¿Porqué no existe un medicamento para la “presión baja”?

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Medico Internista – Cardiologo
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala
Secretario Asociación de Medicina Interna de Guatemala

Seguramente esa pregunta ronda la mente de muchos médicos y de también multiples personas que dan como antecedente cuando preguntamos acerca de enfermedades previas: “presión baja”.

Lo primero que conviene aclarar es que los niveles de presión por debajo del rango normal (valor normal: Presión Arterial Sistólica (PAS) >90 mmHg, Presión Arterial Diastólica (PAD) >60mmHg) son secundarios a alguna otra enfermedad en la TOTALIDAD de los pacientes, o dicho de otro modo, deben recibir tratamiento para la enfermedad que esta causando al hipotensión y no un tratamiento específico para la “presión baja”

La confusión de muchos pienso radica en que lo que conocemos como Hipertensión Arterial (Valor normal: PAS<120mmHg, PAD <80 mmHg) en el adulto, es ocasionada en la gran mayoría de personas por el descontrol simultáneo de diversos mecanismos de autorregulación que en condiciones normales sirven para salvarnos la vida y/o compensar perdidas o insuficientes aportes (Sistema Simpatico, Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, Oxido Nitrico, endotelinas, etc.), que habitualmente, en la gran mayoría de situaciones, es una entidad irreversible, por lo anterior tenemos abundantes opciones para el tratamiento orientado a alcanzar una meta de presión arterial definida ya por las diferentes guías de tratamiento de Hipertensión Arterial.

Por lo anterior, debo recalcar que encontrar un paciente con “presión baja” (definida como valores de PAS <90 mmHg y/o PAD <60mmHg) representa uno de los grandes retos que debemos enfrentar como clínicos, debido a que las multiples opciones etiológicas, nos obligan a hacer un ejercicio clínico en busca de la opción que requiere tratamiento farmacológico.  El orden del abordaje del paciente con “presión baja” será dictado por la  gravedad del cuadro clínico del mismo.  De forma tal que si el paciente tiene historia de perdidas sanguíneas, deshidratación o alguna enfermedad que provoque una importante alteración del volumen sanguíneo circulante; el tratamiento debe estar orientado a restablecer el volumen, este cuadro requiere una intervención rápida y acertada para salvar la vida del paciente.  Por otro lado el reto mas grande lo representa el paciente que llega con valores ya descritos de presión con síntomas inespecíficos (como vértigo, cefalea, malestar general, somnolencia, etc) sin una historia de perdidas agudas de volumen; el reto antes descrito radica en que la etiología de los valores de presión pueden ser una entidad sencilla que no compromete la vida del paciente y relativamente fácil de diagnosticar como el Sincope Neurocardiogénico (que puede encontrarse en un punto del espectro que puede ir desde los vértigos hasta un florido cuadro de sincope), u otra patología en que se encuentra gravemente comprometida la vida del paciente como la Taquicardia Ventricular sostenida, que dicho sea de paso puede tener multiples etiologías.  Basado en lo anterior, cuando el paciente en la realidad tiene la “presión baja” no debe recibir tratamiento a ciegas sin realizar una apropiada exploración física y una apropiada selección de ayudas diagnosticas de laboratorio y gabinete, y ninguno de los casos la utilización de medicamentos como etilefrina, cafedrina, etc. tienen una recomendación basada en evidencia para el grupo de trastornos neuralmente mediados (disfunciones vagales) y mucho menos para las entidades de mayor gravedad como las que causan taquicardia ventricular.

Los errores mas frecuentes en los que podemos caer son: 1.- la utilización de un esfigmomanómetro descalibrado, y 2.- técnica errónea en la toma de presión arterial (por inexperiencia o por dificultad en la auscultación de los ruidos de Korotkoff.

Ahora bien ¿y los valores de PAS >90 mmHg y <120mmHg y/o PAD>60 mmHg y <80 mmHg no son “presión baja”?  DEFINITIVAMENTE NO , este respecto, se ha estudiado profundamente los valores de presión en los individuos sanos y la incidencia de eventos cardiovasculares a futuro, como sucedió en el estudio de 2001 de Ramachandran y cols. publicado en The New England Journal of Medicine donde nos demostró que las personas con estos valores de presión tenían la tasa mas baja de eventos cardiovasculares en 14 años de seguimiento, comparados con valores por debajo de 140mmHg (1) 

Figura 1:

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Tomado de: N Engl J Med 2001; 345:1291-1297

Posteriormente las Dras. Franco, Oparil y cols. en un artículo de revisión, de 2004 nos muestran de manera gráfica la relación existente entre los valores de PAS, PAD y la edad en la incidencia de Enfermedad Arterial Coronaria y Enfermedad Cerebrovascular, relación que es independiente del sexo del paciente, basado en los datos del metanálisis de Lexington publicando en The Lancet en 2002; el artículo de Revisión de Franco y Oparil, dicho sea de paso resulta imperdonable que las personas que tratamos adultos no hayamos leído(2,3).

Figura 2.

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Tomado de: Circulation 2004;109:2953-2958

Basado en lo anteriormente discutido en los párrafos previos, sabemos en el momento actual que la “presión baja” requiere que el médico que la encuentra en rangos de PAS <90 mmHg y/o <60mmHg, ponga en practica todas sus habilidades clínicas y de resolución de problemas clínicos para llegar al diagnostico apropiado y por otro lado, encontrar niveles de PAS >90mmHg y <140mmHg en un paciente sintomático buscar una causa alternativa de los síntomas ya que esos niveles de presión arterial NO explican ningún tipo de sintomatología.

No podemos olvidar el 13% de la totalidad de la población Guatemalteca que tienen Hipertensión Arterial y al 30% de la población Guatemalteca con per-hipertensión arterial que inevitablemente se convertirán en hipertensos en los próximos años, a propósito del Día Mundial de la Hipertensión Arterial este 17 de Mayo.

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Bibliografia:

  1. N Engl J Med 2001; 345:1291-1297
  2. Circulation 2004;109:2953-2958
  3. Lewington S, et al. Lancet 2002;360:1903–13

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