¿Hiperglicemia es sinónimo de Diabetes tipo 2?

Dr. Víctor Castañeda, MA.
Medicina Interna – Diabetes

Datos generales
Femenina, 18 años, católica, secretaria oficinista, casada, O/R Aldea San Felipe de Jesús, Antigua G., Sacatepéquez.

Historia
Consulta para evaluación de su diabetes. Fue diagnosticada 13 meses atrás, de manera casual y asintomática, no estaba con sobrepeso y refiere que nunca ha tenido sobrepeso.  Al diagnóstico la evaluó un médico general que le dejó metformina 850mg BID pero solo lo tomó por 30 días debido a que su padre era “naturista” y le prohibió consultar con médicos y utilizar medicamentos, excepto “hierbas” y “preparaciones naturales” proporcionadas por él.  Hace pocos meses se casó y su esposo es quien preocupado le sugirió mejor consultar con especialista, ya que las pocas veces que se ha medido el azúcar está entre 150-200 mg/dl. Tiene aproximadamente 3 semanas de retomar metformina 850mg BID por decisión propia.

Antecedentes médicos

No refiere

Antecedentes médicos

  • DM2: Tío paterno
  • HTA: Tía materna
  • G: 0
  • IAM: Padre (murió de cirrosis alcohólica)
  • Ictus: Tío materno

Examen Físico
Peso 40kg, Estatura 1.42mts, IMC 19.8, PA: 120/70 mmHg, FC 70 por minuto
Cardiopulmonar sin anomalías
Buen pulso pedio bilateral
Prueba del diapasón positiva bilateral
Resto del examen físico sin relevancia

Resultados de Laboratorio:
HbA1c:8.74%
GB:12,710xmm3, Hb:15.1g/L, Plaquetas:290,000
Creatinina: 0.3 mg/dL
Orina: glucosuria 1000 mg
Ácido Úrico 4.82 mg/dL
Colesterol HDL:36mg/dL, Colesterol LDL: 93mg/dL, Colesterol VLDL: 51mg/dL, Colesterol Total: 180mg/dL, Triglicéridos: 198 mg/dL.
Péptico C: 1.64 ng/ml (1.1 – 4.4), Insulina pre-prandial 2.9 uUI/ml (2.6 – 28.4)

Impresión Clínica

  1. Diabetes Mellitus a estudio
  2. Colesterol HDL bajo
  3. Hipertrigliceridemia.
  4. Polineuropatía simétrica distal

DISCUSIÓN

De la atención recibida inicialmente por la paciente, podemos decir que es lo usual, y nos referimos a que la gran mayoría de pacientes con diabetes al debutar son atendidos por médicos de atención general, hasta en un 75.9% de las veces (1), la prohibición que recibió la paciente de consultar de nuevo con facultativos si es algo que en tiempos modernos vemos con menos frecuencia, al menos en las urbes. En cuanto a la proliferación del empirismo, es algo que está tomando dimensiones enormes, conlleva un gran negocio. Pero, mientras no tengamos evidencia local o regional al respecto (el autor desconoce bibliografía al respecto), lo comentamos, pero no con evidencias. Lo que si se sabe, es que los pacientes que debutan tan jóvenes, si no reciben atención especializada y/o agresiva e integral desde el inicio, van a presentar las temibles complicaciones a edades aún tempranas de la vida, con las consecuencias laborales y familiares que esto conlleva. (2)  Ahora, desde el punto de vista metabólico, tenemos a una paciente con apenas un antecedente familiar de diabetes tipo 2 (DM2), mientras que ella debutó a los 17 años, siendo delgada toda su vida, algo que ya automáticamente nos debería poner en alerta, debido a que estamos ante una diabetes distinta a la clásica y más común, diabetes tipo 2.   No tenemos espacio para una revisión completa del tema, pero haremos algún análisis corto sobre tan especial caso.

Veamos que para la DM2, es típica de pacientes con sobrepeso/obesidad y mayores de 40 años (3), mientras que la diabetes tipo 1 (DM1) que típicamente comienza bruscamente con síntomas severos, tendencia a la cetosis y consecuentemente con requerimiento insulínico para mantener la vida, usualmente en menores de 12 años. (3)  Al analizar esto, es poco probable una diabetes tipo 2, mientras que el cuadro asemeja más a una DM1, pero su lenta progresión o al menos ausencia de agresividad, cetosis o hiperglucemia severa nos hace pensar en la posibilidad de una diabetes distinta, no así descartando a la DM1 clásica.  Para el caso de diabetes tipo MODY, no hay antecedente de un patrón de herencia autosómica dominante, con transmisión vertical generacional (3) (aunque muchos pacientes realmente no recuerdan los antecedentes médicos familiares con claridad). En cuanto a LADA (Latent Autoinmune Diabetes in Adults), que es una variante autoinmune que se presenta en adultos (4), pues bueno, debutó a los 17 años, por definición no es adulto, aunque la “progresión” pareciera ser lenta (no tenemos datos clínicos ni de laboratorio de cuando debutó), algo que si vemos en este caso.

Para el caso de Guatemala y casi toda Latinoamérica, la posibilidad de hacer marcadores de autoinmunidad, está fuera del alcance de la práctica médica diaria, algo que nos obliga a usar el arte del buen clínico, aplicar el conocimiento teórico y la simple lógica. Los estudios comunes como el péptido C y los niveles de insulinemia nos pueden ayudar, aunque no son estos los parámetros más confiables en los pacientes que se presentan en descontrol (glucotoxicidad) y en general, aparte, conllevan que el clínico sepa exactamente la diferencia entre medir en ayuno y/o luego de cargas glucémicas o bajo estimulación con glucagón, algo que ni los propios laboratorios manejan adecuadamente. (3)

Al final, nos quedamos ante un caso que si bien parece fácil, conlleva un razonamiento complejo,  fundamentado, donde la autoinmunidad/diabetes tipo 1, pareciera ser lo que más encaja y obviamente la insulinización será para este caso un pilar fundamental, y el seguimiento disciplinado posterior ayudará mucho para tener un panorama más claro.  Por último, no debemos olvidar que, el manejo de todo paciente es multifactorial, independiente del encasillamiento diagnóstico. (5)

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fanghänel G., et al. Registro multicéntrico internacional para evaluar la práctica clínica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: subanálisis de la experiencia en México. Gaceta Médica de México. 2011;147:226-33
  2. Castañeda V. Diabetes tipo 2 de inicio temprano y su impacto CV. Blog de la Revista Guatemalteca de Medicina Interna. http://revista.asomigua.org/2015/01/20/diabetes-tipo-2-de-inicio-temprano-y-su-impacto-cardiovascular/
  3. Ruiz M. Diabetes Mellitus. 4ta. Ed. Buenos Aires. Librería Akadia Editorial, 2011.
  4. Hawa M, et al. LADAand CARDS: A Prospective Study of Clinical Outcome in Established Adult-Onset Autoimmune Diabetes. Diabetes Care June 2014  37, No. 6, 1643-1649.
  5. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving H, et al. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 358:580-91. 2008.

One thought on “¿Hiperglicemia es sinónimo de Diabetes tipo 2?

  1. Buenas noches Dr. Castañeda, deseo informarle que en Guatemala tenemos mas de 3 años de estar realizando determinación de anticuerpos antiGAD 65 y anti-islotes en la Unidad de Endocrinología del Hospital Roosevelt, con el apoyo del Laboratorio de Inmunología de la Unidad de Reumatología, para que cuando proceda pueda referir a los pacientes, y realizarles dichos estudios cuando sean procedentes, sin costo alguno, Saludos, atentamente, Dr. Juan Pablo Moreira Díaz.

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