El Valor de hacer bien las cosas

Alejandro Yaxcal Ch.
Médico Inetrnista – Neurologo

Me llamó poderosamente la atención al leer el artículo de Víctor Becerril-Montekio, Lic en Ec, M en Soc y Luis López-Dávila, MC, M en Soc., que versa sobre el Sistema de salud de Guatemala (publicado en Salud Pública Méx 2011; Vol. 53(2):197-208), en el cual se presentan las causas de mortalidad registradas para hombres y mujeres, descritas así: 4ª) Paro cardiaco no especificado, 5ª) Senilidad, las que sumadas representan el 7.98 % para hombres y 9.32 % para mujeres.

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Entre las primeras tres causas tanto en hombres como en mujeres destacan además de las neumonías y bronconeumonías, los infartos al miocardio, la diabetes mellitus y las heridas por armas de fuego en hombres.

La representación gráfica, es alarmante, y refleja claramente la ausencia de datos que existe en las estadísticas que en materia de salud se conocen en Guatemala.

Es evidente que los médicos sabemos perfectamente que tanto el paro cardiaco no especificado y la senilidad no son una causa específica de mortalidad, en virtud de que todo sujeto, independiente de la causa que le lleve a la muerte sufrirá indefectiblemente de un “paro cardiaco” y por supuesto  la senilidad por sí sola, no produce la muerte.

El hecho de que estos datos existan en publicaciones a nivel internacional, refleja la gravedad de la situación en los sistemas de recolección de datos.

La forma en que se transmiten estos datos a las autoridades encargadas de la vigilancia de la salud pública, inicia en la persona que certifica la muerte y  generalmente es un médico, aunque es claro que en algunas circunstancias pueden hacerlo otras autoridades.

La pregunta sin duda es: ¿Existen médicos que son capaces de certificar una muerte sin una causa específica?, y tristemente la respuesta es: si existen.

Existe la posibilidad de que una de las primeras explicaciones que crucen en nuestra intelectualidad sea que el bajo conocimiento y el perfil tan descuidado de los médicos que elaboran las actas y certificados de defunción puedan explicar estas estadísticas, sin embargo viene a mi memoria un caso específico que hace algunos años ocurrió con un paciente en uno de los más importantes hospitales escuela de la capital.

Llegó a la emergencia, un paciente masculino, de aproximadamente 40 años, que fue encontrado convulsionando, con signos claros de ser un indigente que llevaba ya  tiempo en la vía pública e incluso acompañado de las bebidas que seguramente le habían llevado a ese estado. Por supuesto, en estos casos siempre representa un calvario para el personal que los atiende  dejarlo en la mejor forma de higiene para su atención hospitalaria, a la vez que se le diagnosticó cirrosis hepática y un estado de encefalopatía hepática que explicaba el coma en el que se encontraba. Por supuesto el examen físico era compatible con esta explicación ya que era evidente lo signos de desnutrición, la hipertrofia parotídea, la circulación colateral, el hígado pequeño por percusión, la onda ascítica palpable, la distribución ginecoide del vello púbico y la disminución del tamaño testicular entre otros. Con el tratamiento apropiado en estos casos. Al conocer y reexaminar al paciente estuvimos de acuerdo con el abordaje del caso. A pesar de los esfuerzos el paciente falleció un poco más de 48 horas después de su ingreso. Es conocido que hacer las necropsias en estos hospitales a veces se torna difícil, pero en este caso logramos que se realizara a pesar de la oposición del personal del departamento de patología. Este departamento por alguna ilógica razón exige que el certificado de defunción se firme antes de realizar la necropsia. Aun explicando que se desea conocer la causa específica de muerte que a hasta este momento podría parecer a todos evidente, y con otro igualmente ilógico argumento, pidieron al novel residente que colocara como causa de muerte: CAUSA DESCONOCIDA, quien por las razones que es clara para quienes hemos vivido la experiencia de ser un residente de primer año accedió a esa solicitud y firmó con esta causa el documento.

Lo admirable para quienes amamos la verdadera medicina es que durante la necropsia y los posteriores procedimientos, se documentó claramente que el paciente tenía tuberculosis, tan diseminada, que involucraba las meninges, pulmones, hígado, peritoneo y hasta un testículo. El caso sirvió para nuestras actividades académicas, pero lamentablemente aparece en las estadísticas nacionales como: CAUSA DESCONOCIDA. Es sabido que una vez firmado, el certificado de defunción no se puede corregir.

No dejo nunca de pensar que esto ocurre tan frecuentemente, que si hiciéramos bien las cosas, la estadística cambiaría radicalmente a nivel nacional, que, tal vez, las autoridades encargadas de la salud pública tendrían mejores elementos para tomar decisiones.  Ojalá pudiéramos documentar mejor los elementos que participan en la pérdida de la información.

Utilidad de las ASO, FR y PCR en el diagnóstico de las Cardiopatías

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Cardiologo
Coordinador Posgrado Cardiología

No resulta infrecuente que consulten pacientes evaluados previamente por otros médicos a quienes se les sospecha alguna cardiopatía y como parte de la evaluación realizada previamente invariablemente llevan resultados de Factor Reumatoideo (FR), Antiestreptolisinas (ASO) y proteína C Reactiva (PCR), los 3 resultados completamente faltos de utilidad para el diagnóstico de cardiopatía, ninguno de ellos de forma aislada, ni en conjunto realizan, ni apoyan el diagnóstico de ninguna patología cardiaca.  He realizado el ejercicio mental de analizar la  utilidad de los mismos y definitivamente no la encuentro.

¿cuál sería la razón para que alguien desee realizar algún diagnóstico con dichas pruebas? Asumo que en algún momento histórico de la práctica médica, la realización de estas pruebas resultó de utilidad para aclarar el diagnóstico diferencial entre Fiebre Reumática y Artritis Reumatoide, sin embargo para los clínicos este diagnóstico diferencial resultaría un tanto fácil de dilucidar, ya que estas son enfermedades, que tienen una presentación clínica diferente (no afectan a las mismas extremidades, así cómo tampoco en la misma forma, los signos y  síntomas acompañantes son del todo diferentes) además que los grupos etarios son completamente diferentes; de forma que con un apropiado interrogatorio y exploración física (historia clínica apropiada) el diagnóstico diferencial quedaría bastante claro.

Fiebre Reumática es un diagnóstico históricamente temido, el cuál se puede realizar de la misma forma elaborando una escrupulosa historia clínica; la elevación de las ASO, de forma aislada, no tiene absolutamente ninguna utilidad para las decisiones diagnósticas o terapéuticas en ningún caso, la elevación aislada de ASO, sin el complemento de los hallazgos clínicos y/o confirmación de carditis; resulta ser un hallazgo extremadamente inútil para el futuro del paciente.

La medición de FR en el contexto de las cardiopatías, que es como inicie este aporte,  no representa ninguna utilidad para apoyar ningún diagnóstico diferencial; por lo que me limitaré a dedicar estos dos renglones a la descripción del mismo.

La historia de la medición de PCR tiene “un antes y un después”, donde el “después” es relativamente reciente; voy a empezar diciendo que su medición aislada en forma de “tamizaje” no es recomendable, es un marcador demasiado  inespecífico, ya que es bien conocido qué múltiples situaciones (como gripe común, Artritis Reumatoide, Lupus, Infecciones profundas, Fiebre, etc. pueden elevar sus títulos).  El “antes” es la medición de valores >5mg/dL el cual fue el valor mínimo que podía medir la prueba, esta prueba en la actualidad es realizada por los laboratorios cuando solicitamos simplemente medición de PCR, cuando deseamos que nos reporten medición de PCR ultrasensible debemos solicitarlo de esa forma; lo que nos lleva al “después” de la PCR, ya es bien sabido en estos días que la medición de PCR ultrasensible puede ser de utilidad para estratificar de riesgo a un grupo selecto de pacientes con enfermedad cardiovascular, mas NO es de utilidad para el diagnóstico de la patología cardiovascular.

En resumen, la mejor forma de determinar la presencia de Cardiopatía en un enfermo es una apropiada historia clínica, un acucioso examen físico y el apoyo de los exámenes de gabinete orientados por lo anterior.  No existe una prueba de laboratorio y/o gabinete que de forma aislada realice el diagnóstico de una Cardiopatia.

Imagen tomada de:
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¿Que tan grandes y Accesibles son los Avances de la Medicina para la población de Guatemala?

Dr. Carlos R Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina Interna
Hospital Roosevelt

Cada vez que observamos los tremendos avances de la Medicina, tanto para fines diagnóstico como para tratamiento de enfermedades que las instituciones públicas de salud, han denominado catastróficas, por el alto impacto económico en los presupuestos institucionales de la Seguridad Social y los Ministerios de Salud,  nos tendremos que plantear que se deben cambiar los esquemas de brindar servicios de salud para la mayoría de la población que no tiene acceso a los servicios privados o la Seguridad Social, menos del 30% de la población en Guatemala.

Los servicios de salud ya tienen dos ejemplos importantes de que abordar enfermedades que afectan a poblaciones grandes, que inicialmente fueron de alto costo, hasta que los sistemas de salud con soporte técnico y financiero de entidades nacionales privadas e internacionales, han generado una respuesta coordinada, bajando de manera sensible los costos iniciales de los métodos diagnósticos y de los tratamientos, para las personas afectadas por el VIH-Sida y a los afectados por Tuberculosis y Malaria.

Médicos sin Fronteras inicio esta cruzada contra los altos costos de los medicamentos y los métodos  diagnósticos, luego de que en el año 2,000 fueran galardonados con el Premio Nobel de la Paz, y tomaran la decisión de iniciar tratamientos en coordinación con grupos clínicos en Guatemala, Honduras, Ecuador, Sudafrica y Camboya, demostrando que las negociaciones al mas alto nivel con los fabricantes de medicamentos, la coordinación con la Organización Mundial de la Salud, lograron reducir los costos iniciales del tratamiento de US $ 8,000.00 a $ 10,000 al año a los actuales US $ 300 anuales. De manera similar se logró hacer con las compras de cargas virales, cuyo costo inicial era de cerca de US $ 125 en esos años a los US $ 40.00 actuales.  Ahora el país compra de manera coordinada a través del Fondo Estratégico de OPS y COMISCA, logrando precios mucho más bajos que los que se ofrecen en nuestro mercado local.

Ahora nos enfrentamos al reto del tratamiento del número creciente de pacientes con Cáncer, Enfermedades Autoinmunes o la propia Diabetes mellitus, que no han sido enfocadas de la misma manera que se ha enfrentado el Sida y la Tuberculosis, por lo que una dosis de un medicamento para algunos tumores específicos puede ser tan alta como Q 50,000.00 o más por ciclo, bien el tratamiento de medicamentos que pueden regular la respuesta inmune, como lo son anticuerpos monoclonales específicos, y que mejoran la calidad de vida y/o la sobrevida de los afectados por entidades como Artritis reumatoide, Esclerosis múltiple y la Hepatitis C, pueden llevar al desfinanciamiento de otras enfermedades.

Actualmente si consideramos que podemos gastar hasta más de Q. 500,000 en un paciente afectado por tipo específico de tumor, o el costo de más Q,2,500 a Q 3,000.00 diarios de antibiótico para el tratamiento de bacterias multirresistentes u hongos de alta complejidad en los intensivos de hospitales públicos o privados del país,  o más de US $ 60,000.00 a $ 80,000.00 para la curación de la Hepatitis C, veremos que no habrá sistema en nuestro país que pueda absorber estos costos, sin correr el riesgo de afectar el financiamiento del sistema de salud.

Tanto el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social como el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, deben organizar de nuevo la adquisición de los medicamentos de muy alto costo, revisando de manera crítica con un equipo médico y de farmacéuticos, la evidencia científica disponible, previo a admitir nuevos medicamentos en la terapeútica del país, la cual debiera ser consensuada y manejada de manera protocolizada, que permita con uso de indicadores sencillos que nos determinen de manera clara la morbilidad y mortalidad específicas para las patologías más comunes, en los diferentes grupos etáreos, generando una Guía terapéutica Nacional de amplio consenso, que sin perder el principio de brindar la mejor atención al paciente, defina los medicamentos que mejoran la calidad de vida de las personas, el cual debiera revisarse al menos cada dos años, con actualizaciones semestrales, que permitan no atrasar la incorporación de avances realmente muy importantes que signifiquen un beneficio inmediato para los enfermos que acuden a la Seguridad Social y a los Servicios del Ministerio de Salud.

Luego de esta fase, vendría el proceso de negociación, para el cual quienes oferten medicamentos a los sistemas de salud del país, puedan demostrar con certificados de buenas prácticas de manufactura o bioquivalencia, según criterios de entidades internacionales tales como: Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la Salud (OPS), Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la FDA de Estados Unidos, coordinadas con las instancias técnicas nacionales que se considere adecuadas.

La compra de medicamentos de alto impacto, tales como medicamentos para Infecciones serias, medicamentos de cáncer, biológicos como albumina humana, inmunoglobulinas o anticuerpos monoclonales para diversas enfermedades autoinmunes o neoplásicas, o los nuevos por venir, la terapia génica cuando llegue a estar disponible, etc, debiera ser por mecanismos internacionales, que permitan la compra de volúmenes mayores.  Ello claro esta requiere de organizar sistemas confiables de seguimiento de los pacientes en tratamiento, sistemas de vigilancia epidemiológica a cargo de personas escogidas por sus capacidades y credenciales, pues sin información, es imposible planificar de manera adecuada.

La solución en buena medida está en nuestras manos, pero si no cambiamos nuestro enfoque de acceso a la salud, tanto preventiva como curativa, el sistema seguirá siendo ineficaz y la población con menos ingresos seguirá siendo la mas afectada.

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