El Virus Zika y otros virus emergentes. ¿Cómo debemos actuar los clínicos?

Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna
Hospital Roosevelt.

Los virus emergentes transmitidos por vectores, como Dengue, Chikungunya y Zika, representan un reto muy importante para un Hospital de Referencia de Tercer Nivel del Sistema de Salud Pública del país.  Los casos de más alta complejidad de Dengue, como Dengue asociado a Shock (antes Dengue hemorrágico) que afecta al país desde los años 80, con una de las epidemias más grandes en el año 2010, asi como el aparecimiento de Chikungunya hace 3 años y el Zika en el año 2015, con limitados recursos diagnósticos, sin tratamiento específico disponible y con potenciales complicaciones y secuelas en algunos casos crónicas o incapacitantes en otros casos, hacen necesario:

En caso de Dengue, el rápido reconocimiento y diagnóstico de pacientes con las formas graves asociadas a Shock, Fallo hepático, alteraciones neurológicas o afección de pacientes inmunocomprometidos por diversas causas, tanto en Pediatría como en Medicina interna, asi como en el caso de mujeres embarazadas, justifican el contar con estas pruebas en el Hospital, sin que ello signifique no continuar reportando los casos al Centro Nacional de Epidemiología a través de Epidemiología del Hospital, tal y como ya lo hacemos con otras enfermedades de gran trascendencia de salud pública como VIH, Tuberculosis e Influenza, en el cual la comunicación con el Laboratorio Nacional ha sido complementaria, pues la capacidad instalada del mismo no siempre es capaz de responder a todas las necesidades clínicas cuando el número de casos  se incrementa.

En casos de Zika a pesar que la infección es relativamente benigna durante la fase aguda de la enfermedad sintomática, las consecuencias de incremento de los casos de Síndrome de Guillián Barré, en adultos y niños representa un reto serio para los hospitales de tercer nivel y las áreas de cuidado crítico, pues el número de pacientes se puede incrementar más alla de nuestras capacidades y no sabemos claramente si en esta situación clínica las Inmunoglobulinas o la Plasmaférisis son tan efectivas como en los casos de Guillían Barre no relacionado a virus Zika u otros virus emergentes.

En el caso de la Infección por Virus del Chikungunya, que además de su relación con manifestaciones crónicas de tipo osteoarticular y artritis reumatoide, su más temida complicación que representan las manifestaciones neurológicas como Síndrome de Guillián Barre, Mielitis transversa y formas atípicas de Encefalitis o Encefalomielitis, adquieren una dimensión mayor con el aparecimiento del virus del Zika, relacionado más frecuentemente con estas manifestaciones neurológicas, particularmente el Síndrome de Guillián Barré, generan la necesidad clínica de confirmar rápidamente estos casos  por medio de pruebas de PCR-RT (Reacción en cadena de polimerasa en tiempo real), en diversos fluídos corporales como: plasma, suero, LCR, orina y otros según la indicación clínica.  Dado que las pruebas Serológicas para determinación de IgM,  se detectan más tardíamente en estas enfermedades, usualmente luego del día 5-6, se requiere contar con estas pruebas de manera regular, en tanto se clarifica mejor el comportamiento clínico y pronostico a largo plazo de las complicaciones.

Con relación a la asociación del virus Zika, embarazo, con malformaciones congénitas, particularmente microcefalia y otros tipos de daño neurológico permanente, se debe contar con la capacidad diagnóstica en casos sospechosos, particularmente en mujeres embarazadas con síndromes febriles agudos (lamentablemente ausentes hasta en el 80% de los afectados), hace necesario contar con las pruebas tanto en plasma como suero, orina y en este caso de Líquido amniótico, para confirmar diagnóstico y planificar un seguimiento estrecho, para la detección temprana de anomalías en la formación del feto y generar las intervenciones que sean requeridas.

En el caso de la mujer embarazada, nuestro abordaje se limitará al diagnóstico de mujeres embarazadas, que presenten síndromes febriles agudos, que no puedan claramente ser atribuibles a procesos clínicos bien definidos, como por ejemplo: Infección del tracto urinario complicada, corio-amnioitis y que dependiendo del tiempo de evolución se evaluaran muestras de sangre  (para evaluar plasma o suero) u orina o ambas.  Cuando se presenten mujeres embarazadas cuyos estudios hayan mostrado en estudios ultrasonográficos: microcefalia en el producto, un análisis de líquido amniótico para realizar la prueba de detección por PCR en líquido amniótico será lo indicado de realizar, asi como muestra de orina y sangre para otras pruebas que ayuden a documentar adecuadamente el caso y que su seguimiento pueda ser desarrollado de una manera más estrecha, particularmente si tomamos en cuenta que la infección por CMV y por Toxoplasma se pueden asociar también a esta anormalidad en el desarrollo del feto, las cuales pueden requerir pruebas complementarias de IgG, IgM y pruebas de avidez, según esté clínicamente indicado, pruebas con las que ya contamos en el Laboratorio de Serología del Hospital y en el Laboratorio de la Clínica de Enfermedades Infecciosas.  La detección de un neonato con microcefalia requerirá de la determinación de Zika por PCR-RT en LCR o bien análisis histopatológicos en mortinato o neonatos que fallecen tempranamente.

En caso de neonatos con problema de microcefalia, se evaluará LCR del neonato, sangre del cordón si estuviera disponible, sangre completa y orina del neonato, buscando documentar el caso.  Sabemos que hay otras causas de microcefalia, las cuales deberán ser manejadas por los clínicos a cargo del caso.

El diagnóstico diferencial de la infección aguda por virus de Zika puede simplificarse cuando los casos se presentan con los síntomas clásicos, pero si tomamos en cuenta que los pacientes que consultan o son referidos a centros de Tercer Nivel, el diagnóstico diferencial en los casos no clásicos es mas complejo, por lo que un recordatorio rápido es útil para las decisiones clínicas iniciales y orientar mejor al laboratorio en el manejo del algoritmo, haciendo énfasis en el tiempo de duración de los síntomas, presencia de mialgias, artralgias o artritis, dolor retroocular, rash y conjuntivitis, dado que los cuadros clínicos de Dengue, Chikungunya y Zika puede traslaparse, y en época de lluvias la exposición a Leptospirosis y Fiebre tifoidea pueden ser parte del Diagnóstico diferencial, por lo que una historia clínica rápida, pero cuidadosa y bien orientándonos ayudara a un mejor manejo de los pacientes.

Otro reto lo plantean la mayoría de los pacientes que se infectan con virus Zika, pues se ha descrito que hasta un 80% pueden cursar con cuadros sub-clínicos o asintomáticos, lo cual por las consecuencia de su transmisión por sangre, semen y secreciones vaginales que se ha documentado, representa un reto muy serio el tamizaje en Bancos de Sangre, en donde se ha recomendado tamizar con pruebas moleculares (PCR-RT) o bien el caso de las mujeres embarazadas asintomáticas que acuden a los servicios de control prenatal, en donde aún no podemos considerar para uso clínico rutinario una manera de tamizaje confiable y costo efectivo, por lo que en nuestro medio la respuesta a estas dos situaciones, se limita a descartar donantes con enfermedades febriles recientes, o bien casos de Zika confirmados en las últimas 4-6 semanas.

Durante epidemias emergentes es particularmente importante contar con pruebas como las mencionadas, para responder a las necesidades clínicas, pero también a la necesidad de los pacientes desde punto de vista médico como humano, para aconsejar a los afectados de la mejor manera.  No se debe limitar su realización solamente al Laboratorio Nacional de Salud, pues ello compromete seriamente el acceso al diagnóstico oportuno en centros de concentración de pacientes, tanto del Sector Público, como Privado y de la Seguridad Social, que estén en la capacidad de ofrecer el servicio con pruebas avaladas por entidades como OMS-OPS, FDA o CDC de Estados Unidos o su equivalentes europeas.

Esta detección y diagnóstico para la respuesta clínica oportuna NO debe provocar que se deje de reportar al Centro Nacional de Epidemiología y al Laboratorio Nacional de Salud, proceso que deberá ser similar a lo que ya se tiene organizado con Influenza, Tuberculosis y Sida, que regularmente se hace de parte, tanto de la Adultos y Pediatría, asi como por parte del Laboratorio de Microbiología, pero que requiere de respuestas y retro-alimentación de los datos que generan, de una manera más fluída de parte del LNS, mas concordantes con las necesidades clínicas que son inmediatas, NO puede sacrificarse el diagnóstico rápido y oportuno para el paciente que lo requiere, esperando el dato final del LNS o CNE, pues ello genera consecuencias en los pacientes.  El trabajo de respuesta en epidemias emergentes debe ser ágil y beneficiar a la población. Los clínicos estaremos más alerta en la medida que los datos de la vigilancia epidemiológica sean rápidamente públicos, pues permiten tomar acciones correctas, tanto de detección, tratamiento y prevención.

image

Referencias:

  1. Definiciones de caso recomendadas: adaptado de definiciones de caso de OPS disponible en www.paho.org/viruszika.
  2. Protocolo Nacional de manejo del virus del Zika. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala. 2015.
  3. Fiocruz – Fundac¸ão Osvaldo Cruz homepage. IOC/Fiocruzidentifica a presenc¸a de Zika vírus em dois casos demicrocefalia. Available from http://portal.fiocruz.br/pt-br/content/iocfiocruz-identifica-presenca-de-zika-virus-em-dois-casos-de-microcefalia
  4. WHO/CDC/ICBDSR. Assessment of infants with microcephaly in the context of Zika virus. Interim guidance. Geneva: World Health Organization; 2016. Available at: http://www.who.int/ csr/resources/publications/zika/assessment-infants/en/
  5. Boletim Epidemiológico. Secretaria de Vigilância em Saúde, vol. 47. Brasil: Ministério da Saúde; 2016. p. 3–4. Available at: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/janeiro/ 11/2015-053-para-substituir-na-p–gina.pdf [
  6. Newton Sérgio De Carvalho, Beatriz Freitas De Carvalho, Cyllian Arias Fugac¸, Bruna Dóris, Evellyn Silverio Biscaia: Zika virus infection during pregnancy and microcephaly occurrence: a review of literature and Brazilian data. b r a z j i n f e c t d i s . 2 0 1 6;2 0(3):282–289.
  7. Gubio C. Campos, Silvia I. Sardi , Manoel Sarno, Carlos Brites. Zika virus infection, a new public health challenge. Braz j infect dis 2 0 1 6;2 0(3):227–228
  1. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis 2009;15:1347–50
  2. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6–7
  3. Public Health England. Zika virus. Clinical advice on Zika: assessing pregnant women following travel; symptoms, transmission (includes sexual transmission), epidemiology. GOV.UK. (17 de Feb de 2016).
  4. Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill. 2014;19:2075.
  5. Hayes EB. Zika virus outside Africa. Emerg Infect Dis 2009;15:1347–50
  6. Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Zika virus intrauterine infection causes fetal brain abnormality and microcephaly: tip of the iceberg? Ultrasound Obstet Gynecol. 2016;47:6–7
  7. Public Health England. Zika virus. Clinical advice on Zika: assessing pregnant women following travel; symptoms, transmission (includes sexual transmission), epidemiology. GOV.UK. (17 de Feb de 2016).
  8. Besnard M, Lastere S, Teissier A, Cao-Lormeau V, Musso D. Evidence of perinatal transmission of Zika virus, French Polynesia, December 2013 and February 2014. Euro Surveill. 2014;19:2075
  9. Brasil P, Pereira JP Jr, Raja Gabaglia C, et al. Zika virus infection in pregnant women in Rio de Janeiro – preliminary report. N Engl J Med. 2016;4:2016.
  10. Sylvie Mécharles, Cécile Herrmann, Pascale Poullain, Tuan-Huy Tran, Nathalie Deschamps, Grégory Mathon, Anne Landais, Sébastien Breurec,Annie Lannuzel: Acute myelitis due to Zika virus infection. Lnacet Infect Dis 2016: March 3, 2016
  11. Larik A, Chiong Y, Lee LC, Ng YS. Longitudinally extensivetransverse myelitis associated with dengue fever. BMJ Case Rep 2012; published online May 11.
  12. Van-Mai Cao-Lormeau*, Alexandre Blake*, Sandrine Mons, Stéphane Lastère, Claudine Roche, Jessica Vanhomwegen, Timothée Dub,Laure Baudouin, Anita Teissier, Philippe Larre, Anne-Laure Vial, Christophe Decam, Valérie Choumet, Susan K Halstead, Hugh J Willison, Lucile Musset, Jean-Claude Manuguerra, Philippe Despres, Emmanuel Fournier, Henri-Pierre Mallet, Didier Musso, Arnaud Fontanet*, Jean Neil*, Frédéric Ghawché: Guillain-Barré Syndrome outbreak associated with Zika virus infection in French Polynesia: a case-control study: Lancet January 2016.

One thought on “El Virus Zika y otros virus emergentes. ¿Cómo debemos actuar los clínicos?

  1. Excelente comentario, muy orientador. Sin embargo, y como ya se ha discutido en otros contextos, las sociedades médicas del país deben poner sobre la mesa la discusión de las diferentes opciones disponibles para las madres cuyos hijos en desarrollo presenten severas anomalías neurológicas. ¿Será necesario cambiar la legislación para permitir ampliar las posibilidades de la terminación temprana del embarazo? ¿Cómo abordar el tema con la madre y su pareja? ¿Tendremos como sociedad la capacidad de discutir a profundidad estos tópicos, sin que nos veamos limitados por prejuicios religiosos, políticos y culturales? Saludos.

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *