La toma de decisiones respecto de la salud de mi paciente ¿Es que ya no es sólo mía?

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas

No es rara la ocasión en la que nos encontramos hoy en día, con pacientes, familiares y/o acompañantes, que nos cuestionan o participan de forma interesada y más activamente en la toma de decisiones relacionada con la salud de nuestros pacientes. En inglés “shared decisión making”, es como se llama a la estrategia que reúne determinadas medidas de índole médica en beneficio de todas las partes y que es una actitud de respeto por los derechos de los pacientes y que busca un acuerdo médico–paciente para determinar qué se hará, en situaciones en las que la elección del camino a seguir no exige la posesión de un saber técnico especial.
Desde el inicio de nuestra formación universitaria en las aulas de Semiología, Conducta Individual y Conducta Colectiva en la facultad de medicina, nos hablaron de la importancia del “Rapport” o sintonía psicológica y emocional (simpatía) y de la empatía como base fundamental en la relación con los pacientes.
Recordemos que la comunicación es un fenómeno que consiste en la transmisión de información desde una fuente emisora hacia un receptor utilizando un código compartido. La comunicación humana es una variedad comunicacional caracterizada por la interacción y la utilización de un lenguaje simbólico. Es un proceso dinámico que involucra tanto afectos como datos.
Comprende dos dimensiones:

  • Los contenidos (el lenguaje e información)
  • Lo relacional (forma de vinculación de las personas involucradas).

Para que la información sea transferida exitosamente debe existir un código compartido entre ambos polos.  Resaltando que la comunicación es un proceso dinámico, durante el cual se producen cambios, involucra tanto afectos como datos y también influyen en él, las personalidades de los involucrados en dicho proceso.
Finalmente, la comunicación humana en medicina, podría considerarse como una variedad más específica relacionada con la forma como las personas manejan las situaciones que tienen que ver con la salud .
La comunicación con los pacientes y su entorno se vería influenciada por los Modelos de Relación Médico-Paciente, que cada uno elijamos mantener. Menciono algunos:

♣ Modelo de Láin Entralgo que plantea como fundamento el binomio “menester-amor en la que se califica la relación médico-enfermo como “cuasi diálica” y en este, los momentos de la etapa de diagnóstico, terapéutica y afectivo están presentes desde el inicio del encuentro , así como la ética y religiosidad que puede ser distinto para cada sujeto humano.
♣ Modelo Interaccional en el que se toma en cuenta los tipos de relaciones (Watzlawick, Beavin y Jackson , 1967). Relaciones complementarias donde el control es desigual y uno de los miembros ejerce más control que el otro, en el modelo clásico el control lo ejerce el médico y el paciente se somete. Realciones simétricas: Acá el control se reparte por igual entre los participantes, el ejemplo en la Medicina, sería las relaciones entre los participantes. Relaciones paralelas: se evidencia que el control se transfiere permanentemente entre los participanes y éste puede virar entre ser complementaria y simétrica . Este ejemplo de modelo propone el análisis de cuatro tipos de relaciones trascendentales en Medicina: La del médico con el paciente, La del médico con el familiar o con el acompañante, La de los profesionales de slaud entre sí y La del enfermo con su familia y/o acompañantes.
♣ Modelo de King que postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran se perciben aspectos del otro y que son el fundamento de juicios acerca del interlocutor, que finalmente culminarán en acciones verbales o no verbales , que generan nuevas percepciones, juicios y acciones.
♣ Modelo de Leary que es un transaccional y multidimensional y plantea que en la interacción las personas actúan sobre dos ejes: Dominación-Sometimiento en la que una actitud determina en el otro la asunción de la contraria y Amor-Odio , tomando en cuenta que el asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de la misma actitud .
♣ Modelo de Hollender se centra en las actitudes pasivas o activas que tanto los médicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad.
♣ Modelo de la Bioética que están definidios por la reflexión de los dilemas éticos que se plantean en la practice de la medicina y de las ciencias biológicas, según reglas que guían y justifican el accionar en cada paso particular (Respeto por la autonomía: la persona tiene derecho a decidir por sí misma.
Beneficencia: buscar el bien del paciente.
No maleficencia : no dañarlo, no exponerlo a riesgos innecesarios)
♣ Modelos de Robert Veatch son propuestos en 1,972 y basados en los parámetros de referencia que propobe la Bioética. El Modelo de la Ingeniería: “Médico Mecánico”: El paradigma que fundamenta este accionar considera al hombre como una máquina orgánica y por lo tanto la formación del médico está dirigida a reparar el daño o atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra cosa. El modelo sacerdotal: “El médico sacerdote” : en este caso el médico se ocupa del “bien” de su paciente y en favor de ese bien actúa vulnerando, intencionadamente su autonomía si es necesario, según su criterio. El modelo de los colegas: “El médico socio” : es cuando el médico y el paciente se comportan como socios, sin asimetría en el rol. El modelo contractual donde se considera que el contrato establecido es una concertación o acuerdo orientado al tema que motiva el encuentro, en este caso la salud del paciente. Pero cabe resaltar que “el haber informado no garantiza que el paciente haya comprendido”.

Algo que hemos ido aprendiendo, sobre todo de publicaciones educativas como las del Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU -INC- es que la comunicación entre los médicos y los pacientes es un concepto multidimensional que incluye el contenido del diálogo, el componente afectivo o lo que les sucede emocionalmente al médico y al paciente durante el encuentro y los comportamientos no verbales.
Una vez tenemos claro que es necesario contar con aptitudes para conseguir y establecer confianza, comunicar información sobre el paciente y su familia, que puede ser negativo o cualquier otro tipo de información acerca de la enfermedad, tomando en cuenta las emociones del paciente y explorando sus inquietudes. Debemos elegir un Modelo de relación médico-paciente que permita regirnos con los principios de la Bioética, pero adecuados al contexto actual de la individualidad del paciente, de su entorno social, y cuando digo social, me refiero a tomar en cuenta sus conocimientos, creencias, sentimientos, pensamientos y finalmente su opinion respecto a su salud y las implicacionesque esto conlleva.
Un metanálisis reciente realizó una revisión sistemática en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO y en varias bases británicas, en la Biblioteca Cochrane y en el registro especializado del Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group, así como consultas en el sitio ClinicalTrials.gov donde se seleccionaron estudios hasta agosto 2,012. Los cuales eran ensayos controlados aleatorizados y no aleatorizados, estudios de «antes y después», series de casos que evaluaron intervenciones dirigidas a estimular a los profesionales médicos a la adopción de los criterios de toma compartida de decisiones.

Se extrajeron los datos pertinentes. que incluían:

  • Si las estrategias desarrolladas servían para que médicos y pacientes adoptaran los criterios de toma compartida de decisiones
  • ¿cuál era el estado general de salud de los pacientes?
  • ¿en qué consistían los eventuales perjuicios acarreados a los pacientes por el cumplimiento de este tipo de evaluaciones? (podía tratarse de estados de ansiedad de los pacientes, excesiva duración de las consultas o mayores costes, entre otras situaciones).

Légaré et al encontraron que las intervenciones dirigidas a incentivar en pacientes y profesionales de la salud la adopción de los criterios de toma compartida de decisiones tienen por efecto una mayor aprobación de esa modalidad por parte de los interesados y que las intervenciones que están dirigidas simultáneamente a pacientes y profesionales alcanzan mayor éxito.
La reflexión que como humanos, médicos de cabecera, médicos internistas, docentes de universidades o jefes de servicios de hospitals escuela y personal de salud que tenemos a cargo no solo pacientes sino su entorno psico-social que no debemos dejar de lado, debemos continuar motivando, fomentando y velando para que las nuevas actuals y nuevas generaciones continúen con la práctica de una adecuada relación medico-paciente , que es un importante aspecto a tomar en cuenta para la mejor evolución de sus enfermedades y que optimiza la calidad de atención que nuestros pacientes se merecen.

“… si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre con una cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansías comprender al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino: hazte médico hijo mío”.

Consejos de Asclepio – (128-56 aC) Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos)

BIBLIOGRAFÍA

  1. Buckman R: Communications and emotions. BMJ 325 (7366): 672, 2002.
  2. Juramento según Declaración de Ginebra. Adoptado por la Asociación Médica Mundial. 1948. .(pág 25 de WORD).
  3. Légaré F, Stacey D, Turcotte S y col. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev. 2014; N° 9: CD006732
  4. Insua Jorge. Introducción a la Psicología Médica. Edit. Promed. BsAs. 1985.(pág 19 de la copia de WORD)
  5. Pedro Laín Entralgo. La Relación Médico Enfermo. Historia y Teoría.pág.19. (pág 16 de la copia de WORD)
  6. imagen tomada de: http://annals.org/article.aspx?articleid=2431275

One thought on “La toma de decisiones respecto de la salud de mi paciente ¿Es que ya no es sólo mía?

  1. Muy buena reflexión, particularmente en una época donde el materialismo y el manejo biológico exclusivo, pone en riesgo los principios de la medicina, en donde la relación medico.paciente y medico.familia, debe ser fortalecida.

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