La Migraña En Adolescentes

Dr. David Alejandro Yaxcal Ch.
Internista – Neurólogo
Hospital General San Juan de Dios, Ciudad de Guatemala

INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGIA. Las cefaleas constituyen una de las principales causas de consulta neurológica en casi todo el mundo. La migraña es una enfermedad muy frecuente pero que lamentablemente tiene un alto índice de casos subdiagnosticados. Esta enfermedad puede presentarse en cualquier etapa de la vida, pero su máxima frecuencia es en la adolescencia. Ya en 1962 Bille reportó que a los 15 años, los chicos habían tenido al menos un episodio de cefalea.  Aunque los reporten varían, en 2002 un reporte de Child Neurology Society muestra un intervalo de la prevalencia de la cefalea de cualquier tipo de 57 a 82 % a los quince años. Diversos reportes muestras que es más frecuente en niños antes de la pubertad y en las niñas después de la pubertad. La migraña con aura (MA) en mujeres se presenta principalmente alrededor de los 12 – 13 años y tiene una incidencia de 14.1 por 1000 personas/año, estos datos derivan de estudios europeos y norteamericanos en donde los sistemas de salud permiten un adecuado registro. En tanto que la migraña sin aura (MSA) alcanza una incidencia de 18.9 por 1000 personas/año entre los 14 y 17 años. Comparado con la incidencia global en adultos de 8 por 1000 personas/año entre las edades de 25 y 64 años es comprensible deducir que la importancia del abordaje adecuado en el tratamiento de la migraña. Por otra parte debe considerarse que con mucha frecuencia este trastorno puede volverse crónico y ser una molestia a lo largo de la vida, ya que se calcula que en USA y Europa, hasta el 54.9 % de los pacientes con migraña tendrán  “cronificación” de la forma episódica y generalmente sucede de modo gradual.

CLASIFICACION. De acuerdo a Sociedad Internacional de Cefalea se clasifican las mismas en 13 grupos, de los cuales los cuatro primeros grupos son las:

Cefaleas primarias

  1. Migraña
  2. Cefalea tipo tensión
  3. Cefalea en racimos
  4. Cefaleas idiopáticas benignas

Sin embargo es aconsejable para propósitos de diagnóstico e intervención clínica conocer la clasificación formulada por  A.D. Rothner, quien divide las cefaleas de acuerdo con el patrón temporal de presentación e intensidad del dolor según la siguiente tabla:

Clasificación de cefaleas según A.D. Rothner

  1. Aguda
  2. Aguda recurrente
  3. Crónica progresiva
  4. Crónica no progresiva
  5. Mixta

Las cefaleas agudas son las que se presentan por primera vez, en un episodio aislado, y requieren un adecuado interrogatorio y examen para su correcto diagnóstico. Tienen diferentes causas, entre las cuales los problemas infecciosos son frecuentes. En un reporte de Lewis, hasta el 50 % pueden ser desencadenados por problemas como meningitis bacterianas o virales y trastornos benignos como la sinusitis. Solo el 21 % fueron diagnosticados como migraña, la cual se presentó  como el primer episodio. Es importante destacar que los hallazgos clínicos, son consistentes generalmente con la gravedad de la causa, mientras que los pacientes con migraña, a pesar de la intensidad del dolor presentan solo los hallazgos específicos de la migraña.

Las cefaleas agudas recurrentes son las que se presentan en episodios recurrentes de dolor y un estado clínico normal en el lapso que no existe dolor. La migraña es la causa más frecuente de este tipo de dolor. Es muy importante considerar que existen varios tipos de migraña, las cuales se diferencias por sus manifestaciones clínicas, según la clasificación de la SIC y que se describe en la siguiente tabla.

Clasificación de la migraña según la SIC

  1. Migraña

1.1 Migraña sin aura

1.2 Migraña con aura

1.2.1 Migraña con aura típica

1.2.2 Migraña con aura prolongada

1.2.3 Migraña hemipléjica familiar

1.2.4 Migraña basilar

1.2.5 Aura migrañosa sin cefalea

1.2.6 Migraña con aura de inicio agudo

1.3 Migraña oftalmopléjica

1.4 Migraña retiniana

1.5 Síndrome periódico de la infancia

1.5.1 Vértigo benigno paroxístico

1.5.2 Hemiplejía alternante

1.6 Complicaciones de la migraña

Migraña sin aura. Académicamente, el diagnóstico de la migraña sin aura requiere el cumplimiento de los criterios de la misma clasificación propuesta por la Sociedad Internacional de Cefaleas, las que se describen a continuación y que resumen sus manifestaciones clínicas:

Criterios de la SIC revisados para la migraña sin aura

  1. Más de cinco episodios que cumplan B-D
  2. Episodios de cefalea que duran 1-48 horas
  3. Las cefaleas tienen al menos dos de las siguientes características:
  4. Localización bilateral o unilateral (frontal o temporal)
  5. Pulsátil
  6. Intensidad moderada o grave
  7. Agravada por actividad física habitual
  8. Adicionalmente con de los siguientes síntomas :
  9. Náuseas o vómitos
  10. Fotofobia o fonofobia

Las diferencias con los criterios para los adultos son: menor duración, localización bilateral, y foto o fonofobia

Migraña con aura. Académicamente, el diagnóstico de la migraña con aura requiere el cumplimiento de los criterios propuestos por la Sociedad Internacional de Cefaleas que se describen a continuación y que resumen sus manifestaciones clínicas:

Criterios de la SIC para migraña con aura

  1. Al menos dos episodios que cumplan con B
  2. Al menos tres de los siguientes:
  3. Uno o más síntomas totalmente reversibles (aura) que indican una disfunción cortical o del tronco cerebral
  4. Un aura se desarrolla gradualmente (más de 4 minutos) o dos o más s íntomas ocurren en sucesión
  5. El aura no dura más de 60 minutos
  6. La cefalea puede comenzar antes, durante o después (antes de los 60 minutos) del aura

Los síntomas más característicos del aura son:

  1. Trastorno visual homónimo (escotoma negativo, déficit del campo visual, fotopsias, distorsiones visuales).
  2. Parestesias unilaterales.
  3. Debilidad unilateral.
  4. Afasia u otro trastorno del habla.

La cefalea, las náuseas y la fotofobia, generalmente, se presentan después del aura con o sin un intervalo libre, e incluso pueden ausentarse. Es importante diferenciarlos de otros síntomas focales neurológicos paroxísticos, que pueden presentarse en distintas entidades, como accidente cerebrovascular, infecciones, tumores,  enfermedades desmielinizantes y metabólicas. Debe recordarse que aunque los antecedentes familiares no constituyen un criterio, deben revisarse ya que la enfermedad es más frecuente en pacientes con padres que la padecen, pues se ha identificado para la MCA se han identificado varios locus en los cromosomas 4q24, 6p21.1-p12.2, 14q21.2-q22.3, 19p13, 1q31, y en el cromosoma X. Un subtipo de MCA autosómica dominante (M hemipléjica familiar) es causada por una mutación de la subunidad a1 del canal de calcio neuronal CACNA1A en el cromosoma 19p13, o por una mutación en el gen ATP1A2 en el cromosoma 1q21.

 

La migraña hemipléjica Se caracteriza por la asociación de episodios recurrentes de cefalea y hemiparesia. La cefalea generalmente es contralateral a la hemiparesia. La hemiparesia puede preceder, acompañar o seguir a la cefalea, y puede alternar la localización en distintos episodios. Puede asociarse también con otro déficit (visual o afasia). El trastorno puede ser familiar o esporádico.

La migraña basilar es la forma más común de MCA, y representa el 3-19% de todas las migrañas. Se presenta ya desde la edad de 7 años, pero probablemente esta entidad se manifiesta ya desde los 12-18 meses, como episodios de palidez, torpeza y vómitos. Los pacientes  presentan intensos crisis de mareo, vértigo, trastornos visuales, ataxia y disfunción de los nervios oculomotores. Los  síntomas duran de minutos a una hora, seguidos por la fase de cefalea, que generalmente es  occipital. Puede ser que la cefalea precede a los síntomas en algunos casos.

La migraña confusional es más frecuente en adolescentes varones, y se expresa por inquietud, desorientación y actitudes combativas. Cuando más tarde recuperan la conciencia, los pacientes tienen dificultad para comunicarse, están frustrados, confusos, desorientados en tiempo y no recuerdan el período de cefalea. El período de confusión puede durar minutos y hasta horas. A veces se desencadena por traumatismos craneales mínimos. Este tipo de migraña evidentemente presenta una dificultad al considerar algunos diagnósticos diferenciales.

En la migraña oftalmopléjica el hallazgo más importante es una oftalmología dolorosa, mientras que la cefalea puede ser mínima e incluso no mencionada por el paciente o referida como dolor orbital. La afectación del nervio motor ocular común es la más frecuente. Los signos capitales son la ptosis palpebral y la limitación en la aducción y en los movimientos verticales. La oftalmología suele aparecer durante el curso de la cefalea. Estos signos pueden durar días y hasta semanas, aunque la afección pupilar no es constante. Los nervios oculomotores IV y VI se afectan con menor frecuencia. Algunos pacientes responden a los corticoides. Si los episodios se repiten, el paciente puede quedar con secuelas.

A la migraña retiniana se la denomina también M ocular. Los pacientes comunican episodios bruscos y breves de amaurosis monocular (manchas negras grises o brillantes) antes, después o durante el episodio de cefalea. El dolor es retro orbitario y homolateral a las alteraciones visuales. El examen del fondo de ojo durante un episodio muestra constricción de las arterias y venas, con palidez de la retina.

Cefalea crónica no progresiva, corresponde a un grupo de cefaleas no tienen un sustrato orgánico y se consideran cefaleas funcionales, con su variante episódica y crónica. Otros nombres también utilizados son cefalea por contractura muscular crónica, cefalea psicógena, etc. La clasificación de la SIC se denomina cefalea tipo tensión:

  1. Cefalea tipo tensión

2.1 Cefalea tipo tensión episódica (forma más frecuente, hasta 10 episodios por mes)

2.2 Cefalea tipo tensión crónica (ocurre con una frecuencia diaria o casi diaria o más de 15 veces por día)

Académicamente, el diagnóstico de la cefalea tipo tensión requiere el cumplimiento de los criterios propuestos por la Sociedad Internacional de Cefaleas que se describen a continuación y que resumen sus manifestaciones clínicas:

Criterios diagnósticos de la cefalea tipo tensión según la SIC

  1. 10 episodios previos de cefalea que cumplan con los criterios B-D
  2. Cefalea que dura de 30 minutos a 7 días
  3. El dolor tiene al menos dos de las siguientes características:

Opresivo, no pulsátil

Intensidad leve a moderada

Localización bilateral

No se agrava con el caminar o actividades físicas rutinarias

  1. Dos de los siguientes:

No náusea ni vómito

Fotofobia y fonofobia ausentes, o sólo se presenta uno

Es común en adolescentes, generalmente comienza después de los 12 años y es más frecuente que la migraña  en este grupo de edad. La mayoría son mujeres. La cefalea suele ser frontal y asociarse a molestias en la región occipital y cervical. Si bien muchos describen el dolor como constante, un número importante lo define como pulsátil, punzante u opresivo. La mayoría consideran que el dolor es moderado, por lo que generalmente no interrumpe sus actividades y el paciente no busca una habitación oscura y silenciosa para descansar. Sin embargo, la luz o los ruidos les resultan molestos. La anorexia, el dolor abdominal, las náuseas o los vómitos son infrecuentes. Muchos pacientes son capaces de identificar factores agravantes, como fatiga o situaciones de estrés en su casa o en la escuela. Generalmente, se despiertan con este dolor y dura todo el día. Generalmente puede demostrarse en estos pacientes factores individuales, familiares y sociales que predisponen o precipitan episodios de cefalea. Pero debe considerarse también que muchos pacientes presentan comorbilidad frecuentemente asociada y algunas patologías requieren tratamiento específico. Muchos de estos niños y adolescentes tienen altos logros académicos y sobre ellos recaen altas expectativas; generalmente, el común denominador de sus familias es una alta exigencia. Su tolerancia a la frustración es baja, y los episodios aparecen cuando se defraudan o desilusionan. A veces, estas cefaleas, de ocasionales se transforman en crónicas. Deben investigarse los síntomas de depresión, ansiedad, consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias. La actividad sexual no deseada o los sentimientos sexuales confusos pueden también contribuir a la aparición de los síntomas.

Cefalea crónica progresiva. Los pacientes con este patrón de cefalea, que es por otra parte el más ominoso, padecen un aumento gradual en la frecuencia y gravedad del dolor a lo largo del tiempo. Debe sospecharse una patología intracraneal, especialmente cuando se acompaña de alteraciones del estado de conciencia, movimientos oculares anormales, edema de papila y trastornos en la coordinación. Pueden estar causadas por hidrocefalia, pseudotumor cerebral, tumor cerebral, hematoma subdural crónico, absceso cerebral, malformaciones vasculares o intoxicación por plomo. Estos pacientes requieren estudios de neuroimágenes.

La migraña complicada. Se reconocen los siguientes complicaciones que no son tan infrecuentes La migraña complicada incluye migraña crónica, estatus migrañoso, aura persistente sin infarto, infarto migrañoso y convulsión desencadenada por migraña.

La migraña crónica. El término ‘migraña crónica’ se incluyó en la segunda edición de la clasificación de las cefaleas de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS) de 2004 y sus criterios se revisaron en 2006. La cronificación de la ME sucede de modo gradual, pero puede haber variantes crónicas de migraña desde el inicio. El desarrollo de migraña crónica se ha asociado con varios factores de riesgo no modificables (sexo femenino, estatus socioeconómico y nivel educativo bajos) y modificables (ansiedad, depresión, apnea del sueño/ronquido, obesidad, consumo de analgésicos y cafeína). La progresión de la migraña desde migraña episódica a crónica sucede en meses o años. Tal evolución puede deberse a la propia historia natural de la ME, con independencia del abuso de analgésicos. Los pacientes con migraña crónica o cefalea crónica episódica sufren dolor crónico, ansiedad o depresión con una frecuencia 2-3 veces superior a la migraña episódica. En el American Migraine Prevalence and Prevention Study se demostró tras dos años de seguimiento, que el 26% de los casos con migraña crónica al inicio remitió a migraña episódica u otra cefalea episódica, el 40% tuvo una forma transicional y el 34% cumplió criterios de migraña crónica.

La MC se asocia con mayor discapacidad y deterioro de la calidad de vida que la ME.  La MC provoca una disminución de la productividad personal y laboral cuatro a seis veces mayor que la migraña episódica. Académicamente, el diagnóstico de la migraña crónica requiere el cumplimiento de los criterios propuestos por la Sociedad Internacional de Cefaleas que se describen a continuación y que resumen sus manifestaciones clínicas:

Criterios diagnósticos revisados de migraña crónica

Cefalea (tipo tensión o migraña), ≥ 15 días al mes durante al menos tres meses

Al menos cinco crisis que cumplen los criterios para migraña sin aura

Durante ≥ 8 días al mes y al menos tres meses, la cefalea ha cumplido los siguientes criterios C1 o C2

(Dolor y síntomas asociados de migraña sin aura):

C1. Al menos dos de los siguientes:

  1. Localización unilateral
  2. Cualidad pulsátil
  3. Intensidad moderada o grave
  4. El dolor se agrava con la actividad física rutinaria o condiciona evitarla (p. ej., caminar o subir escaleras), junto con, al menos, uno de los siguientes:

Náuseas o vómitos

Fotofobia y fonofobia

C2. Alivio de la cefalea con triptanes o ergóticos antes del esperado desarrollo de los criterios C1

Sin abuso de medicación y no atribuible a otra causa

El estado migrañoso, se define que como la presencia de cefalea que dura más de 72 horas, de cualquiera de los tipos de migraña.

Los infartos migrañosos han sido reconocidos en los últimos años, y en multiples estudios Múltiples estudios de casos y controles se ha demostrado una Asociación significativa entre la migraña y el riesgo de infarto cerebral, especialmente en mujeres < 45 anos. Considerando este subgrupo (mujeres < 45 anos), el riesgo es especialmente elevado para la migraña con aura,  (riesgo relativo entre 1,3 y 14,8) en relación a la migraña  sin aura (RR entre 0,8 y 3). Dicho riesgo persiste incluso cuando se excluye la influencia de otros factores de riesgo vascular (RR ajustado para MCA entre 1,5 y 6,2 y para MSA entre 0,8 y 3. Esta es la principal razón por lo que actualmente deben evitarse los derivados ergotamínicos en el tratamiento de la migraña y especialmente vigilar el abuso de estas substancias que son de fácil adquisición.

Tratamiento de la migraña.

Debe aconsejarse llevar un ritmo de vida regular, una buena higiene del sueño y evitar todas las circunstancias reconocibles que pueden desencadenar las crisis. Algunos pacientes logran reconocer algunos alimentos como el chocolate, comida china (contiene glutamato monosódico) u otros que disparan las crisis, sin embargo no es aconsejable recomendar a todos los pacintes abstenerse de todos los alimentos, sino solamente a los que son afectados con alguno en específico.

El tratamiento sintomático debe individualizarse según el tipo o tipos de crisis y su intensidad.

En las crisis menos intensas, se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), junto con antieméticos en caso de náuseas.

En las crisis moderadas o intensas, se prefieren los agonistas serotoninérgicos 5-HT1B/D (triptánes), solos o en combinación con AINE y antieméticos.

Sin embargo debe considerarse que los triptánes están contraindicados en las crisis que se presentan con aura y las de tipo oftalmopléjica o retiniano.

Debe evitarse el uso de derivados ergotamínicos, opiáceos y fármacos que contengan barbitúricos y cafeína.

En complicaciones de migraña, el uso de esteroides puede beneficiar al paciente.

Es muy importante identificar tanto los factores de riesgo que predisponen a la cronificación y las comorbilidades que se presentan, especialmente la obesidad, la predisposición a diabetes mellitus, hipertensión arterial o su predisposición, cardiopatías,  enfermedades respiratorias como asma, bronquitis, sinusitis, síndrome de apnea obstructiva de sueño, alergias, no debe olvidarse que la existencia de ansiedad, depresión, trastorno bipolar, son trastornos que pueden pasar desapercibidos y requieren tratamiento específico.

En los pacientes con sospecha de cefalea por abuso de fármacos se recomienda su brusca supresión. Los esteroides pueden facilitar el proceso de deshabituación. Ello suele provocar un empeoramiento de la cefalea, náuseas e incluso vómitos, trastornos de sueño y ansiedad durante períodos variables que, en general, duran menos de siete días. Para evitar este efecto rebote, el paciente debe recibir AINE y antieméticos  durante al menos siete días. El valproato sódico intravenoso actúa como analgésico en la crisis de migraña.

Es posible reducir el número de crisis así como la intensidad de las mismas, en pacientes que están desarrollando cronificación, o en los que cumplen criterios de cefalea crónica, usando alguno de los medicamentos profilácticos disponibles. Entre los fármacos con evidencia sólida se mencionan los betabloqueadores: atenolol metoprolol, nadolol, propanolol y recientemente aunque aún con menos soporte de evidencia, el nebivolol. Los antiepilépticos que tienen evidencia clara son el valproato sódico, el topiramato. Los calcioantagonistas como la flunaricina han demostrado su utilidad. Los antidepresivos como la amitriptilína que sigue siendo eficaz y la nortriptilína, fluoxetina, venlafaxina, han demostrado claramente su utilidad. En la literatura pueden encontrarse otros fármacos que han sido estudiados y pueden ser de utilidad. Vale mencionar a la toxina botulínica que ha demostrado tener utilidad en el tratamiento de la cefalea crónica.

Es imperativo  que el paciente comprenda la necesidad de limitar el uso de analgésicos.

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  2. imagen tomada de: http://img.bezzia.com/wp-content/uploads/2015/07/migraña.jpg

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