¿29 Septiembre y la Enfermedad Cardiovascular?

Dr. Gustavo Oliva
Jefe del Departamento Medicina Interna, HGE – IGSS
Docente de Postgrado de Medicina Interna, USAC – HGE – IGSS –

La Federación Mundial del Corazón con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la UNESCO, eligió el 29 de septiembre de 2000 como el primer Día Mundial del Corazón. Esto obedeció a una estrategia para poder tener la oportunidad de dar a conocer masivamente las enfermedades cardiovasculares, su prevención control y tratamiento.   A partir de esta fecha en todo el mundo se hacen esfuerzos unificados para exhortar a la población a que se concienticen que el momento es ahora; hacer cambios profundos en el ritmo de vida, alimentación saludable, abandono de prácticas de autodestrucción como el sedentarismo, el tabaquismo, reducir las tasas de obesidad a través  de la asignación de tiempo y recursos a las tareas de prevención del deterioro de la salud y la recuperación o control de aquellos eventos en prevención primaria o secundaria, con el lema “Elección de un corazón saludable, para todos en cualquier parte”.

Hoy participan más de 195 organizaciones que forman parte de la Federación Mundial del corazón, incluyendo a la Organización Panamericana de la Salud/OMS, siendo esta una jornada informativa y educativa para dar a conocer las enfermedades cardiovasculares, promoviendo de manera especial el cuidado del corazón para retardar su envejecimiento y mantenerlo por muchos años joven y fuerte.

Esta iniciativa calza dentro de las actividades de las Naciones Unidas y otras organizaciones como el Colegio Americano del Corazón y la Organización Mundial de la Salud y el capítulo para la reducción del tabaquismo, dentro de la estrategia global para la reducción de la pobreza en la agenda del desarrollo sostenido para el 2030, que contempla la reducción de un tercio de la mortalidad prematura debida a las enfermedades no contagiosas, incluyendo a las enfermedades cardiovasculares.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) como el infarto del miocardio y el accidente cerebrovascular, han cobrado la vida de 17,3 millones de personas al año en el mundo. Muchas de estas muertes son prematuras ocurriendo antes de los 70 años de edad, lo cual termina con la vida laboral de muchas personas y también con su vida afectiva y/o familiar. Esto afecta a las personas en edad productiva generalmente, cuyo denominador común son las epidemias que se arrastran desde el siglo pasado, a decir, obesidad, diabetes, hipertensión arterial, dislipidemias, tabaquismo y mal manejo del estrés, entre otras, que derivan en consecuencias como la muerte súbita y las arritmias, está última como epidemia recientemente identificada.

Estos esfuerzos convergen para dictar las directrices para impactar positivamente en la reducción de la mortalidad temprana ocasionada por las ECV y sus secuelas, estimulando la rehabilitación oportuna para reducir los daños residuales, como la incapacidad laboral y la reducción de la época productiva de las personas, a través de actividades sencillas con un profundo impacto en la reducción del riesgo, a decir:

  • “Comer sano”: más frutas, verduras, cereales, legumbres y pescado, menos grasas animales y sal.
  • “Hacer ejercicio”: caminar media hora diaria o subir escaleras durante 7 minutos puede ser suficiente.
  • “No fumar”: da un respiro a su salud.
  • “Vigilar la salud”: control de la presión arterial, el colesterol y la glucosa sérica.
  • “Tomarse su tiempo”: no olvidar el cuidado personal y la relajación.

Se intenta que el grueso de la población conozca los métodos para reducir al mínimo los factores de riesgo, con estrategias simples como mantener el peso corporal controlado y hacer ejercicio regularmente.

Por su parte la Asociación Americana del Corazón (AHA por sus siglas en inglés) indica que en el “World Health Report 2002”, se identifican 6 factores de riesgo relevantes para los países en vías de desarrollo:  Hipertensión arterial, colesterol sanguíneo elevado, tabaquismo, alcoholismo, deficiente ingesta de frutas y vegetales y la obesidad.  La magnitud de los beneficios derivados de reducir estos riesgos, hace la intervención costo-efectiva.

A pesar de la evidencia presentada las enfermedades cardiovasculares no son caracterizadas en la agenda de salud de los países en vías de desarrollo, como es el caso de Guatemala asociado a que las organizaciones internacionales continúan focalizándose en las enfermedades de tipo contagioso.  Este hecho pone de relieve la necesidad de ampliar el enfoque de salud en nuestros a través de la incorporación de las medidas de prevención y control de enfermedades no transmisibles, con énfasis en las enfermedades del corazón priorizando las enfermedades cerebrovasculares, entre otras.

En este contexto, el Día Mundial del Corazón debe ser visto como una oportunidad ideal para aumentar los esfuerzos a nivel del país, dentro de una iniciativa dirigida a nivel mundial, involucrando de una forma efectiva a los medios de comunicación, al público, a los políticos y a los profesionales de la salud en la difusión de información y su sensibilización.

En Guatemala se tiene conocimiento de iniciativas aisladas de organizaciones gubernamentales y privadas que se orientarán a la promoción de la salud cardiovascular; si bien estas iniciativas son importantes, el problema es de tal magnitud que demanda la intervención al más alto de las autoridades de salud para que se agende este tipo de iniciativas con visión de nación para que en el futuro las enfermedades cardiovasculares tengan prioridad en la agenda de salud, y evitar, en la medida de lo posible los gastos que se generan en prevención secundaria en diagnóstico y tratamiento.

En la contraparte está el paciente, quien debería dar seguimiento a las indicaciones que dicta su médico evitando complicaciones y mayoritariamente el impacto negativo sobre la economía individual y colectiva.

Es opinión personal considerar que los médicos debemos emprender iniciativas de prevención cardiovascular claras y contundentes a la población general y desde los consultorios o la cama de los pacientes, a efecto de evitar daños colaterales mayores, sacando de la ecuación la participación médica al final en el proceso de prevención secundaria y terciaria, prescribiendo a diestra y siniestra, “las ansiadas las pastillas” que tanto atesora el paciente.

Bibliografía

ACC News Story. (28 de Septiembre de 2015). American College of Cadiology. Obtenido de American College of Cadiology: http://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2015/08/06/12/40/un-2030-agenda-for-sustainable-development-targets-ncds?wt.mc_id=blog&_ga=1.1400625.1816612365.1474343374

Antoni Bayés de Luna. (2 de September de 2003). http://circ.ahajournals.org/. Obtenido de: http://circ.ahajournals.org/content/108/9/1038

Cardiología, S. I. (6 de Junio de 2014). SIAC. Obtenido de http://www.siacardio.com/editoriales/29-de-septiembre-dia-mundial-del-corazon/

OPS – OMS. (29 de Septiembre de 2014). OPS – OMS. Obtenido de http://www.paho.org/gut/index.php?option=com_content&view=article&id=724&Itemid=221

¿Son necesarios tres Ziehl-Neelsen para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar?

Dr. Jorge Laynez
Infectologo
Miembro del Comite Editorial

La tuberculosis (TB)  es una de las enfermedades que mayor número de muertes ha ocasionado en toda la historia de la humanidad. Se calcula que en el mundo están infectados por Mycobacterium tuberculosis la tercera parte de la población.  Con 8.5 a 9.2 millones de casos nuevos al año, con una prevalencia de 16-20 millones de enfermos. Guatemala es catalogada en conjunto con otros nueve países de la región, como país de alta carga de tuberculosis (tasa de 50-84 por cada 100,000 habitantes).1

La magnitud del problema se ha incrementado con la emergencia de cepas de M. tuberculosis multidrogo-resistentes1,2,3 y la relación que existe con la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).4 El examen microscópico directo para la detección de bacilos ácido alcohol-resistente (BAAR), Ziehl-Neelsen (ZN) en esputo, es la herramienta primaria para el diagnóstico y el control de la TB pulmonar. 5,6

En un estudio publicado por Medicina Tropical y Salud Internacional se concluyó que el valor de la tercera prueba de ZN en esputo es insignificante, ya que el 99% de los casos fueron identificados a partir de las dos primeras pruebas de ZN en esputo y que reducir el número de pruebas a dos o incluso una tendría múltiples ventajas en los países en donde los laboratorios suelen ser una carga excesiva y no son fácilmente accesibles a la población.  Si se redujera a dos pruebas de ZN en esputo el mismo día, se mejoraría el cumplimiento del paciente, y el número de visitas de diagnóstico.7, 15

Otro estudio, revela que, la eliminación de los bacilos por el esputo no es constante, y que es conveniente analizar más de una muestra de cada sintomático respiratorio.   Reportan la detección en la primera prueba ZN en esputo en el 80% de los casos, la segunda agrega 15% y la tercera un 5%. 8

En un estudio en Tailandia y Vietnam que incluyeron a personas con VIH.  Los pacientes presentaron tres pruebas de ZN en esputo. El 71% de casos se detectaron en la primera prueba de ZN en esputo, el 17% en la segunda y 10% en la tercera. Se concluyó que en las personas con VIH que viven en entornos donde está disponible rutinariamente, una tercera prueba de ZN en esputo agrega poco al diagnóstico de la TB pulmonar. 9

En un estudio realizado en Perú, se analizaron pruebas de ZN en esputo de 1,263 pacientes sintomáticos respiratorios, se encontró que de los 128 casos de TB pulmonar, el 68.8% de los casos fueron positivos en la primera prueba, 23.4% a la segunda y 7.8% a la tercera prueba.10

La Organización Mundial de la Salud ha revisado recientemente sus recomendaciones para el diagnóstico de la TB pulmonar en personas con VIH. La mayoría de los estudios citados para apoyar estas políticas se basaron en dos muestras de esputo.

Existen también estudios que realizaron el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en un solo día, induciendo el esputo, sin importar al ayuno,  teniendo buenos resultados. 14,15

Nosotros estudiamos a 12 pacientes sintomáticos respiratorios, tres de doce pacientes (25%), presentó ZN positivo. Todos fueron positivos en las primeras dos muestras de esputo el mismo día. La muestra más eficaz fue la segunda muestra del primer día, 3 de 3 positivas, aunque los pacientes ya no estaban en ayuno.19

Existen otros métodos de diagnóstico tradicionales y con mucha tecnología, pero la prueba de ZN en esputo, sigue siendo parte importante del diagnóstico sobre todo en países de escasos recursos.  12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 

REFERENCIAS

  1. Floyd K, Glaziou P, Sismanidis C, Pothapregada S, Falzon D. Uplekar M, et al. World Health Organization. Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing: WHO report 2011.
  2. Raviglione M, Snider D. Kochi A. Global Epidemiology of Tuberculosis: Morbidity  and Mortality of a Worldwide Epidemic. JAMA. 1995;273: 220-226.
  3. Méndez A, Raviglione MC, Laszlo A, Binkin A, Rieder HL. Bustreo, Cohn DL, Lambregts-van Weezenbeek CSB, Kim SJ, Chaulet P, Nunn P.. Global surveillance for antituberculosis-drug resistance, 1994-1997. N Eng J Med 1998;338: 1641-1649.
  4. Fitzgerald J. Houston S. Tuberculosis: 8. The disease in association with HIV infection. CMAJ 1999; 161: 47-51.
  5. Leung AN. Pulmonary tuberculosis: the essentials. Radiology 1999; 210: 307-322.
  6. Caminero J, Casal M, Auxina V, Pina J.  Sauret J. Diagnóstico de la Tuberculosis. Arch Bronconeumol. 1996;32: 85-99.
  7. Gomez MN, J Alcaide, Soler J, Milá C, Jimenez MA, de Souza ML, et at. Unidad de Enfermedades del Tórax. Barcelona. Cátedra de epidemiologia  Universidad de Barcelona. 2003;39:146-52.
  1. Moral MC, Hernandez D, Peña PM, Gallegos M, Flores SE, Montoya H, et al. Detección de Mycobacterium tuberculosis mediante la reacción en cadena de la polimerasa en una población seleccionada del noroccidente de México,  Revista Panamericana de Salud Pública, June 2000, Vol. 7, 7 páginas.
  1. Sable SB, Verma I, Behera D. Vacunas Multicomponentes de Subunidades Contra la Tuberculosis Basadas en el Reconocimiento Inmune Humano, European Respiratory Journal 25(5):902-910, May 2005.
  2. Pajuelo G, Luján D, Ibarra J. Baciloscopia en Sintomáticos Respiratorios en un Centro Materno Infantil en Lima, Perú, revista de salud pública y nutrición año abril-junio 2007 vol. 8 nu. 2
  1. Solórzano R, Varela C. Métodos Diagnósticos en Tuberculosis: lo convencional y lo nuevo, Rev Med Hondur año 2007 Vol. 74.
  2. Paz N, Hassandhi O, Prieto L. Evaluación de la baciloscopía, cultivo y reacción en cadena de la polimerasa para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. Kasmera, jul. 2005, vol.33, no.2, p.119-131.
  3. Yassin MA, Cuevas LE. How many sputum smears are necessary for case finding in pulmonary tuberculosis? Tropical Medicine and International Health October 2003, volume 8 no 10 pp 927–932.
  4.  Bell D, Leckie V, McKendrick  M. Use of the Induced Sputum Procedure in the Investigation of Smear Negative Pulmonary Tuberculosis. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1504–5
  1. Hirao S, Yassin MA , Zhamofu HG, Lawson L, Cambanis A, Ramsay A, et al. Same-day smears in the diagnosis of tuberculosis. Trop Med Int Health.2007 Dec; 12(12):1459-63.
  2. Swaminathan S, Padmapriyadarsini C, Narendran G. HIV-Associated Tuberculosis: Clinical Update. Clinical Infectious Diseases 2010; 50(10):1377–1386.
  3. Brown M, Varia H, Bassett P, Davidson RN, Wall R, Pasvol G; Prospective Study of Sputum Induction, Gastric Washing, and Bronchoalveolar Lavage for the Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis in Patients Who Are Unable to Expectorate. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1415–20.
  4. Monkongdee P, McCarthy KD, Cain KP. Yield of acid-fast smear and mycobacterial culture for tuberculosis diagnosis in people with human immunodeficiency virus. Am J RespirCrit Care Med 2009; 180:903.
  5. Laynez J, et al. XXIII CONGRESO DE MEDICINA INTERNA DE CENTROAMERICA Y EL CARIBE Y XI CONGRESO NACIONAL DE MEDICINA INTERNA, PALACIO DE CONVENCIONES DE LA HABANA, CUBA, MAYO 2013: Dos versus tres Ziehl Neelsen para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar.
  6. http://www.microbiologyinpictures.com/bacteria%20photos/mycobacterium%20tuberculosis%20photos/MYTU20.html

Comunicado Asociacion Guatemalteca de Enfermedades Infecciosas por Enfermedades Virales Emergentes

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LA ASOCIACIÓN GUATEMALTECA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS

Ante la opinión pública manifiesta su profunda preocupación por la pobre respuesta del Ministerio de Salud ante la emergente epidemia ocasionada por el virus Zika, extendido por todo el continente americano, pues el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) ha restado importancia a la magnitud de la epidemia en nuestro país, la cual inició en el segundo semestre del 2015.

Durante el presente año hemos venido documentando las graves complicaciones que esta enfermedad provoca y el número de personas que la contraen es cada vez mayor, hasta un 30 % de la población en algunos departamentos, habiéndose documentado casos de malformaciones congénitas como la microcefalia asociada al Zika, la que acarrea serias consecuencias a las familias afectadas, y síndrome de Guillain Barré, enfermedad neurológica que puede tener consecuencias mortales para los pacientes afectados.  Para su diagnóstico oportuno y el tratamiento de las complicaciones, el Zika consume recursos elevados, los cuales se destinan a pruebas especiales de diagnóstico molecular, a estudios de imágenes (ultrasonido) en la embarazada que ha adquirido la infección, y a medicamentos de alto costo (inmunoglobulinas, plasmaferesis, etc), ventilación mecánica y tratamiento de complicaciones adicionales en los pacientes con síndrome de Guillain Barré.  Lamentablemente estos recursos no están disponibles, lo cual es muy preocupante.

Más preocupante es que la epidemia avanza, y que el número de niños con microcefalia aumenta y el MSPAS aún no ha adquirido el compromiso de publicar y difundir recomendaciones responsables para evitar la transmisión de madre a hijo, la transmisión sexual y por transfusiones, como tampoco ha actuado clara y contundentemente en el control/erradicación del vector transmisor, no solo del Zika, sino también del Dengue y Chikungunya, el mosquito Aedes.

De nuevo, lamentamos que esta respuesta tan pausada del MSPAS nos recuerda experiencias pasadas con ocasión de la epidemia del SIDA y del Dengue hemorrágico (Dengue grave), cuando la reacción de las autoridades de salud fue tardía.

En la actualidad la vigilancia epidemiológica para el Zika y otras enfermedades es muy pasiva y depende de un sistema anticuado y obsoleto de reporte de casos en boletas complejas, las cuales deben ser trasladadas a las oficinas de Epidemiología.  Esta práctica dista de una epidemiología renovada y actualizada que deja de ejercitar sus funciones en un escritorio para trasladarse a los servicios de salud en las comunidades, y que colabora con los clínicos para enfrentar las enfermedades y sus complicaciones. 

Por lo anterior demandamos del gobierno y sus autoridades de salud:

  • Una respuesta pronta y coordinada, que permita facilitar el reporte de casos y que reconozca la presencia del Zika en nuestro país y que es una enfermedad que puede provocar las complicaciones anteriormente mencionadas.  Consideramos que para plantear soluciones lo primero es no negar o minimizar la magnitud de una tragedia, la cual ha sido comparada con “la tragedia de la Talidomida” ocurrida a mediados del siglo pasado y que fuera responsable de malformaciones congénitas.
  • Implementar y/o reactivar los programas de control de vectores para reducir la incidencia del Zika y otras enfermedades transmitidas por vectores (Dengue, Chikungunya, Paludismo, Ricketsisosis, Leishamaniasis, etc) presentes en Guatemala.

Ciudad de Guatemala, 10 de septiembre de 2,016.

¿Síndrome de Marfan o Ehler-Danlos?  ¿Qué padecía “El violinista del diablo”, Niccolo Paganini?

Dra. Johanna Meléndez
Médico Internista- Infectologa

paganini

Nace en Italia el 27 de octubre de 1782 Niccolo Paganini Bocciardo. Su padre le inicia en el estudio de la mandolina a la edad de cinco años, y a los siete años le inicia en el estudio del violín, siendo obligado al estudio diario del mismo, y a pesar de ser un niño “prodigio”, su padre le obliga al estudio diario del violín, dejándolo incluso días sin comer.

En 1813 aproximadamente, cuando empieza a ser conocido en toda Italia, nace la leyenda de “El violinista del diablo”, pues su habilidad de ejecución, su rapidez, sus innovaciones, aunados con una figura delgada, casi cadavérica y pálida, hacen una conjunción perfecta para dicha leyenda. Se dice que una noche, hace pacto con el diablo, para permitirle tocarle el violín de forma maravillosa, “embrujando” a todo aquel que lo escuche… y es que, realmente, maravillaba a todo aquel que pudiera escucharlo. Existen incluso algunos reportes de personas que tenían que ser llevados al hospital luego de escucharlo, debido a cierto “encantamiento” producido por su música.

Huye de los escenarios por problemas depresivos y de salud, y retoma los conciertos en 1828, pero ya con un deterioro irreversible de la visión, y mayor languidez, emaciación y palidez. Debido a su depresión y forma de afrontar la vida, viste sólo de negro, lo que aviva la leyenda del “violinista del diablo”, de lo cual él mismo saca provecho.

Paganini sufrió de distintos males durante su vida. De pequeño casi es enterrado vivo debido al sarampión. Luego, desarrolla sífilis, para lo cual no existía cura en ese entonces, siendo recetado con mercurio, gracias al cual presenta luego, signos de intoxicación por mercurio. Se dice también que desarrolló tuberculosis laríngea, lo que se considera hoy en día poco probable, debido al tiempo de evolución de dicha enfermedad. También tuvo, al final de sus días, un absceso en la cavidad dental, lo que lo llevó a la extracción de la pieza dental, con una infección del área y la consiguiente osteomielitis mandibular.

Sin embargo, el principal problema médico de Paganini (y su principal bendición), fue una enfermedad que le permitía una ejecución virtuosísima del violín. Se han manejado dos teorías sobre su padecimiento: Una de ellas es el padecimiento de síndrome de Marfán, por la complexión descrita, el tamaño de las manos, y el deterioro en la visión. Otra posibilidad es Síndrome de Ehlers Danlos, que incluye hiperlaxitud de las extremidades (lo que le daría la capacidad al músico de movimientos difíciles al momento de la ejecución del violín), y sus movimientos característicos en el escenario.

Cuentan que al ser buscado por un sacerdote, para ofrecerle la Extrema Unción, Paganini no lo acepta, aduciendo que aún no debía morir. Esto es tomado a mal por el clérigo, quienes, luego de su muerte, no permiten enterrar los restos de Paganini en suelo santo, iniciando una peregrinación que inicia en el lecho de muerte, hasta 36 años después, cuando por fin, pudo ser enterrado en un Campo Santo de Lazaretto, y terminando sus restos en Parma, donde descansa actualmente.

Cabe resaltar algunos aportes a la música, en especial a la técnica de ejecución del violín:

• Era capaz de afinar su violín durante la ejecución de una pieza

• Siempre lo hacía medio tono más alto que el de la orquesta, para lograr mayor brillo

• Descubrió los dobles armónicos

• La unión del pizzicato y el archeggiato

• Los trinos armónicos

• Capaz de obtener 12 notas en un segundo

• Compuso una sonata “Escena amorosa” utilizando sólo la cuerda más aguda (Venus) y la más grave (Adonis)

• Escribe y ejecuta una pieza con sólo una cuerda, con sus variaciones

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Las enfermedades infecciosas y la música. Manuel Gomis Gavilán. Beatriz Sánchez Artola.
  2. Niccolo Paganini. Aspectos médicos de su vida y su obra. Revista médica de Chile 2008; 136: 930-936.
  3. http://www.avizora.com/publicaciones/biografias/textos/textos_p/0023_paganini_nicolo.htm.
  4. Creativity and chronic disease. Niccolo Paganini. Western Journal of Medicine. Volume 175 November 2001
  5. http://www.taringa.net/post/info/19057203/Niccolo-Paganini-el-primer-Rock-Star-de-la-historia.html