Acróstico Al Corazón Infartado

Dr. Omar Sandoval
San Lucas Sacatepéquez

guias y troponinas roche 2016 copia

Inminente sensación de muerte
A veces, sin embargo, con muy poco dolor
Mortal si la extensión de la lesión es evidente
Coronaria tapada en todo su grosor
Enzimas musculares y troponinas vierte
Signo ominoso y grave si alto es su valor
Siempre que se pueda, cateterismo urgente
Tardarse en este caso es, de lo mal, lo peor!

Incisivo dolor que confunde a la mente
A veces se atribuye a otras causas dolor
Menor es la oclusión del vaso e inútilmente
Se aplica trombolisis, y si se aplica es peor!
En casos muy severos cateterismo urgente
Si no es urgente, espera, antiagrega por favor
Sin embargo el proceso de angiografía es procedente
Tomar la decisión correcta será siempre mejor.

marzo de 2016

Cambiar la Soda Regular por la Dietetica ¿Recomendable o No?

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
médico internista y endocrinólogo, miembro comité editorial de la Revista de Medicina Interna de Guatemala

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¿Cuántas veces nos han preguntado si es mejor tomar bebidas dietéticas que las regulares?  Podría resultar tentador cambiar una opción por otra, particularmente cuando es necesario reducir la ingesta calórica en un paciente diabético por ejemplo. Sin embargo esta idea no es del todo correcta.  Pero… ¿Por qué?  Resulta que, en primer lugar, la mayor parte de la evidencia disponible ha demostrado una asociación positiva entre la ingesta de bebidas de dieta y y ganancia de peso en los que las consumen.  Parece ser que el cerebro reacciona igual a los edulcorantes artificiales que al azúcar regular.  La ingesta consuetudinaria de los mismos puede resultar en un deseo incrementado de consumir alimentos con alto contenido calórico, como las famosas “chucherías”, colocando al individuo en un riesgo mayor tanto de ganancia de peso como de consumir alimentos bajos en nutrientes.

Se ha determinado que es mas probable que las personas con sobrepeso que se cambian a sodas de dieta consuman mas calorías que las que siguen tomando soda regular. Es mas, aquellos que ingieren soda de dieta suelen presentar un indice de masa corporal mas alto que sus contrapartes que toman bebidas azucaradas.  Incluso, hay datos que sugieren que en la medida que se eleva el consumo de bebidas de dieta, aumenta el peso promedio de todo un país.

Por otra parte, las bebidas dietéticas podrían causar una especie de “confusión de la insulina”, debido a que el cerebro asocia lo “dulce” con calorías.  De hecho, fisiológicamente este tipo de reacción es algo bueno, ya que conlleva a la liberación de insulina a medida que la glucosa llega a las células, donde es utilizada como fuente de energía.  En el pasado se asumía que este proceso no podría ocurrir al consumir edulcorantes artificiales debido a la ausencia de calorías.  Sin embargo, se ha demostrado que la ingesta de sustancias como la sucralosa incrementa tanto la insulina como la glucosa.  Claro que se necesitan mas datos de investigación, pero la significancia de estos hallazgos podría estar relacionada con el hecho de que las alzas en la insulina sérica se asocian a desarrollo de resistencia a la insulina y diabetes tipo 2.

Por último, la soda de dieta cambia la reacción del cerebro a la “dulzura”.  En un estudio que comparó la reacción de estudiantes que tomaban bebidas azucaradas contra los que ingerían bebidas de dieta, se demostró que ambos grupos activaban áreas de recompensa similares en los estudios de Resonancia Magnética.  Pero no termina allí, también se encontró que los que tomaban mayor cantidad de sodas de dieta también reaccionaron de manera distinta en áreas de recompensa “dulce-sensibles” del cerebro.  Es decir, se indujeron cambios estructurales en estas personas.

Romper un hábito no es nunca fácil, pero lo recomendable debe ser NO CONSUMIR ninguno de estos tipos de bebidas, de una buena vez y para siempre. Lograrlo puede tener profundos efectos tanto en el  peso como en la salud. Como médicos debemos SIEMPRE recordar que la educación es la base del cambio, pero también es necesario que estemos convencidos de ello.  Saludos colegas.

Basado en un comentario de Kristine Kirkpatrick, de Cleveland Clinic, disponible en https://health.clevelandclinic.org/2014/10/3-reasons-you-should-kick-your-diet-soda-habit/?utm_campaign=cc+tweets&utm_medium=social&utm_source=twitter&utm_content=041216+diet+soda+kick+habit&dynid=twitter-_-cc+tweets-_-social-_-social-_-041216+diet+soda+kick+habit

imagen tomada de: http://www.guioteca.com/vida-sana/estudio-derriba-el-mito-bebidas-light-contribuyen-al-incremento-de-grasa-abdominal/

Uso Del Termino “DNV” en Medicina Interna

Jorge Maximiliano Laynez Chay, José Alejandro Sosa Yupe, Lourdes Nineth Calijau Coguox, Diego Vinicio del Valle Urrutia, Pedro Gonzales Sosa, Juan José Ramírez Chuc, Jonatan Esaú del Cid Montura.

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Por mucho tiempo en los hospitales, los médicos y estudiantes se han referido a los pacientes que no presentan una “enfermedad orgánica”, como un caso de “DNV” (serie de síntomas que se consideraban producidos a causa de una hiperexcitabildad del sistema simpático o parasimpático de origen orgánico). Sin embargo no existe una clasificación o definición clara de ese término. Existen muchas definiciones alternas como: síndrome somatomorfo, síndrome de conversión, trastorno de ansiedad, etc. Pero ningún estudio ha determinado a qué se refieren los médicos con dicho diagnóstico, y muy pocos tienen seguimiento por unidades de salud mental.
En el 2001, la Organización Mundial para la Salud estimó que existían 450 millones de personas con un trastorno mental o del comportamiento. Una de cada cuatro personas desarrollará uno o más de estos trastornos en el transcurso de su vida. El termino DNV (Distonia Neuro-Vegetativa) aparece por primera vez en 1934 y se ha empleado como sinónimo de descompensación neurovegetativa, y desconexión neurovegetativa. En 1934 fue definido por Berthold Wichtmann como una serie de síntomas que se consideraban producidos a causa de una hiperexcitabildad del sistema simpático o parasimpático de origen orgánico.  A pesar del carecimiento de una definición moderna adecuada se ha utilizado para catalogar pacientes cuya presentación clínica no se puede encasillar en ningún otro diagnóstico. (1,4)
Los trastornos de ansiedad son de los más comunes entre los trastornos psiquiátricos, con una prevalencia entre 2.35-59%. Presenta una mayor incidencia en adultos jóvenes y mujeres. Un estudio de la OMS/OPS ha recopilado datos de estudios realizados en los últimos 29 años en América Latina y el Caribe. Tasas de Prevalencia de trastornos de ansiedad en América Latina y el Caribe fueron de: ansiedad generalizada 2.9%, crisis de ansiedad 1.6%, agorafobia 2.6%, síndrome de estrés postraumático 4.3% y trastornos obsesivos-compulsivos 1.8%. 1,2,3,4,5
En república Dominicana se estudiaron 758 pacientes de la consulta externa, 447/758 (59%) pacientes presentaron ansiedad patológica, 353/758 (79%) son mujeres. En México, de 92 pacientes 63/92 eran mujeres (68.48%) de 18 y 81 años; 32/92 (34.8%) tenían ansiedad y 8/92 (8.7%) depresión. Se encontró que 59 de los pacientes no tenían síntomas, 25 sólo ansiedad, un paciente depresión y siete ansiedad más depresión. En el Salvador un estudio reporta que de 1997 pacientes que consultaron a la emergencia de Medicina Interna, se encontraron 47 pacientes que cumplían criterios para ser clasificados como trastorno conversivo, lo cual representa una prevalencia baja 2.35%, predominó el sexo femenino (81%). El grupo de edad más frecuente fue de 20 a 34 años (45%). El estado civil más frecuente fue soltero (44.7%) y la ocupación predominante los oficios domésticos (48.9%). 6,7,9
En Guatemala, Luna, encontró que de 439 pacientes con crisis de ansiedad, 41.28% eran de sexo femenino, 29% de ellas presentó angustia, 34.4% crisis de ansiedad, siendo el grupo etario más afectado entre 16 a 29 años de edad, analfabetas y solteras de predominio indígena. 8.9
Nosotros realizamos un estudio en 780 paciente de la clasificación de la consulta externa, en donde 31 pacientes (4%) fueron clasificados como “DNV”, 6 fueron referidos a la unidad de salud mental, solo 1 asistió a su cita, diagnosticado como depresión psicótica. En la emergencia se diagnosticaron 4/417 (0.96%) pacientes, todos se refirieron a salud mental, solo 1 acudió y se estableció el diagnóstico de trastorno de ansiedad. Se encuestaron a 41 médicos, 24/41 (58.53%) atienden de 1-4 casos a la semana, 14/41(34.14%) conocían la definición de distonía neurovegetativa. El abordaje terapéutico fue placebo 17/41(41.46%), referir a un psicólogo/ psiquiatra 13/41 (31.70%), diuréticos 7/41 (17.07%), analgésicos 6/41 (14.63%), sedantes 4/41 (9.75%), plan educacional 3/41 (7.31%), tratamiento ansiolítico 2/41 (4.87%) y evaluar su mejoría 1/41 (2.43%). Los métodos diagnósticos fueron: exámen físico 22/41 (53.65%), diagnóstico por exclusión 12/41 (29.26%) y observar mejoría luego de dar placebo 7/41 (17.07%).
El diagnóstico de DNV es utilizado en la actualidad, pero no se aborda de la mejor manera, puede ser porque somos un hospital de tercer nivel, porque hay mucho trabajo con otros pacientes, porque pensamos que no es una verdadera enfermedad, etc. Parece que el término “DNV” es solamente una expresión coloquial del personal médico y paramédico, se toma como pacientes que “no tienen enfermedad” o “la fingen”, que no debe ser empleado para el abordaje de los pacientes en la consulta externa y emergencias. Lo cierto es que es muy común, todos conocemos de casos, pero no se ha abordado de una manera seria éste problema.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Gradín C, Arana I. Trastorno de Ansiedad. Crisis de Pánico. Libro electrónico de Temas de Urgencia. Navarra: Hospital de Navarra. 2011
  2. Chávez E, Gómez D. Prevalencia y Patrones de Tratamiento del TrastornoConversivo en la Unidad de Emergencia del Hospital NacionalSan Rafael. [tesis pregrado Doctor en Medicina]. Antiguo Cuscatlan. Universidad Dr. Jose Matias Delgado Facultad De Ciencias De La Salud Dr. Luis Edmundo Vasquez Escuela de Medicina. 2005
  3. Organización Mundial de la Salud. Prevención de los Trastornos Mentales, Ginebra. OPS. 2004
    Organización Mundial de la Salud. Consorcio Internacional de la OMS en Epidemiologıa Psiquiátrica. Boletín de la Organización Mundial de la Salud, Recopilación de artículos No 3, 2000
  4. Rodriguez J, Kohn R, Lehav I. Epidemiologia de los Trastornos Mentales en America Latina y el Caribe. Rev. Panam. Salud Pública. 2005
    Via J. Ansiedad en la Consulta de Guardia [Tesis Doctoral]. Argentina: Facultad de Ciencias Médicas Departamento de Post Grado, Universidad Nacional de la Plata; 2011.
  5. Mejía C, García R. Ansiedad en el Paciente de la Consulta Externa. Acta Médicad Dominicana. Noviembre-Diciembre.1989; 11(6) 212-216.
  6. Vilchis A, Diep R, López A, Córdoba V. Frecuencia de Ansiedad y Depresión en Pacientes Adultos en la Sala de Urgencias de un Hospital No Gubernamental e Identificación por el Médico de Urgencias. Med Int Mex. 2010; 26(1):5-10.
  7. Hernández G. Trastornos de Ansiedad en Consulta Externa De Medicina del Centro de Atención Primaria – I Úcupe. Chiclayo. Hnaaa. 2013; 6(1): 14-18.
  8. Luna A. “Diagnóstico y clasificación de los pacientes con Crisis de Ansiedad que consultan a la emergencia de Medicina Interna del Hospital Nacional Pedro de Bethancourt” [tesis postgrado en Medicina Interna]
  9. imagen: http://www.definicionabc.com/wp-content/uploads/2013/07/125-268×300.png

Qué precio pagara el sistema de salud en Resistencia a los Antibióticos, cuando finalmente se solucione el Desabastecimiento??

Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe del Departamento de Medicina.
Hospital Roosevelt.

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Estamos a mitad del 2016, y el sistema de salud pública y la seguridad social continúan una profunda crisis financiera y administrativa, que se traduce en la práctica de una Medicina peligrosa, tanto para el paciente como para el médico, pues ambos corren riesgos, pues con cada vez mayor frecuencia nos vemos obligados a prescribir lo que está disponible, sea de manera completa o incompleta, cuando no podemos combinar medicamentos, que pueden significar una mayor sobrevida de las personas en estado crítico, tanto en adultos como en niños.

Para comprenderlo mejor, describiré tres situaciones con las que hemos tenido que batallar en estos últimos dos gobiernos, con mayor intensidad en los años 2014 y 2015.  El no contar con métodos diagnósticos de Microbiología, especialmente cultivos,  para confirmar la sospecha clínica de una bacteria en particular, nos obliga a combinar antibióticos que permitan según conocimiento teórico, curar al paciente, pero cuando la respuesta no es la esperada, el cambio de medicamentos se hace relativamente a ciegas.  Las consecuencias de tratar a un paciente con los medicamentos inadecuados son: mayor mortalidad, prolongación de la estancia en el Hospital, generar bacterias mas resistentes, todo un círculo vicioso, que termina con el hacinamieto hospitalario, que además favorece la diseminación de la bacteria, provocando brotes epidémicos por bacterias como: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumanni y Clostridium difficile, para mencionar algunos, o infecciones serias producidas por hongos como: Cándida albicans y otros.

El Staphylococcus aureus, una de las bacterias más comunes y que requiere tratamiento con Vancomicina, puede ser muy difícil de tratar cuando la infección es en la sangre (bacteriemia), pues si no contamos tampoco con alternativas más costosas, tenemos que improvisar el tratamiento con medicamento en tabletas, que no son los más efectivos para tratarlo, situación que hemos vivido desde el año 2011 al menos en 4 ocasiones.

Bacterias como  Escherichia coli y  Klebsiella pneumoniae, que han desarrollado mecanismos de resistencia por enzimas denominadas: Betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o enterobacterias productoras de carbapemenasas (tipo NDM y KPC las más comunes), limitan de manera muy importante el arsenal de antibióticos que podemos utilizar para tratarlas, con las misma consecuencias de mayor mortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria. Los brotes por estas bacterias son particularmente agresivos en las áreas de recién nacidos y en las áreas de cuidado crítico.

Clostridium difficile, una bacteria oportunista que ya no solamente afecta a los pacientes, puede afectar al personal de salud y producir infecciones serias, que se diseminan rápidamente en Hospitales, si no cuenta con todas las medidas preventivas de manera oportuna y se verifica el diagnostico en laboratorio de Microbiología, para establecer las medidas higiénicas mas estrictas en el área del brote y se inicia el tratamiento tempranamente. Cuando el brote es muy grande, puede llevarnos al cierre de un área hospitalaria, en tanto el brote se controla.

La combinación de educación médica y de salud a los profesionales de la salud en las medidas de prevención efectivos, la vigilancia del cumplimiento de las normas, el uso correcto de los antibióticos basados en su disponibilidad oportuna, con el respaldo de  sistemas de vigilancia confiables y de un laboratorio de microbiología que trabaje con estándares de calidad bien definidos, tanto a nivel interno como externo, podrían ser los primeros pasos para limitar el impacto de las bacterias resistentes en el país.

Sin un financiamiento adecuado y oportuno, no politizado, sino eminentemente técnico, son fundamentales para que los programas funcionen, que las personas sean seleccionadas por su capacidad y no por  sus niveles de amistad o acercamiento a quienes ejercen el poder, es una necesidad, que no ha sido totalmente satisfecha.

Veremos cuando termine la actual crisis, cuáles serán las secuelas que dejo en todo el país y veremos que nos enfrentaremos al monstruo de mil cabezas, que es la resistencia a los antibióticos, una especie de Apocalipsis hospitalario, en donde no podremos tratar a los pacientes con las bacterias resistentes a todos los antibióticos disponibles.  No es un trabajo para una sola persona, sino para verdaderos equipos que busquen el bienestar de la población y que tengan la capacidad de escucharse mutuamente, por el bien del país.