Dalbavancina, un novedoso antimicrobiano

Dr. Estuardo Tercero Muxi
Médico Internista – Infectólogo

Dalbavancina es un nuevo antibiótico recientemente aprobado por la FDA para uso en infecciones de piel y tejidos blancos por gérmenes  gram-positivos. Es un compuesto orgánico, péptido cíclico, con un peso de 1816.  Actúa impidiendo la síntesis de pared celular mediante unión a los residuos de D-alanil D-alanina.   CIM para Estafilococo resistentes a meticilina: 0.03-0.5 ug/mL

Lo interesante de dalbavancina es su farmacocinética. Luego de administrar un gramo por vía endovenosa se alcanza una concentración máxima de 287 mg/L con una vida media de eliminación de 8.5 días.  Por lo tanto, una sóla dosis semanal es suficiente para el tratamiento de la mayor parte de infecciones producidas por bacterias gram-positivas. Se excreta en un 30% en forma inalterada en orina, otra parte es hidroxilada y otra porción (20%) es eliminada en heces. No es ni sustrato, ni inhibidor o inductor del citocromo P-450.

El efecto de dalbavancina ha resultado muy similar cuando fue comparado con linezolid o vancomicina. Los efectos adversos descritos hasta el momento son cutáneos, rash, urticaria y toxicidad hematológica y hepática.  No se han descritos interacciones importantes al momento y como con todo antibiótico el riesgo de colitis pseudomembranosa existe. Su uso en embarazo y pediatría no se recomienda.

La parte interesante es el precio.  No existe actualmente dalbavancina en Guatemala, sin embargo el precio consignado en algunos sitios de Internet es de aproximadamanente 3,000 dólares el gramo.

Dalbavancina está disponible en presentaciones de 500 y 1,000 mg.

Fue aprobado por FDA en mayo del 2014.

  1. Meta-analysis of randomized controlled trials of vancomycin for the treatment of patients with gram-positive infections: focus on the study design. Vardakas KZ, Mavros MN, Roussos N, Falagas ME. Mayo Clin Proc. 2012 Apr;87(4):349-63. doi: 10.1016/j.mayocp.2011.12.011.
  1. http://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/23724878
  2. http://www.fda.gov/downloads/advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/anti-infectivedrugsadvisorycommittee/ucm392561.pdf

Revisitando a la Artemisinina, Ivermectina, Malaria y Enfermedad de Robles.

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas
MSc Enfermedades Parasitarias Tropicales

Como cada mes de octubre desde 1901 en Estocolmo, Suecia esperamos que el Comité Nobel del Instituto Karolinska de Estocolmo anuncie a los ganadores de los Premios Nobel (PN) de las disciplinas de Física, Química, Literatura, Economía y las mejores investigaciones en Medicina, así como el Premio Nobel de la Paz.

El primer profesional de la salud que obtuvo el premio nobel de medicina y fisiología, otorgado en 1901, fue el bacteriólogo alemán Emil Adolph von Behring, nacido en Hansdore, Prusia Oriental, el 15 de marzo de 1854.  Behring descubrió en 1890 que era posible producir inmunidad contra el tétanos en un animal,  inyectándole dosis graduadas de suero sanguíneo proveniente de otro animal que tuviera la enfermedad. Esa fracción del suero del animal inmunizado -a la cual Behring llamó antitoxina- era la que podía utilizarse para lograr así inmunidad temporal, en otro animal.

En el presente año el Premio Nobel de Medicina fue para tres científicos que ayudaron a crear el fármaco más utilizado en el mundo para combatir el paludismo y otro medicamento que ha permitido casi erradicar dos graves enfermedades parasitarias importantes que cobraban millones de vidas.

La decisión del comité sorprendió a algunos expertos científicos, que en los últimos años han creído que todos los acontecimientos importantes en la medicina se originan con la investigación llevada a cabo en los laboratorios de biología y genética molecular.3   Lo interesante en este 2015, es que lo han ganado científicos que vienen trabajando desde finales de los años 60´s y 70´s en investigación de enfermedades que son consideradas desatendidas y que afectan a una población que en muchas ocasiones vive en condiciones desfavorables y/o en situación de pobreza.

Una mitad del premio fue para Tu Youyou, una científica china quien se inspiró en la medicina tradicional para producir la artemisinina, la droga más utilizada para combatir la malaria. La otra mitad del premio es compartida por el microbiólogo japonés Satoshi Omura y el científico irlandés-estadounidense William Campbell, creadores de la ivermectina, cuyos derivados han permitido casi erradicar la oncocercosis y la filariasis linfática, ambas enfermedades son provocadas por gusanos parasitarios (helmintos) que son difundidas por mosquitos y que se estima que afecta al menos un tercio de la población del mundo, especialmente en países en vías desarrollo, como: África subsahariana, Asia meridional y América Central y del Sur. 4,5,6

La oncocercosis o ceguera de los ríos, conduce finalmente a ceguera, debido a inflamación crónica corneana. La filariasis linfática afecta más de 100 millones de personas, ocasionando inflamación crónica, evidenciada por elefantiasis o linfedema además de edema escrotal o hidrocele y algo muy importante, incluso en nuestro medio es que conduce a estigmatización de por vida para los enfermos que la padecen. En cuanto a Malaria, sabemos que es la enfermedad parasitaria más común, tiene una distribución amplia a nivel mundial y se estiman alrededor de 3,400 millones de personas vulnerables o en riesgo de contraerla, cobrando más de 450,000 vidas, principalmente entre los niños.4,5,6

El comité Nobel ha manifestado en la entrega de dicho premio, así como en su página web que “estos dos descubrimientos han proporcionado a la humanidad potentes medicamentos para combatir dichas enfermedades debilitantes que afectan a cientos de millones de personas anualmente. Además de su contribución evidente, las consecuencias en términos de mejora de la salud humana y en reducción del sufrimiento son inmensurables”. 5

“El impacto de estos fármacos va más allá de reducir la enfermedades que tratan. Permiten que los niños vayan a la escuela, que los adultos vayan a trabajar y que salgan de la pobreza”, declaró Hans Fossberg, miembro del Comité Nobel, al anunciar los premios, así como también dicjo que “Representan un cambio de paradigma en la historia de la medicina, no sólo en cuanto a tratamientos, sino en aportar bienestar y prosperidad tanto a las personas como al conjunto de la sociedad”. 5

“Las enfermedades tropicales desatendidas consiguen el centro de atención en Estocolmo” titulan su artículo Erik Stokstad y Gretchen Vogel en NEWS | IN DEPTH para SCIENCE4 haciendo referencia al PN de este año, ellos destacan la resistencia que han ido presentando medicamentos más antiguos como quinina y cloroquina y resaltan la importancia de la fusion de la medicina tradicional china con la medicina occidental. Además otro dato  interesante a considerer es que se trata de la primera vez que un investigador con sede de China es el ganador del máximo símbolo de estatus en la ciencia, lo puntualizan Callaway y Cyranoski  en IN Focus/News de Nature7.

Una cita que muestra el sentir de la comunidad científica que trabajamos en Enfermedades Infecciosas y Parasitarias Tropicales es la que utiliza Timoteo Geary, director del Instituto de Parasitología de la Universidad McGill en Montreal, Canadá  me permito colocar: “Estos son los mejores ejemplos de cómo la ciencia puede cambiar el mundo, especialmente para las personas en los países más pobres” 6 .

Pero ¿Es este el primer PN en la rama de las llamadas Enfermedades Parasitarias Tropicales?

Haciendo una revisión de los PN otorgados dicha línea de investigación en Medicina, veremos que no es el primero, podemos citar otros como los siguientes:

Año 1902
Ronald Ross. Especialista en medicina tropical que nació en Almora, India, el 13/5/1857 y murió en Londres, Inglaterra, el 16/9/1932. Obtuvo el PN por haber sentado las bases para prevenir la malaria, al demostrar experimentalmente que ésta se transmite por la picadura del mosquito Anopheles.
Año 1907
Charles Louis Alphonse Laveran. Médico francés nacido en París el 18/6/1845 y fallecido en la misma ciudad el 18/5/1922. Obtuvo el PN por poner al descubierto la función que desempeñan los protozoos en el surgimiento de las enfermedades.
Año 1928
Charles Jules Henri Nicolle. Bacteriólogo francés nacido en Ruán el 21/9/1866 y fallecido en Túnez el 28/2/1936. Obtuvo el PN por su demostración de que el piojo es el agente transmisor del tifus exantémico
Año 1948
Paul Hermann Müller. Químico suizo que nació en Olten el 12/1/1899 y murió en Basilea el 13/10/1965. Obtuvo el PN por descubrir la gran efectividad del DDT como veneno por contacto contra varios artrópodos.
Año 1951
Max Theiler. Bacteriólogo de origen surafricano nacido en Pretoria el 30/1/ /1899 y fallecido en New Haven, Connecticut, Estados Unidos, el 12/8/1972. Obtuvo el PN por haber descubierto una vacuna contra el virus de la fiebre amarilla.

Después de 54 años, volvemos a ver un PN otorgado a investigaciones que han contribuido al tratamiento de enfermedades desatendidas.  Para Guatemala en caso de oncocercosis, ya está en fase de erradicación y a la espera de poder declarar al país libre de enfermedad.  En cuanto a Malaria, con el apoyo del Fondo Mundial y los esfuerzos del Programa Nacional de Malaria, se encuentro en la fase de eliminación.

Por el impacto global de sus descubrimientos y el beneficio para la humanidad, es un merecido premio, que motiva a que sigamos en el estudio e investigación de enfermedades que afectan poblaciones como las nuestras , en las que condiciones geográficas, del  tropic, climáticas, socio-económicas propician a que teniendo al vector, al paciente seamos vulnerables de padecer enfermedades parasitarias tropicales.

BIBLIOGRAFÍA:

  • LOPEZ ESPINOSA, JOSÉ ANTONIO. El primer premio nobel de medicina y fisiología. Rev Cubana Med Gen Integr [online]. 1996, vol.12, n.3
  • LOPEZ ESPINOSA, JOSÉ ANTONIO. Retrospectiva de los premios Nobel de Medicina y Fisiología. Rev Cubana Invest Bioméd 1997, vol.16, n.1 [citado  2015-11-03], pp. 16-29
  • GEOFF WATTS. BMJ 2015; 351:h5352
  • ERIK STOKSTAD AND GRETCHEN VOGEL, VOL 350 ISSUE 6257. SCIENCE. OCTOBER 2015.
  • http://www.nobelprize.org
  • OWENS BRIAN. World Report. Vol 386 October 10, 2015
  • CALLAWAY Y CYRANOSKI . 174 . NATURE , VOL 526 ,  8 OCTOBER 2015.

¿Hiperglicemia es sinónimo de Diabetes tipo 2?

Dr. Víctor Castañeda, MA.
Medicina Interna – Diabetes

Datos generales
Femenina, 18 años, católica, secretaria oficinista, casada, O/R Aldea San Felipe de Jesús, Antigua G., Sacatepéquez.

Historia
Consulta para evaluación de su diabetes. Fue diagnosticada 13 meses atrás, de manera casual y asintomática, no estaba con sobrepeso y refiere que nunca ha tenido sobrepeso.  Al diagnóstico la evaluó un médico general que le dejó metformina 850mg BID pero solo lo tomó por 30 días debido a que su padre era “naturista” y le prohibió consultar con médicos y utilizar medicamentos, excepto “hierbas” y “preparaciones naturales” proporcionadas por él.  Hace pocos meses se casó y su esposo es quien preocupado le sugirió mejor consultar con especialista, ya que las pocas veces que se ha medido el azúcar está entre 150-200 mg/dl. Tiene aproximadamente 3 semanas de retomar metformina 850mg BID por decisión propia.

Antecedentes médicos

No refiere

Antecedentes médicos

  • DM2: Tío paterno
  • HTA: Tía materna
  • G: 0
  • IAM: Padre (murió de cirrosis alcohólica)
  • Ictus: Tío materno

Examen Físico
Peso 40kg, Estatura 1.42mts, IMC 19.8, PA: 120/70 mmHg, FC 70 por minuto
Cardiopulmonar sin anomalías
Buen pulso pedio bilateral
Prueba del diapasón positiva bilateral
Resto del examen físico sin relevancia

Resultados de Laboratorio:
HbA1c:8.74%
GB:12,710xmm3, Hb:15.1g/L, Plaquetas:290,000
Creatinina: 0.3 mg/dL
Orina: glucosuria 1000 mg
Ácido Úrico 4.82 mg/dL
Colesterol HDL:36mg/dL, Colesterol LDL: 93mg/dL, Colesterol VLDL: 51mg/dL, Colesterol Total: 180mg/dL, Triglicéridos: 198 mg/dL.
Péptico C: 1.64 ng/ml (1.1 – 4.4), Insulina pre-prandial 2.9 uUI/ml (2.6 – 28.4)

Impresión Clínica

  1. Diabetes Mellitus a estudio
  2. Colesterol HDL bajo
  3. Hipertrigliceridemia.
  4. Polineuropatía simétrica distal

DISCUSIÓN

De la atención recibida inicialmente por la paciente, podemos decir que es lo usual, y nos referimos a que la gran mayoría de pacientes con diabetes al debutar son atendidos por médicos de atención general, hasta en un 75.9% de las veces (1), la prohibición que recibió la paciente de consultar de nuevo con facultativos si es algo que en tiempos modernos vemos con menos frecuencia, al menos en las urbes. En cuanto a la proliferación del empirismo, es algo que está tomando dimensiones enormes, conlleva un gran negocio. Pero, mientras no tengamos evidencia local o regional al respecto (el autor desconoce bibliografía al respecto), lo comentamos, pero no con evidencias. Lo que si se sabe, es que los pacientes que debutan tan jóvenes, si no reciben atención especializada y/o agresiva e integral desde el inicio, van a presentar las temibles complicaciones a edades aún tempranas de la vida, con las consecuencias laborales y familiares que esto conlleva. (2)  Ahora, desde el punto de vista metabólico, tenemos a una paciente con apenas un antecedente familiar de diabetes tipo 2 (DM2), mientras que ella debutó a los 17 años, siendo delgada toda su vida, algo que ya automáticamente nos debería poner en alerta, debido a que estamos ante una diabetes distinta a la clásica y más común, diabetes tipo 2.   No tenemos espacio para una revisión completa del tema, pero haremos algún análisis corto sobre tan especial caso.

Veamos que para la DM2, es típica de pacientes con sobrepeso/obesidad y mayores de 40 años (3), mientras que la diabetes tipo 1 (DM1) que típicamente comienza bruscamente con síntomas severos, tendencia a la cetosis y consecuentemente con requerimiento insulínico para mantener la vida, usualmente en menores de 12 años. (3)  Al analizar esto, es poco probable una diabetes tipo 2, mientras que el cuadro asemeja más a una DM1, pero su lenta progresión o al menos ausencia de agresividad, cetosis o hiperglucemia severa nos hace pensar en la posibilidad de una diabetes distinta, no así descartando a la DM1 clásica.  Para el caso de diabetes tipo MODY, no hay antecedente de un patrón de herencia autosómica dominante, con transmisión vertical generacional (3) (aunque muchos pacientes realmente no recuerdan los antecedentes médicos familiares con claridad). En cuanto a LADA (Latent Autoinmune Diabetes in Adults), que es una variante autoinmune que se presenta en adultos (4), pues bueno, debutó a los 17 años, por definición no es adulto, aunque la “progresión” pareciera ser lenta (no tenemos datos clínicos ni de laboratorio de cuando debutó), algo que si vemos en este caso.

Para el caso de Guatemala y casi toda Latinoamérica, la posibilidad de hacer marcadores de autoinmunidad, está fuera del alcance de la práctica médica diaria, algo que nos obliga a usar el arte del buen clínico, aplicar el conocimiento teórico y la simple lógica. Los estudios comunes como el péptido C y los niveles de insulinemia nos pueden ayudar, aunque no son estos los parámetros más confiables en los pacientes que se presentan en descontrol (glucotoxicidad) y en general, aparte, conllevan que el clínico sepa exactamente la diferencia entre medir en ayuno y/o luego de cargas glucémicas o bajo estimulación con glucagón, algo que ni los propios laboratorios manejan adecuadamente. (3)

Al final, nos quedamos ante un caso que si bien parece fácil, conlleva un razonamiento complejo,  fundamentado, donde la autoinmunidad/diabetes tipo 1, pareciera ser lo que más encaja y obviamente la insulinización será para este caso un pilar fundamental, y el seguimiento disciplinado posterior ayudará mucho para tener un panorama más claro.  Por último, no debemos olvidar que, el manejo de todo paciente es multifactorial, independiente del encasillamiento diagnóstico. (5)

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fanghänel G., et al. Registro multicéntrico internacional para evaluar la práctica clínica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: subanálisis de la experiencia en México. Gaceta Médica de México. 2011;147:226-33
  2. Castañeda V. Diabetes tipo 2 de inicio temprano y su impacto CV. Blog de la Revista Guatemalteca de Medicina Interna. http://revista.asomigua.org/2015/01/20/diabetes-tipo-2-de-inicio-temprano-y-su-impacto-cardiovascular/
  3. Ruiz M. Diabetes Mellitus. 4ta. Ed. Buenos Aires. Librería Akadia Editorial, 2011.
  4. Hawa M, et al. LADAand CARDS: A Prospective Study of Clinical Outcome in Established Adult-Onset Autoimmune Diabetes. Diabetes Care June 2014  37, No. 6, 1643-1649.
  5. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving H, et al. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 358:580-91. 2008.