Un Antidiabético Cardioprotector, ¡¿Al Fin?!

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo – Hospital Roosevelt
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala

Desde los tiempos del importante estudio UKPDS (1), pasando por otros como DCCT (2), EDIC (3), ADVANCE (4), ACCORD (5), etc., se ha reconocido y también se tiene claro que el tratamiento de los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 y tipo 2, con el objetivo de llevarlos al mejor control metabólico posible tiene como resultado un impacto significativo y positivo sobre el riesgo de que esos mismos pacientes tengan complicaciones microvasculares, es decir, retinopatía, nefropatía, neuropatía.  Es más, también es claro que para lograr mejorar las manifestaciones de dichas complicaciones microvasculares y cambiar su historia natural de deterioro progresivo por una de relativa estabilidad e incluso, de algún grado de mejoría, dicho control es indispensable.  Lo que no se ha logrado comprobar, al menos no de manera significativa, es que el control estricto de la glucemia de los pacientes con Diabetes Mellitus logre mejorar el riesgo de complicaciones macrovasculares, específicamente cardiovasculares, e incluso en algunos casos, se ha demostrado algún efecto deletéreo en la persecución de dicho control estricto, como sucedió con el estudio ACCORD (5).

Por otro lado, luego de los datos de Nissen (6), en los cuales se demostró una asociación significativa del uso de algunos medicamentos, específicamente las glitazonas, con el posible incremento de problemas cardiovasculares, se ha implementado el requerimiento de suficientes datos de seguridad cardiovascular de las diferentes moléculas, antes de ser aprobadas para su comercialización por entidades como FDA para su uso en pacientes diabéticos.

Sin embargo, todas las farmacéuticas lo que han elaborado son estudios donde se demuestra que este o aquel medicamento son “seguros” desde el punto de vista cardiovascular, demostrando no inferioridad, más que superioridad en este aspecto.

Claro que la Diabetes Mellitus es una enfermedad compleja y multifactorial que requiere también un abordaje múltiple, y la colaboración y coordinación de un número importante de profesionales. Pero, ¿no deberíamos realmente enfocar nuestra energía en la búsqueda de disminuir el riesgo de los pacientes diabéticos de padecer problemas cardiovasculares, tomando en cuenta que es la principal causa de muerte en este grupo? ¿no sería ideal tener la oportunidad de tratar a nuestros pacientes con un medicamento que además de mejorar su glucemia, también reduzca ese riesgo? Pues al parecer, ya existe ese tipo de intervención.  Se trata de la empaglifozina, un inhibidor del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i), del cual se ha publica recientemente un estudio que probablemente cambie la manera en la que decidimos investigar y desarrollar medicamentos antidiabéticos.

El estudio en mención se publicó en la revista The New England Journal of Medicine (7), y demostró en un grupo de más de siete mil pacientes, con un seguimiento de más de tres años, una reducción de 38% en el riesgo relativo de morir por causas cardiovasculares, 35% de reducción del riesgo de tener hospitalizaciones por falla cardíaca, y 32% de reducción del riesgo de morir por cualquier causa, sea o no de origen cardiovascular.  Todo esto con un perfil de seguridad bastante aceptable (un aumento leve del riesgo de infecciones genitales en los pacientes tratados con el medicamento).  Todo esto además de mejorar obviamente el control glucémico.

Ahora bien, ¿en realidad este estudio será tan trascendental como para cambiar la manera en la que seleccionamos qué medicamento escoger para tratar a nuestros pacientes? La realidad es que solo el tiempo lo dirá, ya que primero habrá que confirmar que los resultados del estudio sea reproducibles en la práctica cotidiana, lo cual no siempre pasa.  Sin embargo, lo que llama la atención con los pacientes que participaron en este estudio es que eran pacientes que por definición ya eran de alto riesgo cardiovascular desde un principio.  Más del 99% de los pacientes tenían ya enfermedad cardiovascular establecida, y se encontraban en tratamiento con estatinas y antihipertensivos.

¿Se debió la reducción en la mortalidad al medicamento mismo? ¿Fue acaso el efecto de los otros medicamentos? ¿O una combinación de todo? ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos detrás de este efecto benéfico? ¿Realmente deberíamos cambiar nuestra manera de tratar a nuestros pacientes?  Todas son preguntas válidas y que habrá que responder en base a nuevos estudios que se están desarrollando y diseñando en la actualidad, y que arrojarán más luz sobre estos delicados asuntos.

Saludos a todos.

Imagen tomada de:  http://previews.123rf.com/images/ksena32/ksena321002/ksena32100200071/6499298-Tabletas-multicolores-jeringas-y-ampollas-sobre-un-fondo-rojo–Foto-de-archivo.jpg

BIBLIOGRAFIA

  1. Lancet 352 : 837–853, 199
  2. N Engl J Med, 1993; 329 (14)
  3. N Engl J Med, 2005; 353 (25)
  4. N Engl J Med, 2008; 358: 2545-59
  5. N Engl J Med, 2008; 358: 2560-72
  6. N Engl J Med, 2007; 356: 2457-71
  7. Disponible en http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1504720?query=OF
  8. http://previews.123rf.com/images/ksena32/ksena321002/ksena32100200071/6499298-Tabletas-multicolores-jeringas-y-ampollas-sobre-un-fondo-rojo–Foto-de-archivo.jpg

¿Y los programas de posgrado de Medicina Interna?

Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna, Hospital Roosevelt.

La evolución de los programas de residencia de Medicina Interna en Guatemala y las segundas especialidades relacionadas con la misma, ha crecido de manera muy importante, tanto en el número de programas de formación de Medicina interna, como las diferentes  Universidades involucradas en el aval de diferentes programas, que incluyen centros de Salud Pública, del Sector Privado, del Seguro Social y de Sanidad Militar.  Aunque el concepto general de Medicina Interna esta cada día más claro, gracias a los países que han liderado su desarrollo en Estados Unidos y Europa.

Nuestros programas de formación aún no están coordinados con el Sistema de Salud, que en nuestro país es fragmentado, dado que los fines de los Servicios Públicos, Privados, del Seguro Social y de la Sanidad Militar, no se encuentran coordinados, no se ha discutido sobre el futuro de los egresados de los Programas, pues la distribución de los recursos humanos ya formados es totalmente asimétrica, pues concentra más del 80% de los médicos del país en los Departamentos de Guatemala y Quetzaltenango.  Los médicos graduados de los programas de formación de especialistas, buscan opciones laborales en dos o más sitios, y en buena medida evitan la forma tradicional de ejercer la medicina privada, como muchas generaciones hemos hecho hasta hace unos 10-15 años, en que muchos veíamos en el consultorio privado, la manera  de desarrollarnos como Profesionales liberales, situación que en los últimos años no ha sido una visión general de los egresados, que han preferido dedicarse a trabajar para El Seguro social, la Enseñanza combinada con la asistencia en centros públicos, o bien contratados por horarios fijos por empleadores privados, sean hospitales, como clínicas organizadas por Seguros privados, Centros de hemodiálisis, etc.

Nuestros programas basados predominantemente en Medicina hospitalaria, con rotaciones basadas predominantemente en Servicios de Urgencias, de Cuidado Critico, Clínicas especializadas ambulatorias y áreas de encamamiento general, en donde se diagnostican y tratan pacientes con patologías de alta complejidad, está muy alejado de lo que luego practicaran en clínicas ambulatorias de pacientes con padecimientos crónicos.  Uno de los mayores problemas es generar el mismo interés en la atención en los servicios generales de consulta externa de Medicina interna, en donde los periodos de rotación son muy cortos, siendo esta la práctica que muchos de nuestros egresados desarrollaran al terminar sus programas de entrenamiento.

Por ello me parece que debe generarse un dialogo abierto, sin dogmatismos o ideas preconcebidas, para replantear nuestros programas, cuyo producto final debe responder a las necesidades de salud de la población, cuya expectativa de vida va creciendo, pues más del 10% de la población que ingresa a los Servicios de Medicina interna, son mayores de 65 años, proporción que es aún mayor en las áreas de cuidado crítico, pero que luego de ser resuelta su emergencia, no cuentan con el número suficiente  de médicos internistas que les puedan dar cuidado y seguimiento a largo plazo, que tengan conocimiento adecuado del cuidado Geriátrico, de las personas que requieren cuidados paliativos o bien que sean capaces de trabajar con equipos multidisciplinarios para el verdadero manejo integral de los pacientes adultos con padecimientos crónicos.

Podríamos considerar lo que ha en otros países se ha empezado a reconocer, los médicos hospitalistas, quienes se dedican al manejo de pacientes admitidos en hospitales agudos o crónicos, según el sistema de salud requiera, médicos en clínicas privadas como profesionales liberales, médicos de emergencia y médicos intensivistas, partiendo de la formación de médicos internistas, con el fin de mejorar el manejo del paciente en cada instancia que lo requiera.  Una consecuencia negativa podría ser la despersonalización de la atención, si no se cuenta con un buen sistema de registros médicos, que permita consultar rápidamente el historial del paciente que es evaluado en emergencia o bien en la clínica ambulatoria, conocer rápidamente lo que se realizo durante su hospitalización.

 Si a ello agregarnos el ingrediente de un Ministerio de Salud Pública, débil y con liderazgo limitado, por no contar con planes a largo plazo, para el adecuado seguimiento de los enfermos en el país.  La Medicina que se enfocaba en la población Materno-infantil, si bien no debe ser descuidada, no es la única prioridad de respuesta de salud del país, pues al priorizar a los menores de 5 años y a las mujeres, pero solamente cuando están embarazadas.  Necesitamos planificar la educación médica, de manera regionalizada, con planes de brindar acceso a trabajo digno para los médicos, en todos los sectores.  El país ya invierte en la graduación de más de 200 médicos cada año en la Universidad Pública y egresar a especialistas, en quienes invirtió tiempo y dinero, para que luego brinden servicio en el sector privado, en los seguros privados o en el Seguro social, comprometiendo el futuro de los servicios públicos, por no valorar e incentivar de manera adecuada a los profesionales que egresan de sus programas.

Entonces nos preguntamos al final: ¿Para que formamos especialistas? ¿En donde queremos que brinden sus servicios? ¿Queremos servicios públicos de salud que funcionen de manera adecuada? ¿Estamos enseñando la Medicina de forma realmente estandarizada en todo el país? ¿Cuantos especialistas necesitamos para dar una adecuada cobertura de Medicina interna a Guatemala? ¿Es mejor iniciar este dialogo ahora, con participación de quienes operativizan los programas en los Hospitales, las Facultades de Medicina y los empleadores de Salud Pública y de la Seguridad Social?

Guatemala, octubre del 2015.