Prevención del Cáncer Colorrectal

Dr. Roberto Zuchini
Internista-Gastroenterólogo
Editor Asociado
Revista de Medicina Interna de Guatemala

El cáncer colorrectal es la tercera causa de mortalidad por cáncer a nivel mundial, con 774,000 muertes reportadas por la Organización Mundial de la Salud en 2015 [1]. Es poco frecuente antes de los 40 años y su incidencia aumenta progresivamente con la edad, detectándose el 90% de los casos después de los 50 años [2].  Es por ésta razón que la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA), recomienda iniciar el tamizaje a los 50 años de edad [3].

La mayoría de cánceres colorrectales siguen la llamada “secuencia adenoma-carcinoma” [4], en la cual las lesiones inician como pólipos de 0.5 a 1 cm de características adenomatosas, los cuales van sufriendo displasia conforme aumentan de tamaño con el tiempo y finalmente transformación maligna. Alrededor del 70% de todos los pólipos son adenomatosos, aparecen con una frecuencia similar entre hombres y mujeres, y su distribución es bastante homogénea entre todos los segmentos de colon y recto.  Por lo tanto, recomendar la prevención y el tamizaje es de suma importancia para el internista y todos los médicos de otras especialidades que traten pacientes adultos.  Se ha demostrado que la mayoría de cánceres colorrectales se pueden prevenir con un buen tamizaje.

Dentro del tamizaje se debe iniciar con indagar la historia familiar del paciente relacionada a casos de cáncer colorrectal, pues el tener un familiar de primer grado con ésta patología aumenta el riesgo relativo de padecerla 2.25 veces; si dicho familiar tuvo la enfermedad antes de los 45 años, el riesgo relativo aumenta a 3.87; y si hay historia de más de un familiar (de cualquier grado), el aumento de riesgo es de 4.25 veces [5].   En cuanto a la raza, los pacientes de raza negra están en mayor riesgo, en cuanto al sexo, varios estudios no han encontrado diferencias significativas de prevalencia entre hombres y mujeres, y se ha reportado que pacientes fumadores tienen un 20% más de riesgo de desarrollar la enfermedad [6].

Entre de los métodos de tamizaje, los más utilizados inicialmente por ser no invasivos y de relativo bajo costo, están la prueba de sangre oculta en heces por guayaco, la prueba de inmunohistoquímica fecal (PIF) y la prueba de inmunohistoquímica fecal por ADN (PIF-ADN).  Todos los anteriores detectan cantidades de sangre microscópicas en un simple examen de heces.  De los tres, el más utilizado en nuestro medio es el del guayaco por su amplia disponibilidad a bajo costo, sin embargo, es el menos sensible y específico, debiendo tener el paciente una dieta especial previo a hacerse la prueba para mejorar sus especificidad.  Las guías americanas recomiendan iniciar tamizaje con estas pruebas a los 50 años y continuar cada año [7].  Si alguna resulta positiva, se debe referir al paciente para una colonoscopía.

La colotomografía, antes llamada “colonoscopía virtual” (término que ha caído en desuso por ser confuso para los pacientes) es una opción de tamizaje, aunque tiene varias limitaciones:  baja disponibilidad, alto costo, baja tasa de detección de pólipos planos, el paciente debe prepararse con un laxante un día antes de igual forma que para una colonscopía y si se encuentra alguna lesión polipoide o sospecha de una lesión, el paciente debe realizarse una colonoscopía.

La colonoscopía sigue siendo el método más efectivo para la detección de lesiones polipoides y premalignas y tiene la ventaja de ser además de un método diagnóstico, un método terapéutico para remover dichas lesiones.           Las guías de la AGA recomiendan hacer una colonoscopía de tamizaje para cáncer colorrectal a los 50 años a todas las personas, o antes si su historia familiar o comorbilidades lo ameritan [7].  Debido a que la secuencia adenoma-carcinoma toma 10 años en promedio, la AGA recomienda que después de una colonoscopía de tamizaje totalmente normal (sin pólipos, con una buena preparación de colon e intubación exitosa de ciego), se continúe el tamizaje anual con pruebas de heces y si todas son negativas, se repita una nueva colonoscopía 10 años después [4].  Si la colonoscopía no es normal (mala preparación colónica, presencia de pólipos o lesiones premalignas entre otros), el intervalo para hacer una nueva colonoscopía varía dependiendo de los hallazgos.

Debemos recordar que las recomendaciones anteriores se aplican como un tamizaje del punto de vista costo-efectivo en el sistema de salud de los Estados Unidos; sin embargo, hay un 10% de lesiones que ocurren antes de los 50 años y en los últimos años cada vez han aparecido más estudios y series de casos con pacientes que presentan lesiones neoplásicas antes de los 50 años.   Por lo tanto, como recomendación general, la mayoría de gastroenterólogos y cirujanos colorrectales, recomendamos a nuestros pacientes hacer su primera colonoscopía al menos a los 45 años y continuar con el tamizaje no invasivo anual.  Si la colonoscopía es normal (ver arriba) y el tamizaje con pruebas de heces es negativo, recomendamos repetir el estudio alrededor de 3 a 5 años después debido al riesgo conocido de aparecimiento de lesiones malignas antes de los 10 años, conocidos como “cánceres de intervalo” y porque nos parece muy arriesgado llegar al límite de 10 años que se calcula en promedio para la secuencia de adenoma-carcinoma.

En resumen:
 

  • Todas las personas deben iniciar el tamizaje de cáncer colorrectal a más tardar a los 50 años con una colonoscopía (recomendado a los 45).
  • El tamizaje deberá iniciarse antes si hay antecedentes familiares o síntomas de alarma.
  • Debe continuarse un tamizaje anual con prueba de heces no invasiva que detecte sangre oculta, independientemente del resultado de la primera colonoscopía.
  • El intervalo de tiempo para una siguiente colonoscopía depende de los hallazgos endoscópicos y riesgo de cada paciente. Dicho intervalo debe ser informado por el gastroenterólogo.
  • Si antes del intervalo de tiempo decidido según hallazgos endoscópicos aparecen síntomas de alarma o una prueba de heces positiva para sangre oculta, se debe realizar una nueva colonoscopía en ese momento debido al riesgo de aparecimiento de lesiones de rápido crecimiento y/o cánceres de intervalo.

Referencias:

  1. Organization, W.H. Cancer Fact Sheet. 2017 [cited 2017; Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/.
  2. Brenner, H., et al., Reduced risk of colorectal cancer up to 10 years after screening, surveillance, or diagnostic colonoscopy. Gastroenterology, 2014. 146(3): p. 709-17.
  3. Botteri, E., et al., Predictors of advanced colorectal neoplasia at initial and surveillance colonoscopy after positive screening immunochemical faecal occult blood test. Dig Liver Dis, 2016. 48(3): p. 321-6.
  4. Winawer, S.J., et al., Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology, 1997. 112(2): p. 594-642.
  5. Johns, L.E. and R.S. Houlston, A systematic review and meta-analysis of familial colorectal cancer risk. Am J Gastroenterol, 2001. 96(10): p. 2992-3003.
  6. Botteri, E., et al., Smoking and colorectal cancer: a meta-analysis. JAMA, 2008. 300(23): p. 2765-78.
  7. Lieberman, D.A., et al., Guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology, 2012. 143(3): p. 844-57.
  8. https://mejorconsalud.com/wp-content/uploads/2013/11/Cancer-de-colon.jpg

 

Infección humana por el virus de la gripe aviar A(H7N9) en China

Dr Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna y
Clinica de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Roosevelt, Guatemala.

El 18 de febrero de 2017, la Comisión Nacional de Salud y Planificación Familiar (CNSPF) de China notificó a la OMS los resultados de la secuenciación genética de los virus de la gripe aviar A(H7N9) aislados en dos casos de infección humana detectados con anterioridad en la Provincia de Guangdong. El Centro Nacional de Gripe de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de China confirmó mutaciones del gen de la hemaglutinina (HA) que afectan al lugar de escisión de la proteína y que podrían hacer que el virus sea hiperpatógeno para las aves de corral.

Datos de los casos:
Los dos casos se notificaron en virtud del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) el 19 de enero de 2017.

Mujer de 43 años cuyos síntomas comenzaron el 29 de diciembre de 2016 y que posteriormente se recuperó. Había estado expuesta a aves de corral, pero también había atendido a su hermana, hospitalizada por infección por virus de la gripe aviar A(H7N9). Se consideró que se trataba de un conglomerado familiar de casos.
Hombre de 57 años cuyos síntomas comenzaron el 5 de enero de 2017 y que el 22 de febrero seguía hospitalizado en estado crítico. Refirió exposición a aves de corral.
La investigación reveló exposición a aves de corral enfermas y muertas. Ninguno de los 105 contactos de estos dos casos ha presentado síntomas en las 2 semanas de observación. Hasta la fecha no hay pruebas de que se hayan producido cambios en la transmisibilidad y la patogenicidad para el ser humano.

Respuesta de salud pública

Considerando los cambios registrados en la secuencia genética del virus A(H7N9), el Gobierno de China está aplicando en la Provincia de Guangdong nuevas medidas añadidas a las ya existentes:

Cierre de mercados para limpieza.
Monitoreo de emergencia de los mercados y las poblaciones de aves de corral.
Sacrificio de las poblaciones de aves de corral en las que se confirme la presencia de la cepa.
Evaluación del riesgo por la OMS

Desde la aparición del virus de la gripe aviar A(H7N9) en 2013, este es el primer informe sobre un virus con secuencias genéticas que indican una posible evolución de la hipopatogenicidad a la hiperpatogenicidad. Los datos cargados en la Iniciativa Mundial de Intercambio de Datos sobre la Gripe aviar acerca de la secuenciación genética de un virus aislado en un caso humano reciente con antecedentes de viaje a Guangdong, notificado por Taiwán (China) a la OMS el 4 de febrero de 2017, también muestran mutaciones similares del gen de la HA que afectan al lugar de escisión de la proteína. Además, el Ministerio de Agricultura de China notificó el 21 de febrero de 2017 a la Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) que las secuencias genéticas de los virus procedentes de muestras obtenidas en mercados de aves de corral de Guangdong también muestran mutaciones compatibles con la hiperpatogenicidad. Hasta la fecha, las alteraciones genéticas mencionadas se han encontrado en muestras humanas, avícolas o ambientales de Guangdong o en casos con antecedentes de viaje a la Provincia de Guangdong.

Además, las secuencias genéticas de los virus aislados en los dos casos humanos de Guangdong y el caso notificado por Taiwán (China) mostraban sustituciones de aminoácidos asociados a la farmacorresistencia a los antivíricos de la clase de los inhibidores de la neuraminidasa. Los tres pacientes recibieron tratamiento antivírico antes de la obtención de las muestras.

Hasta la fecha no hay pruebas de que se hayan producido cambios en la epidemiología de la infección humana por virus de la gripe aviar A(H7N9) ni de que el cambio de un virus de la gripe aviar de hipopatógeno a hiperpatógeno repercuta en la patogenicidad o transmisibilidad en el ser humano.

En general, la probabilidad de una mayor propagación a nivel comunitario sigue siendo baja.

A través de su Sistema Mundial de Vigilancia y Respuesta a la Gripe, la OMS sigue de cerca las repercusiones de estos virus en la salud pública, y actualizará como corresponda las evaluaciones de los riesgos; en colaboración con la OIE y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), también sigue sus efectos en la salud animal.

El cambio de un virus de hipopatógeno a hiperpatógeno para las aves de corral puede tener implicaciones en las estrategias de vigilancia y control en el sector animal.

Consejos de la OMS

La OMS aconseja a quienes viajen a países donde haya brotes conocidos de gripe aviar que eviten las granjas de aves, el contacto con animales en los mercados de aves vivas, la entrada en instalaciones donde se sacrifiquen aves de corral y el contacto con cualquier superficie que parezca estar contaminada por heces de aves de corral o de otros animales. Los viajeros deben lavarse frecuentemente las manos con agua y jabón y prestar atención a la inocuidad y la higiene de los alimentos.

La OMS no recomienda la realización de exámenes especiales en los puntos de entrada ni la aplicación de restricciones a los viajes ni al comercio en relación con este evento. Como siempre, habrá que pensar en el diagnóstico de infección por virus de la gripe aviar en pacientes que presenten síntomas respiratorios agudos graves durante viajes a zonas donde haya gripe aviar, o poco después de la vuelta de dichos viajes.

La OMS alienta a los países a que sigan reforzando la vigilancia de la gripe, en particular la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas graves; examinen cuidadosamente todos los casos inusuales para garantizar la notificación de las infecciones humanas de conformidad con el Reglamento Sanitario Internacional (2005) y sigan con sus medidas nacionales de preparación sanitaria.