Volumen 19, No. 03, Septiembre – Diciembre 2015

Captura de pantalla 2015-12-01 a las 8.44.40 a.m.Foto Cortesia: Ramos S.

Editorial
Villatoro C.

Protocolo de Manejo del Paciente con Asma en la Emergencia
Tapia C, Nájera R, Contreras E.

Reseña Histórica Reanimación Cardiopulmonar
Rivera J.

Razones por las que las personas donan o no donan sangre en Guatemala
López A, Alfaro L, Juárez M.

Caracterización del Paciente Renal Crónico y el Riesgo Cardiovascular
Loaiza J.

Presentación de caso clínico
Pineda J.

Esclerosis Tuberosa
Tereta R, Contreras J, Vásquez J.

Guia dietetica para pacientes con Hiperuricemia y Gota AGAR
Hernández K, Ayala C, García H, Iraheta I, García-Kutzbach A.

Capsula de Investigación Errores en el diseño de muestreo de investigaciones en salud
Choco A.

Capsula Cultural LE TABLEU DE L’OPERATION DE LA TAILLE
Meléndez J.

¿Cuál es su Diagnostico?
Guzmán I.

Normas de publicación

¿Es realmente posible eliminar la Epidemia de VIH para el 2030?

Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina
Clínica de Enfermedades Infecciosas.
Hospital Roosevelt.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la ONUSIDA han planteado y promovido la idea de que podemos eliminar la epidemia de Sida para el 2030, si aplicamos los modelos de Adherencia, tomando en cuenta el Continuum de la Atención integral y la Cascada, propuesta por investigadores estadounidenses y canadienses desde el año 2010-2011, podríamos en el caso de identificar al 90% de las personas que viven con VIH para que sepan su diagnóstico, asegurando su permanencia en los centros de atención integral, en los cuales al menos 90% de ellos deben haber iniciado terapia antiretroviral (TAR), y que además el 90% de los que están en TAR alcancen niveles indetectables de carga viral, puede interrumpirse la cadena de trasmisión y controlar la epidemia. (1,2,3)

Dado que las personas con cargas virales menores de 1,000 copias/ml no trasmiten el VIH a sus parejas, o lo hacen en muy raras ocasiones, se considera desde esta perspectiva al TAR, como una forma efectiva de prevención de la trasmisión del virus. Para poder implementar estas intervenciones y alcanzar las meta del 90-90-90, como lo recomiendan OMS y ONUSIDA, se requiere cambiar y ampliar las políticas de detección actuales, asi como crear toda la infraestructura necesaria para tamizar al menos al menos unas 10 veces más de los que los países hacen actualmente y  luego tratar al menos a 15 millones de personas más, con todos los retos logísticos y financieros que ello demanda. (4,5)

Ahora que los recursos del Fondo Mundial son cada día más limitados y muchos países están atravesando severas crisis políticas y financieras, parece una tarea muy difícil de alcanzar.  En Guatemala esta tarea es aún más complicada, pues los recursos necesarios para realizar esta tarea, simplemente no están disponibles.  No se cuenta con los recursos para contar con la prueba de tamizaje en todos los servicios de salud en los tres niveles, que sería lo mínimo para poder alcanzar estas metas y no limitar los recursos externos para apoyar a poblaciones clave, como detección en Hombres que tienen sexo con hombres (HSH) o población trans, dado que muchas personas estarán consultando en las fases iniciales del Sida, sin que sus síntomas sean relacionados con la infección VIH.  La educación de los trabajadores de salud de los tres niveles en el reconocimiento de las fases tempranas del Sida, es importante para no perder oportunidades de tamizaje, de las persona que ya acuden a los servicios de salud. (6)

La formación de nuevas clínicas de atención integral de menor complejidad, para el manejo de los casos menos complejos de manera temprana o bien los casos de personas que ya se encuentran estables desde hace muchos años, puede facilitar el acceso al diagnóstico y tratamiento de este grupo poblacional, que en general se encuentra relativamente desatendido u oculto, por la falta de sospecha clínica o por la falta de pruebas rápidas para el diagnóstico de la infección VIH. (7)

Por otro lado, el monitoreo de los marcadores de éxito del tratamiento, tales como carga viral, conteos de CD4 y el acceso a pruebas de resistencia a los antiretrovirales, aun está lejos de ser alcanzado de manera regular, pues los períodos de desabastecimiento aún siguen ocurriendo, lo cual nos retrasa la detección temprana de fallos al tratamiento, y llegar a la meta de 90% de personas en TAR, no detectables para carga viral, como lo propone la estrategia del 90-90-90. (7,8)

Sin cambios substanciales en la manera de abordar la epidemia en todo el país y sin la coordinación que debiera haber entre Seguro Social, Salud Pública, Sanidad Militar y Sector Privado, será muy difícil alcanzar estas metas, pues aun los protocolos de diagnóstico y tratamiento no están unificados en todos los sectores. (8,9)

Deberá fortalecerse la respuesta de la Atención integral en todo el país, para que los resultados en todas las clínicas de atención, sean similares, y no como mostro el diagnóstico de la Adherencia del año 2014, que evaluó a todas las clínicas a diciembre del 2013, en donde se pudo establecer lo heterogéneo de la respuesta y éxito del TAR, medido por carga viral no detectable, mostraba clínicas con niveles por debajo del 20%, en tanto las clínicas de referencia superaban el 85%.  Una tarea enorme si pretende que para el 2020 dupliquemos la cifra actual de personas en TAR, sin considerar los sitios donde se realizara, los profesionales que la brindaran, los recursos financieros para realizarlo, realmente una tarea complicada, en un país en que todo es urgente y los recursos escasos. (10, 11)

Deberemos continuar esforzándonos, pero más que hacer declaraciones políticamente correctas, deberemos empezar a ampliar la respuesta con recursos del país y no esperar que a largo plazo nuestras obligaciones, se cumplan basados en recursos externos, que son bienvenidos, pero que debe ser nuestra respuesta principal para los problemas de salud.

  1. Programa VIH/SIDA, ONUSIDA, editors. Marco de acción del tratamiento 2.0: impulsionando la próxima generación del tratamiento, la atención y el apoyo. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2011.
  2. COMISCA-MCR : Estrategia de sostenibilidad 2013, de los avances de Centroamerica y Republica Dominicana hacia el Acceso Universal a la Prevencion, Tratamiento y el Apoyo relacionados con el VIH. Abril 2013.
  3. WHO. Consolidated guidelines on general HIV care and the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection: recommendations for a public health approach. WHO, London, 2013.
  4. OMS-OPS. Marco del Monitoreo del Continuo de la Atencion Integral al VIH, 2014. Anexo al       informe de reunión: Consulta Regional en América   Latina y el Caribe sobre información         epidemiológica de la infección por el VIH.
  5. Thompson MA, Mugavero MJ, Amico KR, Cargill VA, Chang LW, Gross R, et al. Guidelines for improving entry into and retention in care and antiretroviral adherence for persons with HIV: evidence-based recommendations from an International Association of Physicians in AIDS Care panel. Ann Intern Med [Internet]. 2012 Jun 5 [cited 2014 Jun 8];156(11):817–33, W–284, W–285, W–286, W–287, W–288, W–289.
  6. Michael A. Horberg, Judith A. Aberg, Laura W. Cheever, Philip Renner, Erin O’Brien Kaleba, and Steven M. Asch. Development of National and Multiagency HIV Care Quality Measures.CID         2010:51 (15 September), 732-      738.
  7. Aldana E, Mejía C, Chocó A. Evaluación del cumplimiento de los criterios de la Asociación Médica de VIH (HIVMA) de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) para el manejo de pacientes con Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) en Unidades de atención integral de Guatemala. Congreso Centroamericano de Medicina interna, Antigua Guatemala. Antigua Guatemala; 2014.
  8. Mejía C, Pinzon R, Romero M, Samayoa J, Boror E, González A, et al. Retention in care in patients receiving ART at Roosevelt Hospital (2001-2012). ECCMID, Barcelona May 2014. Barcelona; 2014.
  9. Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2004.
  10. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social C. Plan Estratégico Nacional para la Prevención, Atención y Control de ITS, VIH y Sida, Guatemala 2011-2015. Guatemala; 2011.
  11. Carlos Mejia, Ericka Boror, Aura Gonzalez, Andre Choco, Carlos Flores, Roberto Leon, Lucrecia Castillo. La Cascada de la adherencia a la atención integral al tratamiento antirretroviral en Guatemala y factores institucionales que influyen en su evaluación. En proceso de publicación.

Apuntes de Farmacovigilancia I

Dr. Gustavo Adolfo Oliva Vega
Jefe de Servicio, Departamento de Medicina Interna, Hospital General de Enfermedades Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

La seguridad del paciente es definido como “libre de lesiones accidentales.(1) Los eventos adversos en los hospitales constituyen un problema serio con consecuencias graves.  Muchos estudios se han conducido para entender este problema, en general a la vista de los datos disponibles es que los mismos son escuetos.(2)

Los medicamentos son venenos útiles. De esta manera tan simple describe el Farmacólogo inglés James W. Black, Premio Nobel de Medicina de 1988, las dos caras indivisibles que poseen todos los medicamentos, capaces de aliviar o curar enfermedades, pero también de causar daño.

La primera experiencia documentada sobre problemas relacionados con los medicamentos fue a finales del siglo XIX en 1864, cuando se describen 109 muertes súbitas asociadas al uso del anestésico cloroformo. Fue en 1867 cuando se creó un  comité para el estudio de este suceso en el Reino Unido.

En el siglo XX la primera advertencia seria sobre los riesgos de los medicamentos tienen lugar en los Estados Unidos en 1937, cuando un elixir de sulfonamida produce la muerte de 107 personas, en su mayoría niños, debido al dietilenglicol que se utilizaba como excipiente en su preparación. A partir de entonces se dictan leyes que obligan a supervisar la seguridad de los medicamentos antes de su comercialización, para lo cual se crea la Food and Drug Administration (FDA) la primera agencia reguladora de medicamentos que aparece en el mundo.

La aparición epidémica de un problema congénito causado por la talidomida a principios de los años 60 en Europa, por el cual nacieron en todo el mundo más de 10.000 niños con daños genéticos, la mitad de los cuales murieron por malformaciones incompatibles con la vida.(3)

La OMS define «farmacovigilancia» (FV) como la ciencia y las actividades relativas a la detección, evaluación, comprensión y prevención de los efectos adversos de los medicamentos o cualquier otro problema relacionado con ellos.(2)

Los medicamentos modernos han cambiado la forma de tratar y combatir las enfermedades. Sin embargo, pese a todas las ventajas que ofrecen, cada vez hay más pruebas de que las reacciones adversas a los fármacos son una causa frecuente, aunque a menudo prevenible de enfermedad, discapacidad o incluso muerte.  Al margen del peligro intrínseco que pueda entrañar cada producto, en ocasiones hay pacientes que presentan una sensibilidad particular e impredecible a determinados medicamentos. Además, cuando se prescriben varios fármacos existe siempre el riesgo de que entre ellos se establezcan interacciones perjudiciales. Por ello, dado el vasto arsenal de medicamentos existentes, la elección y utilización del o de los más apropiados y seguros para cada persona exige una considerable habilidad por parte del facultativo que los prescribe. La posibilidad de usar una gran variedad de medicamentos nuevos ha modificado en los últimos años el ejercicio de la medicina y aunque esto ha podido ser beneficioso, también es necesario tener presente que la potencia de los medicamentos modernos con la imposibilidad de conocer todos sus efectos, hasta que no se cuente con una experiencia prolongada de su uso, exige una redoblada actitud de vigilancia y la conformación de un sistema organizado que permita detectar cuanto antes sus posibles efectos adversos o tóxicos. Entonces la FV es una actividad de la Salud Pública que identifica, evalúa y previene los riesgos asociados a los medicamentos una vez comercializados. Está orientada a la toma de decisiones que permitan mantener la relación beneficio/riesgo de los medicamentos en una situación favorable, o bien suspender su uso cuando éste no es posible.(4),(5)

La FV (término genérico que  designa los procesos necesarios para controlar y evaluar las reacciones adversas a los medicamentos) es un elemento clave para que los sistemas de reglamentación farmacéutica, la práctica clínica y los programas de salud pública resulten eficaces.(2)

Uno de los ejemplos más claros y conocidos en la historia de la FV es el de la talidomida que se empezó a utilizarse en 1957 y a prescribirse con mucha frecuencia por sus presuntas virtudes como remedio inocuo contra la náusea del embarazo y las náuseas en general. Pero no pasó mucho tiempo sin que se relacionara ese medicamento con una anomalía que causaba graves malformaciones congénitas en los hijos de mujeres tratadas con él durante el embarazo.  Antes de 1965 la mayoría de los países habían retirado la talidomida del mercado. No obstante, siguió utilizándose para tratar la lepra, y en fechas más recientes se agregaron muchas más dolencias a la lista de indicaciones, aunque su empleo en tales casos está autorizado únicamente bajo estricta supervisión y por recomendación de un especialista. A pesar de estas precauciones, entre 1969 y 1995, como parte del Estudio Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas, se describieron 34 casos de embriopatía causada por la talidomida en zonas de Sudamérica donde la lepra es endémica.(5)

Los objetivos de la FV se ponen de manifiesto en los episodios trágicos como el de la talidomida.  En general los programas de FV deben perseguir los siguientes objetivos:

  • Mejorar la atención al paciente y su seguridad en relación con el uso de medicamentos, así como todas las intervenciones médicas y paramédicas.
  • Mejorar la salud y seguridad públicas en lo tocante al uso de medicamentos.
  • Contribuir a la evaluación de las ventajas, la nocividad, la eficacia y los riesgos que puedan presentar los medicamentos, alentando una utilización segura, racional y más eficaz (lo que incluye consideraciones de rentabilidad).
  • Fomentar la comprensión y la enseñanza de la FV, así como la formación clínica en la materia y una comunicación eficaz dirigida a los profesionales de la salud y a la opinión pública.

En los últimos 10 años ha ido calando la idea de que la FV debe trascender los estrictos límites de la detección de nuevos indicios de posibles problemas de seguridad farmacéutica. La globalización, el consumismo, el consiguiente y vertiginoso aumento del libre comercio y la comunicación transfronteriza y el uso creciente de Internet son otros tantos factores que han contribuido a transformar el modo en que la gente accede a los productos medicinales y obtiene información sobre ellos. Esta evolución exige un cambio de rumbo en la forma de ejercer la FV, y concretamente un funcionamiento más ligado a las modalidades de uso de los medicamentos que se están imponiendo en la sociedad, y por ende más capaz de responder a esas nuevas tendencias.(6), (4), (3)

Se hace necesario que en Guatemala se conozcan con precisión los problemas de salud que se originan por el uso de los medicamentos, representando una responsabilidad compartida entre las autoridades, profesionales de la salud, Instituciones de Salud y empresas farmacéuticas, asimismo, el supervisar y evaluar permanentemente los medicamentos que se comercializan y utilizan, debido a que se pueden presentar efectos adversos, incluso no descritos, dada la diversidad racial, genética, geográfica, dietética, cultura que existe en el país y a los posibles cambios en la manufactura y almacenamiento de los productos farmacéuticos.(3)

Referencias:

  1. Stang AS, Wingert AS, Hartling L, Plint AC. Adverse events related to emergency department care: a systematic review. PLoS One [Internet]. 2013 Jan [cited 2015 Jan 13];8(9):e74214. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3772011&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
  2. De Vries EN, Ramrattan M a, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester M a. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care [Internet]. 2008 Jun [cited 2014 Sep 25];17(3):216–23. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2569153&tool=pmcentrez&rendertype=abstract
  3. Meckler, Paola, Juarez Y. CAPACITACION SOBRE FARMACOVIGILANCIA AL PERSONAL DE SALUD DEL HOSPITAL GENERAL DE ACCIDENTES ( HGA ) DEL INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL ( IGSS ). Universidad de San Carlos de Guatemala; 2009. p. 1–68.
  4. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Farmacovigilancia y Reporte Espontaneo. 1998 p. 1–5.xx|
  5. La farmacovigilancia : garantía de seguridad en el uso de los medicamentos. Organización Mundial de la Salud. Ginebra; 2004 Oct;1–6.
  6. Pozuelos T. Farmacovigilancia del tratamiento con antirretrovirales en la Clínica de Enfermedades Infecciosas del Hospital Roosevelt ( Estudio retrospectivo del año 2007 al 2011 ). Universidad de San Carlos de Guatemala; 2012. p. 1–102.
  7. http://blog.cofm.es/wp-content/uploads/2013/07/20130722-Un-nuevo-marco-legal-para-la-farmacovigilancia.jpg