?articleid=2431275