Migración Ilegal: ¿Es problema Humanitario o de Salud Pública?

Nancy Virginia Sandoval Paiz, MD, MSc.
Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas
Máster Internacional en Enfermedades Parasitarias Tropicales

“Llegaron 76 mil inmigrantes a Guatemala en 2015” , “Detienen en Guatemala a 122 inmigrantes de Asia y África que iban a EEUU” , “Llegan más africanos sin papeles a Guatemala” , “Caen 292 africanos en las últimas 48 horas ” . Estos son algunos de los titulares de notas de prensa que son cada día más frecuentes encontrarnos en los medios de comunicación escritos y en su versión electrónica. Muchos lo analizan desde el punto de vista de seguridad, de solidez de nuestras autoridades encargadas de las fronteras del país, algunos otros desde el punto de vista económico y/o social. Pero ¿qué pasa con el punto de vista de humanidad, de salud? y no sólo me refiero a lo que preocupa a la población en general (los virus, bacterias y enfermedades que eran exclusivas de países africanos y asiáticos y ahora estarían llegando a nuestro país , además por esta vía) sino lo que nos atañe a los que nos dedicamos a las enfermedades del adulto, medicina interna , las enfermedades infecciosas y dentro de éstas las que tienen que ver con la salud internacional y del viajero.

El pasado 23 de Septiembre se conmemoró el Día Internacional contra la Explotación Sexual y el Tráfico de Mujeres, Niñas y Niños. Este fue instaurado por la Conferencia Mundial de la Coalición Contra el Tráfico de Personas en coordinación con la Conferencia de Mujeres realizado en enero de 1999, Dhaka, Bangladesh.1

El Protocolo de Palermo define trata de personas en su artículo 3 como: “la captación, transporte, traslado, acogida o recepción de personas, recurriendo a amenaza o al uso de la fuerza u otras formas de coacción, al rapto, al fraude, al engaño, al abuso de poder o de una situación de vulnerabilidad o a la concesión o recepción de pagos o beneficios para obtener el consentimiento de una persona que tenga autoridad sobre otra, con fines de explotación, incluida la explotación de la prostitución ajena u otras formas de explotación sexual, trabajos o servicios forzados, la esclavitud o las prácticas análogas a la esclavitud, la servidumbre o la extracción de órganos.”1

“La trata de personas es un delito de la delincuencia organizada transnacional que afecta principalmente a niñas, niños y mujeres, por lo que es necesario y urgente que los Estados Partes coordinen y articulen esfuerzos nacionales y regionales mediante la creación de medidas y mecanismos normativos e institucionales efectivos para prevenirla, sancionarla y proteger a las víctimas. La trata de personas también es conocida como la esclavitud del Siglo XXI”. 1

El artículo 3°, inciso (a) del Protocolo contra el Tráfico Ilícito de Migrantes por Tierra, Mar y Aire, en la Convención de las Naciones Unidas contra la Delincuencia Organizada Transnacional y sus Protocolos establece: por “tráfico de migrantes” se entenderá la facilitación de la entrada ilegal de una persona a un Estado Parte del cual dicha persona no sea nacional o residente permanente con el fin de obtener, directa o indirectamente un beneficio financiero u otro beneficio de orden material”.

Hay que diferenciar dos términos que suelen ir muy unidos al respecto pero no son lo mismo, Trata y Tráfico de personas.

Tráfico de Personas: En este caso , el migrante establece contacto directo y volun- tario con el traficante (pollero o coyote) es decir, no hay vicio en el consentimiento.
• Implica siempre cruce de frontera o fronteras
• El dinero es un factor intrínseco en el traslado.
• La relación entre el traficante y el migrante termina una vez llegado al destino.
• Implica mayoritariamente a hombres.
• Durante el traslado hay mayores riesgos de salud y vida.
• Es fundamentalmente un delito contra el Estado.2

Trata de Personas: El contacto se da bajo engaño y/o abuso, y/o coacción. En otras palabras, el consentimiento está viciado.
• Puede darse dentro o fuera de un país, el cruce de fronteras no es necesario.
• El dinero para el traslado no es un factor importante sino someter a la persona a una deuda económica que la fuerce a ser explotada.
• La relación entre el tratante y la víctima es mucho más prolongada, generalmente una vez llegada al destino inicia o continúa la explotación.
• Sus víctimas fundamentales son mujeres, niñas y niños y en menor grado víctimas masculinas.
• Durante el traslado se minimizan los riesgos a la salud y a la vida pero en el largo plazo el impacto físico y psicológico es más prolongado.
• Atenta contra la dignidad y los derechos de la persona. Es un delito contra el individuo. 2

Reportes de la Organización Internacional para las Migraciones (OIM) registran que en el 2015, de la población total de habitantes —16 millones, según estimaciones del Instituto Nacional de Estadística—, 76 mil 352 eran inmigrantes; es decir, personas de otros países radicadas aquí. “Guatemala no puede abstraerse de la realidad de que el mundo se ha globalizado”, afirmó Jorge Peraza, Jefe de Misión de la OIM para El Salvador, Guatemala y Honduras, quien además indicó que Guatemala es un país de tránsito, pero desde hace algún tiempo también es destino de muchas personas que buscan en la región oportunidades de una mejor forma de vida. 3

La OIM registra que el país es destino de muchos inmigrantes, incluso personas de otros continentes que buscan cruzar para llegar, sobre todo, al norte de América.
Desde Mayo de este año a la fecha se ha informado detección de más de 300 migrantes ilegales, en un reporte de la Policía Nacional Civil se hace referencia a 55 personas de la República del Congo, 3 de Gana, 3 de Camerún y 1 de Haití y otro informe documenta 5 africanos procedentes de Congo, Angola y Malí. En departamentos como Chiquimula se reportaron personas originarios de Costa de Marfil, Haití y Pakistán , otros proceden de Nepal y Bangladesh. Recientemente se realizó la Operación Fénix encontrado 17 personas del Congo y 4 de Cuba.

Durante los operativos  se estableció que el viaje hacia el norte de América también lo hacen menores y que los grupos  son dirigidos por coyotes  hacia México y EE. UU. pero en muchas ocasiones, los traficantes los dejan al notar seguimiento policial. Se conoce que parten de Costa de Portugal y África por mar , atravesando el océano Atlántico llegan a costas de Brasil y Colombia , donde son trasladados a Perú y Ecuador hasta ingresar por Costa Rica y Centro América . Las autoridades en las fronteras de Tapachula y Tijuana han reportado que están naciendo niños de estas mujeres que están embarazadas.

Definidos los conceptos y las probables rutas u objetivos de los inmigrantes y órdenes legales respecto del tema, es importante hacer notar que la globalización y movimientos migratorios de los seres humanos, permite que enfermedades confinadas a países lejanos sean cada vez más frecuentes en la región de las Américas y por ende en Guatemala.

Debemos estar familiarizados y preparados ante la aparición de enfermedades del Migrante , tales como:
• Enfermedades febriles sistémicas relacionadas con arbovirus *algunas con períodos de de incubación menor a 7-14 días . Considerar investigar en los que enferman y vienen de Asia ( Malasia) P. malariae que puede ser letal , así como P. knowlesi . Tener presente que después de Dengue en Sudamérica la arbovirosis más común es la infección por Virus Oropouche y que muchos de estos pacientes provienen de allí en su paso o ruta hacia su destino final que suele ser USA.
• Fiebres Hemorrágicas : Dengue, Fiebre Amarilla, Fiebre del Valle de Rift, Fiebre Hemorrágica de Congo-Crimea, Fiebre de Lassa, Infección por Virus del Ébola y Virus Marburg.
• Enfermedades con Artritis o Poliartritis Chikungunya, Fiebre de Ross River y O’nyong Nyong , Fiebre de Sindbis , Virus de Zika.
• Esquistosomiasis Aguda o Fiebre de Katayama.
• Brucellosis o Leishmaniasis Visceral.
• Infecciones cutáneas crónicas por Leishamnia y por Mycobacterium (Úlcera de Buruli).
• Enfermedad producidas por Ricketsia Africana y/o Artritis Reactivas secundarias .
• Leptospirosis, Hantavirus y Fiebre Tifoidea que podría ser resistente a Quinolonas.

Debemos considerar que los migrantes ilegales , son sometidos a factores ambientales, como inadecuada alimentación, hacinamiento, deshidratación y en ocasiones largas horas de caminatas que disminuirían las horas de descanso y/o sueño , depresión , estrés , ellas aunadas a probables factores del huésped , tales como edad, desnutrición, comorbilidades: diabetes, inmunocompromiso adquirido VIH/SIDA, embarazo, por mencionar algunas . Lo cual facilitaría la reactivación de posibles infecciones latentes como Tuberculosis, tomando en cuenta las resistencias antimicrobianas del bacilo tuberculoso que podrían tener en países asíaticos y que éstos tendrían contacto con otras personas del grupo y locales. Y por otro reactivación de infecciones micóticas , como Histoplasmosis, Coccidiodomicosis, por mencionar algunas.

Lo ideal sería contar con un protocolo de atención al migrante ilegal, tomando en cuenta la procedencia y que de respuesta ante infecciones relacionadas por microorganismos emergentes, reemergentes y no reaccionar aisladamente ante casos aislados. Así como una clínica que preste atención médica a este grupo vulnerable de pacientes, que ya existe en pasíses centroamericanos como El Salvador y Honduras , por ejemplo . No olvidando que el sistema de salud actual es un modelo de salud que trata de ser incluyente con la población guatemalteca y que aún no consigue alcanzar la totalidad o las coberturas deseadas, pero por razones humanitarias, de sanidad pública y de salud internacional debiera ser considerada fuertemente por nuestras autoridades, pues la aparición de casos e instalación de estas enferemdades sería devastador para el país, pues contamos con el vector para muchas de estas infecciones que se transmiten de este modo y su letalidad muchas veces es sumamente elevada.

BIBLIOGRAFÍA
1.http://ciprevica.org/23-de-septiembre-dia-internacional-contra-la-explotacion-sexual-y-el-trafico-de-mujeres-ninas-y-ninos/
2. La Trata de Personas: Aspectos Básicos, Instituto Nacional de las Mujeres. Organización Internacional para las Migraciones, Comisión Interamericana de Mujeres de la Organización de Estados Americanos Organización Internacional para las Migraciones Instituto Nacional de Migración . Ciudad de México. Año 2006
3. Henry Pocasangre. Llegaron 76 mil inmigrantes a Guatemala en 2015. Jue 20 Oct 2016 . www.prensalibre.com
4. Hunter’s Tropical Medicine and Emerging Infectious Diseases. Ninth Edition. Elsevier 2013

Volumen 20, No. 2 Abril – Agosto, 2016

Imagen de Portada cortesía:  Dr Vinicio Penados

Editorial

Tratamiento Quirúrgico Frente a Tratamiento Convencional en pacientes con obesidad Raudales V. Moreira, J.

Déficit de inhibidor de C1q  Peralta A, Rubín D, Cárcamo M, Álvarez E, Herrera M, Mejía C.

Melanoma Pulmonar ¿Tumor primario o Metástasis? Sarceño, M, Contreras, E. 

Bocio multinodular tóxico Ayala I, Moreira J.

Feocromocitoma asociado a Neurofibromatosis tipo 1: Reporte de caso Sánchez M,  Moreira J

¡A MOVERNOS TODOS! García C.

Capsula Cultural  El violinista del Diablo Melendez J.

Imagen Clínica Samayoa J. 

¿Cuál es su diagnóstico? Guzmán I

Normas de Publicación

Estrógenos y Efectos Cardiovasculares “La Hipótesis del Tiempo”

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo
Miembro Comité Editorial Revista Medicina Interna

La historia de los estrógenos y su efecto sobre protección cardiovascular sirve muy bien como ejemplo de los cambios incesantes y de la evolución de los conocimientos en la medicina.  En los años 80 se consideró que podrían proteger de manera definitiva  a las mujeres a los que se les indicaban (1); luego, los estudios aleatorizados diseñados para demostrar dicho efecto protector, no lograron dar sustento a tal asociación.  De hecho, la combinación de estrógenos/progestágenos resultaron en un inesperado aumento del riesgo coronario (2).  El estudio de la Iniciativa de Salud de las Mujeres (WHI, por sus siglas en inglés), considerado uno de los más importantes en la evaluación de los efectos de la terapia de reemplazo hormonal, demostró en su análisis inicial, que la terapia combinada estrógeno/progestágeno se asoció a un aumento del riesgo de enfermedad coronaria y cerebrovascular, y que la terapia estrogénica sola se asoció a un aumento del riesgo de enfermedad cerebrovascular y a ninguna reducción de eventos coronarios. (3,4,5)

Sin embargo, existen análisis posthoc que sugieren que el tiempo de inicio de la terapia de reemplazo hormonal puede ser importante en los efectos protectores o no de la misma.  En este sentido, se ha publicado recientemente en la revista New England Journal of Medicine (6), el estudio ELITE, en el cual se evalúa si el inicio temprano (< 6 años desde la menopausia) comparado contra el tardío ( > 10 años) se asocia o no a un efecto protector cardiovascular.  Se aleatorizaron 643 mujeres postmenopáusicas a recibir reemplazo con 17Bestradiol (mas gel de progesterona micronizada vaginal en mujeres con útero) versus placebo, durante una media de 5 años.  El objetivo primario fue determinar la progresión de la aterosclerosis,  por medio de ultrasonido para evaluar el grosor de la íntima-media de la arteria carótida.  El estudio demostró de manera significativa una reducción en la progresión del grosor del intima-media de la carótida en el grupo de mujeres que recibió estrógenos comparado contra placebo.  Si bien estos datos sugieren que el tiempo en el que se inicia la terapia de reemplazo hormonal puede determinar el efecto de dicho abordaje, los beneficios clínicos aún deberán ser considerados, debido a que el estudio evaluó solamente parámetros de beneficio indirecto.  La ocurrencia de infarto agudo del miocardio y de eventos cerebrovasculares no depende solamente del grosor de la íntima-media de la carótida.  Es decir, le estudio ELITE da soporte a la mencionada “Hipótesis del tiempo”, pero no  a cambiar las recomendaciones de las organizaciones profesionales que no sugieren administrar terapia de reemplazo hormonal en búsqueda de protección cardiovascular.  De momento, es preferible continuar con precaución.  Hasta una próxima oportunidad.

BIBLIOGRAFIA
Prev Med 1991; 20: 47-63
JAMA 1998; 280: 605-13
JAMA 2002; 288: 321-33
N Engl J Med 2003, 349: 523-34
JAMA 2004; 291: 1701-12
N Engl J Med 2016; 374:1221-31
http://www.saludnaturalnoticias.com/images/3-Tipos-de-Estrogenos.jpg

Control De Infecciones, Parte Integral De La Seguridad Del Paciente.

Dr. Carlos Mejia Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna y Clínica de Enfermedades Infecciosas  Hospital Roosevelt.

Los servicios de Salud Públicos y Privados en Guatemala, al igual que en el resto del mundo, enfrentan un reto formidable para brindar atención de calidad, con bajos riesgos para el paciente, en un mundo que cada vez quiere invertir menos en la cobertura de los servicios de salud, limitando a los profesionales médicos y de la salud, a dar servicios en condiciones cada vez más precarias, con una población creciente, que abarrota los servicios en busca de espacios de atención cada vez más limitados.

Los centros hospitalarios de salud del Ministerio de Salud Pública  y Asistencia Social y del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, presentan serios problemas de hacinamiento en las áreas de encamamiento en emergencia y encamamiento general, con una respuesta limitada en los espacios de cuidado crítico, que presentan un problema de desabastecimiento intermitente de insumos y medicamentos, infraestructura dañada con poco o ningún mantenimiento, personal escaso para el cuidado de los enfermos más dependientes para sus actividades diarias.   En esas condiciones hacen su aparición brotes epidémicos, que para ser evitados o limitados, requieren de estándares mínimos de control de infecciones y seguridad del paciente.

La seguridad del paciente es el concepto más amplio que considera a la prevención de caídas y de formación de ulceras de decúbito, prevención de errores en medicación, prevención de infecciones asociadas a servicios de salud (antes nosocomiales), uso seguro de las transfusiones de sangre y la práctica de la cirugía segura como partes integrales de programas que en otros países son parte del estándar de atención.  En Hospital Roosevelt, en el Departamento de Medicina interna de Hospital Roosevelt, iniciamos un programa de Seguridad del paciente que nos ha permitido disminuir riesgos de bacteriemias asociadas a catéteres, pero no las infecciones no asociadas a bacteriemia, disminuir la formación de ulceras y las caídas de pacientes por la mitad después de 18 meses de trabajo continuo en prevención.

Situaciones como las actuales en que se detectan bortes epidémicos en Hospital Nacional de Infectología pediátrica por la bacteria Serratia marcesens, probablemente relacionada con lotes de soluciones intravenosas contaminadas u otra fuente que deberá ser determinada o los casos del Hospital Nacional de Cuilapa, relacionados con la contaminación del agua, nos ponen en alerta que el país debe afrontar estos riesgos de manera integral, no punitiva, pues la multi-causalidad de estos brotes, requiere no acciones legales, sino un abordaje serio para generar estándares de pais en campos como: Esterilización, Uso de antisépticos, Control regular de la calidad del agua, Higiene de manos acorde a cada situación (para colocación de catéteres, previo a procedimientos quirúrgicos), basados en la forma de transmisión de los gérmenes, Uso controlado y protocolizado de antibióticos, en donde equipos multidisciplinarios formados por médicos clínicos de Medicina interna, Pediatría, Cirugía, Ortopedia y Gineco-obstetricia, con infectólogos, enfermeras, farmacéuticos y profesionales de control de infecciones realicen las tareas que a cada uno deben ser asignadas.

Es importante asi mismo educar al público, de que las infecciones asociadas a servicios de salud se pueden limitar pero no eliminar, pues hay factores de riesgo no modificables como: extremos de la vida (ser menor de 1 año o mayor de 65), padecer Diabetes mellitus, pacientes con Sida avanzado, Cáncer y quimioterapia, solo para mencionar algunos, que limitan la respuesta inmune del paciente y que lo hacen presa de infecciones que en otras condiciones se presentarían menos.  En otros países como Estados Unidos, Europa y la misma América Latina, se presentan brotes por razones similares, desarrollan investigaciones y abordajes para resolver los problemas y no se pierden en los conflictos de buscar un o varios culpables, pues lo que se busca es establecer las medidas para controlar el problema.  El almacenamiento de medicamentos, soluciones intravenosas, insumos de laboratorio, etc, requiere de la generación de espacios de almacenaje adecuados, con los estándares de las Buenas prácticas de almacenaje, que incluyen espacios estandarizados, control de temperatura, uso de estanterías y plataformas adecuadas para el almacenaje de productos que permitan su conservación hasta el momento de su uso.

Un programa de país con personas a cargo que realmente conozcan del tema y no que pretender ser autoridad por nombramiento, aunque carezcan de conocimientos y experiencia.  No podemos tratar de aplicar la rectoría de papel con órdenes no fundamentadas en el conocimiento y la factibilidad, que significa invertir para prevenir. La prevención es un concepto que ocurre no solo a nivel comunitario y rural, se da en todos los niveles, pero para situaciones acordes a las complicaciones que se pueden generar en los mismos.  Necesitamos más personas con conocimientos al frente y menos personas sin conocimientos y medidas erráticas.  El primer paso para combatir la corrupción es no aceptar responsabilidades para las que no estamos preparados, aceptando que necesitamos trabajar en equipo y que debemos dar espacio a las nuevas generaciones para que las acciones se sostengan a largo plazo.  Medidas de castigo, a personal que no cuenta con lineamientos claros o procedimientos standard, no puede seguir siendo nuestra forma de actuar.  Debemos cambiar esta cultura también en salud, pero sin voces necias que solo buscan tener privilegios. Si existen estándares internacionales, tratar de organizarnos para que sean efectivos en todo el país, tanto en los servicios públicos como privados.   La tarea es enorme, pero hay que empezar, para disminuir los riesgos de mas crisis que nos han llevado a emergencias como las que actualmente nos ocupan.