Prevención del Cáncer Colorrectal

Dr. Roberto Zuchini
Internista-Gastroenterólogo
Editor Asociado
Revista de Medicina Interna de Guatemala

El cáncer colorrectal es la tercera causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial, con 774,000 muertes reportadas por la Organización Mundial de la Salud en 2015 [1]. Es poco frecuente antes de los 40 años y su incidencia aumenta progresivamente con la edad, detectándose el 90% de los casos después de los 50 años [2].  Es por ésta razón que la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA), recomienda iniciar el tamizaje a los 50 años de edad [3].

La mayoría de cánceres colorrectales siguen la llamada “secuencia adenoma-carcinoma” [4], en la cual las lesiones inician como pólipos de 0.5 a 1 cm de características adenomatosas, los cuales van sufriendo displasia conforme aumentan de tamaño con el tiempo y finalmente transformación maligna. Alrededor del 70% de todos los pólipos son adenomatosos, aparecen con una frecuencia similar entre hombres y mujeres, y su distribución es bastante homogénea entre todos los segmentos de colon y recto.  Por lo tanto, recomendar la prevención y el tamizaje es de suma importancia para el internista y todos los médicos de otras especialidades que traten pacientes adultos.  Se ha demostrado que la mayoría de cánceres colorrectales se pueden prevenir con un buen tamizaje.

Dentro del tamizaje se debe iniciar con indagar la historia familiar del paciente relacionada a casos de cáncer colorrectal, pues el tener un familiar de primer grado con ésta patología aumenta el riesgo relativo de padecerla 2.25 veces; si dicho familiar tuvo la enfermedad antes de los 45 años, el riesgo relativo aumenta a 3.87; y si hay historia de más de un familiar (de cualquier grado), el aumento de riesgo es de 4.25 veces [5].   En cuanto a la raza, los pacientes de raza negra están en mayor riesgo, en cuanto al sexo, varios estudios no han encontrado diferencias significativas de prevalencia entre hombres y mujeres, y se ha reportado que pacientes fumadores tienen un 20% más de riesgo de desarrollar la enfermedad [6].

Entre de los métodos de tamizaje, los más utilizados inicialmente por ser no invasivos y de relativo bajo costo, están la prueba de sangre oculta en heces por guayaco, la prueba de inmunohistoquímica fecal (PIF) y la prueba de inmunohistoquímica fecal por ADN (PIF-ADN).  Todos los anteriores detectan cantidades de sangre microscópicas en un simple examen de heces.  De los tres, el más utilizado en nuestro medio es el del guayaco por su amplia disponibilidad a bajo costo, sin embargo, es el menos sensible y específico, debiendo tener el paciente una dieta especial previo a hacerse la prueba para mejorar sus especificidad.  Las guías americanas recomiendan iniciar tamizaje con estas pruebas a los 50 años y continuar cada año [7].  Si alguna resulta positiva, se debe referir al paciente para una colonoscopía.

La colotomografía, antes llamada “colonoscopía virtual” (término que ha caído en desuso por ser confuso para los pacientes) es una opción de tamizaje, aunque tiene varias limitaciones:  baja disponibilidad, alto costo, baja tasa de detección de pólipos planos, el paciente debe prepararse con un laxante un día antes de igual forma que para una colonscopía y si se encuentra alguna lesión polipoide o sospecha de una lesión, el paciente debe realizarse una colonoscopía.

La colonoscopía sigue siendo el método más efectivo para la detección de lesiones polipoides y premalignas y tiene la ventaja de ser además de un método diagnóstico, un método terapéutico para remover dichas lesiones.           Las guías de la AGA recomiendan hacer una colonoscopía de tamizaje para cáncer colorrectal a los 50 años a todas las personas, o antes si su historia familiar o comorbilidades lo ameritan [7].  Debido a que la secuencia adenoma-carcinoma toma 10 años en promedio, la AGA recomienda que después de una colonoscopía de tamizaje totalmente normal (sin pólipos, con una buena preparación de colon e intubación exitosa de ciego), se continúe el tamizaje anual con pruebas de heces y si todas son negativas, se repita una nueva colonoscopía 10 años después [4].  Si la colonoscopía no es normal (mala preparación colónica, presencia de pólipos o lesiones premalignas entre otros), el intervalo para hacer una nueva colonoscopía varía dependiendo de los hallazgos.

Debemos recordar que las recomendaciones anteriores se aplican como un tamizaje del punto de vista costo-efectivo en el sistema de salud de los Estados Unidos; sin embargo, hay un 10% de lesiones que ocurren antes de los 50 años y en los últimos años cada vez han aparecido más estudios y series de casos con pacientes que presentan lesiones neoplásicas antes de los 50 años.   Por lo tanto, como recomendación general, la mayoría de gastroenterólogos y cirujanos colorrectales, recomendamos a nuestros pacientes hacer su primera colonoscopía al menos a los 45 años y continuar con el tamizaje no invasivo anual.  Si la colonoscopía es normal (ver arriba) y el tamizaje con pruebas de heces es negativo, recomendamos repetir el estudio alrededor de 3 a 5 años después debido al riesgo conocido de aparecimiento de lesiones malignas antes de los 10 años, conocidos como “cánceres de intervalo” y porque nos parece muy arriesgado llegar al límite de 10 años que se calcula en promedio para la secuencia de adenoma-carcinoma.

En resumen:
 

  • Todas las personas deben iniciar el tamizaje de cáncer colorrectal a más tardar a los 50 años con una colonoscopía (recomendado a los 45).
  • El tamizaje deberá iniciarse antes si hay antecedentes familiares o síntomas de alarma.
  • Debe continuarse un tamizaje anual con prueba de heces no invasiva que detecte sangre oculta, independientemente del resultado de la primera colonoscopía.
  • El intervalo de tiempo para una siguiente colonoscopía depende de los hallazgos endoscópicos y riesgo de cada paciente. Dicho intervalo debe ser informado por el gastroenterólogo.
  • Si antes del intervalo de tiempo decidido según hallazgos endoscópicos aparecen síntomas de alarma o una prueba de heces positiva para sangre oculta, se debe realizar una nueva colonoscopía en ese momento debido al riesgo de aparecimiento de lesiones de rápido crecimiento y/o cánceres de intervalo.

Referencias:

  1. Organization, W.H. Cancer Fact Sheet. 2017 [cited 2017; Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/.
  2. Brenner, H., et al., Reduced risk of colorectal cancer up to 10 years after screening, surveillance, or diagnostic colonoscopy. Gastroenterology, 2014. 146(3): p. 709-17.
  3. Botteri, E., et al., Predictors of advanced colorectal neoplasia at initial and surveillance colonoscopy after positive screening immunochemical faecal occult blood test. Dig Liver Dis, 2016. 48(3): p. 321-6.
  4. Winawer, S.J., et al., Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology, 1997. 112(2): p. 594-642.
  5. Johns, L.E. and R.S. Houlston, A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk. Am J Gastroenterol, 2001. 96(10): p. 2992-3003.
  6. Botteri, E., et al., Smoking and colorectal cancer: a meta-analysis. JAMA, 2008. 300(23): p. 2765-78.
  7. Lieberman, D.A., et al., Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 2012. 143(3): p. 844-57.
  8. https://mejorconsalud.com/wp-content/uploads/2013/11/Cancer-de-colon.jpg

 

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