RIFARSSE para leer Electrocardiogramas apropiadamente

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Internista – Cardiólogo
Editor Asociado
Revista Medicina Interna de Guatemala

La interpretación del electrocardiograma representa en el momento actual una herramienta indispensable para la apropiada toma de decisiones en el diario actuar del médico internista.

El análisis de las 12 derivaciones es un reto para todos los que día a día realizamos el análisis del mismo.

Podemos como ejercicio para realizar un análisis minucioso y ordenado de un electrocardiograma, propongo la utilización del acrónimo “RIFARSSE”, para lograr la apropiada interpretación del mismo y no olvidar confirmar todos los diagnósticos que podemos obtener del trazo, el cual consiste en 7 puntos;  utilizandolos así: 1.- RI Ritmo, 2.- F frecuencia, 3.- A Actividad Auricular, 4.- R PR, 5.- S QRS, 6.- S Segmento ST y onda T, 7.- E eje Eléctrico, que consisten en la siguiente rutina:

1.- Determinación del RItmo:

  • ¿Que es Normal?
    • Sinusal (P-QRS-T)
  • ¿Que es Anormal?
    • Nodal (QRS-T: sin onda P y QRS angosto)
    • Idioventricular (QRS-T: sin onda P y QRS ancho)
    • Arritmia: (Sin actividad auricular ordenada)

2.- Frecuencia Cardíaca:

  • ¿Que es Normal?
    • > 60 y <100 latidos por minuto (LPM).
  • ¿Que es Anormal
    • >100 LPM
      • Taquicardia Sinusal
      • Taquicardia Supraventricular
      • Taquicardia Ventricular
      • Fibrilación Auricular
      • Flutter Auricular
      • Taquicardia Auricular
    • <60 LPM
      • Bradicardia Sinusal
      • Ritmo nodal
      • Ritmo Idioventricular
      • Trastornos de la Conducción AV que producen bradicardia.

3.- Medición y Morfologia de ondA P:

  • ¿Que es Normal?
    • Duración <0.08″ / Amplitud <2mm
    • Positiva en D1, D2 y aVF
    • Negativa en aVR.
  • ¿Que es anormal?
    • Crecimiento Aurícula Izquierda: duración >0.10″ / Amplitud <2mm
    • Crecimiento de Aurícula Derecha: duración <0.10 / Amplitud >2.5mm
    • Crecimiento Bi-auricular: mezcla de ambos criterios.
    • Ritmo Auricular: morfología de onda P diferente a la normal.

4.-Medición del PR:

  • ¿Que es Normal?
    • Duración >0.12″ y <0.20″
  • ¿Que es Anormal?
    • Preexcitación (PR <0.12″ {con onda Delta = Wolff-Parkinson-White / sin onda Delta = Lown-Ganong-Levine})
    • Bloqueo AV 1er grado (PR>0.20″ constante)
    • Bloqueo AV 2do grado (onda P que no produce QRS de forma fija {con fenómeno de Wenckebach o sin Wenckebach})
    • Bloqueo AV 3er grado (ninguna onda P, persigue ningún complejo QRS)

5.-Medición y Morfología del QRS:

  • ¿Que es Normal?
    • Duración <0.10″
    • Predominantemente negativo en aVR.
    • R pequeña / S profunda en V1 – V2.
    • R = S en V3 – V4.
    • Q pequeña / R alta en V5 – V6.
  • ¿Que es Anormal?
    • Bloqueo de Rama Derecha: duración >0.10″ / R R’ en V1 / S profunda en V6
    • Bloqueo de Rama Izquierda:  duración >0.10″ / QS en V1 -V4 / R R’ en V5 – V6
    • Trastornos de la conducción Intraventricular
    • Necrosis Miocardica (sinónimos: zona inactiva, infarto antiguo): ondas Q [duración: >0.04″ / amplitud: >25% de la R que le sigue en derivaciones contiguas]

6.- Medición y Morfologia del ST – T

  • ¿Que es Normal?
    • Segmento ST debe estar en el nivel de la linea isoeléctrica (el segmento ST debe estar en el mismo nivel del PR).
    • La onda T debe ser negativa en aVR y V1 puede ser negativa en DIII.
  • ¿Que es Anormal?
    • Infarto Agudo del Miocardio con Elevación del Segmento ST (Segmento ST por arriba del PR)
    • Infarto sin Elevación del Segmento ST (Segmento ST puede ser por debajo del PR, habitualmente intermitente {con dolor=cambios dinámicos}, con o sin inversión de la onda T en derivaciones contiguas)
    • Isquemia Subepicárdica (ondas T invertidas en derivaciones contiguas)
    • Isquemia Subendocárdica (ondas T hiperagudas en derivaciones contiguas)
    • Lesión Subepicardica = elevación del Segmento ST (sinónimo de Infarto con Elevación del segmento ST).
    • Lesión Subendocardica = infradesnivel del Segmento ST
    • Sobrecarga sistólica (infradesnivel del Segmento ST en derivaciones que evalúan el ventrículo correspondiente.

7.- Eje eléctrico del corazón:

  • ¿Que es Normal?
    • Rango normal: 0 a +90
  • ¿Que es Anormal?
    • Desviación a la Izquierda (>0 a -90)
    • Desviación a la Derecha (>+90 a +/- 180)
    • Desviación a la Extrema Derecha (-90 a +/- 180).

Una vez realizado de forma ordenada y acuciosa, el acrónimo antes mencionado “RIFARSSE” se puede realizar un apropiado diagnóstico de prácticamente cualquier trazo electrocardiográfico.

Bibliografia:

  1. Electrocardiografía Clínica: Análisis Deductiv0, Demetrio Sodi Pallares, 1a Edición, Mendéz Editores: 2010.
  2. Electrocardiografía Clínica, Antoni Bayes de Luna, 7a Edición, P.Permanyer editores, Mallorca, 310 – 08037 Barcelona: 2012.

Electrocardiograma Normal:

Volumen 20 No.3, agosto – diciembre 2016

Portada  Guzman I.

Editorial
Evaluación del riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 Alvarez S, Moreira J.
Caracterización clínica y epidemiológica de pacientes en ventilación manual asistida. Laynez J, Ralda H, Alvarado E, De León D.
Neurocirugía Endovascular en el abordaje de pacientes con evento Cerebrovascular Isquémico. Salgado C.
Asistolia momentánea por degeneración del sistema de conducción cardiaca De León J, Agvik L, López C.
Absceso cerebral por nocardia SPP.,en paciente con anemia hemolítica reporte de un caso. Castellanos J, Samayoa J. Gordillo R.
Caso Clínico Tumor fibroso solitario meníngeo Luis Sandoval
La tesis y la investigación científica. Choco A.
Tomar leche no siempre es bueno…. un accidente que a todos nos puede suceder. Reporte de caso. Zuchini R.
¿Cuál es su diagnóstico? Guzman I.
Cápsula cultural Melendez J.
Normas de publicación
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¿Pero Qué Significa? “Ejercicio De Moderada Intensidad”

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo
Miembro del Comité Editorial de la Revista de Medicina Interna de Guatemala

¿Cuantas veces le hemos recomendado a nuestros pacientes realizar ejercicio de moderada intensidad? Pero, ¿a qué nos referimos con esto? ¿cómo traducirlo a términos mas prácticos y entendibles (para los pacientes y para nosotros)?

En el mundo del ejercicio, moderada intensidad significa aquella actividad que eleve la frecuencia cardíaca en un 50 a 60% por arriba de lo que normalmente se tiene en reposo (1). Cada grupo en particular, desde la Asociación Americana del Corazón (2), hasta los Centros para la Prevención y Control de Enfermedades de Estados Unidos (3), hace sus propias recomendaciones, pero en general, estas implican realizar actividad física 150 minutos la semana (30 minutos al dia , de lunes a viernes).

¿Qué actividades podrían cumplir con estos requerimientos? Los siguientes constituyen algunos ejemplos:

Caminar 3.2 kilómetros en 30 minutos.

Conducir bicicleta 16 kilómetros en 30 minutos.

Nadar vueltas en la piscina durante 20 minutos.

Correr 2.4 kilómetros en 15 minutos.

Hacer aeróbicos acuáticos durante 30 minutos.

Jugar voleibol por 45 minutos.

Jugar basquetbol (“estilo veintiuno”) durante 20 minutos.

Saltar la cuerda durante 15 minutos.

Subir y bajar gradas durante 15 minutos.

Pero, ¿será posible que existan otras actividades, no necesariamente deportivas que también cumplan la definición de ejercicio de moderada intensidad? Pues acá van algunos ejemplos:

Lavar el carro de 45 minutos a una hora.

Hacer jardinería de 30 a 45 minutos.

Recoger hojas durante 30 minutos.

Bailar por 30 minutos.

Es importante llamar la atención en el hecho de que se necesitan al menos 10 minutos de actividad física continua para lograr beneficios cardiovasculares. Entonces podemos recomendar empezar con 10 minutos e ir aumentando gradualmente, de acuerdo a la tolerancia y a la condición física de cada paciente. También debemos comentar que estas actividades son cardiovasculares, pero si se requiere ser mas completo, se deben incluir ejercicios de fuerza también.

Una recomendación adicional que le podemos dar a los pacientes sobre el ejercicio de moderada intensidad, es que al realizarlo deberían ser capaces de mantener una conversación sin jadear. Pero para mis colegas que les gustan las fórmulas, les sugiero utilizar la de Karvonen (4), para calcular la frecuencia cardíaca meta que deberían alcanzar los pacientes. Simplificada: restar la edad de 220 (frecuencia cardiaca máxima), luego, restar la frecuencia cardiaca en reposo de la frecuencia cardíaca máxima. Entonces se multiplica por el porcentaje de actividad que se quiere alcanzar (50 a 60%), y el resultado se añade a la frecuencia cardiaca en reposo.

Pero bueno, lo importante con el ejercicio al final de cuentas es hacerlo, y no quedarse hablando del mismo, así que me despido por hoy, y me voy a hacer un poco. Saludos estimados colegas, hasta la próxima.

BIBLIOGRAFÍA:

What Does Moderate Exercise Mean, Anyway?


Circulation. 2013;128:873-934
http://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/physicalactivity/
http://www.portalfitness.com/actividad_fisica/cardiovascular/f_karvonen.htm
imagen tomada de: http://starsport.es/wp-content/uploads/ejercicio2.jpg