Doctor, ¿todavía voy a vivir mucho tiempo? o ¿cuando me voy a morir?

No es raro que al terminar la consulta con alguno de mis pacientes, me realicen las preguntas que titulan este blog.

La repuesta que invariablemente doy es: “esa es una de las cosas que NO conozco”, sin embargo debido al área de la medicina en la que me desenvuelvo a diario, podría completar sin temor a equivocarme “pero si conozco de que va a morir”, debido a que la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo y casi seguro la causa de muerte entre mis pacientes.  Ademas, si revisamos algunos números de Guatemala, concluimos que tenemos un país con un gran contraste, por un lado tenemos personas muriendo de desnutrición y por otro lado personas muriendo de malos hábitos alimenticios.

En Guatemala, sabemos que los factores de riesgo Cardiovascular en mayores de 19 años, se presentan en aproximadamente los siguientes números:

Factor Número de personas %
Sobrepeso/Obesidad 31656,769 53.75
Obesidad Abdominal 31635,402 53.44
Trigliceridos >150mg% 21659,243 39.09
Tabaquismo 11800,127 26.46
Colesterol >200mg% 11444,946 21.24
Hipertensión Arterial 906,687 13.30

Hemos caminado como país, con la legislación para restringir el tabaquismo en lugares públicos, sin embargo los esfuerzos hasta ahora, no son suficientes, necesitamos que se cumplan las legislaciones para limitar nuestra exposición al humo de tabaco de segunda mano para los que no fumamos y evitar que el número de fumadores crezca. Sin embargo estamos en pañales en la legislación para regular el uso de sodio en las comidas y no digamos la educación en alimentación saludable que debe implementarse en los niños pequeños porque la modificación de los hábitos en los adultos es sumamente difícil.
Tomemos en cuenta que la tasa de Sobrepeso/Obesidad es de aproximadamente 50% entre los adultos, lo que incrementa de forma desproporcionada el riesgo cardiovascular por el incremento de la prevalencia de Hipertensión, Diabetes y Dislipidemias; lo anterior hace que la Enfermedad Cardiovascular sea una entidad frecuente en Guatemala, debemos recordar que es la principal causa de ingreso entre los adultos a nuestros hospitales nacionales; el 30% de los adultos mayores de 40 años padece de Hipertensión Arterial, la prevalencia de diabetes se encuentra arriba del 30% también, en este mismo grupo de personas.
Cuidar nuestro Corazón es trabajo individual, reflexionemos en ¿como podemos darle a nuestro Corazón un ambiente saludable? y la respuesta a esto viene de las campañas de prevención de enfermedaes cardiovasculares, que recomiendan:

    • Hacer un mínimo de 150 minutos semanales de ejercicio (ideal 25 minutos de lunes a domingo)

    • Comer una porción de fruta y verdura crudas diariamente.

    • No Fumar.

    • Mantener sus números controlados:

      1. peso ideal

      2. Presión en rango normal (o controlada si ya es hipertenso)

      3. Colesterol <200mg/dL

      4. Glucosa en rango normal (o controlada si ya es diabético)

    • No consumir Alcohol.

    • Restringir el consumo de Sal (idealmente NO usar salero).

La Federación Mundial del Corazón tiene la Calculadora de edad de su corazón (la que puede consultar acá), que ayuda a conocer como estamos tratando a nuestro corazón.

En este 29 de Septiembre se celebra el Día Mundial del Corazón, como se ha venido celebrando desde hace 15 años. En el año 2,000 por iniciativa de la Federación Mundial del Corazón (WHF) y con el apoyo de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se celebró por primera vez el día mundial del Corazón, para concientizar a la población mundial acerca de la importancia de las enfermedades cardiovasculares; no debemos olvidar que al año mueren 17.1 millones de personas en el mundo a causa de Infarto Agudo del Miocardio y Accidente Cerebrovascular.  La Enfermedad Cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo, al punto que no dudaría en nombrarla como “La Epidemia del siglo XXI”. Las razones para esto son muchas, es bien conocido que la vida moderna, nos ha inclinado a una carencia de espacios verdes, al consumo de alimentación poco saludable para nuestros hijos en las escuelas, así como para nosotros mismos en los lugares de trabajo, las campañas publicitarias que favorecen el consumo de tabaco, alcohol y comida rápida, los que contribuyen en el deterioro de nuestra salud cardiovascular, y nos exponen a la inhalación de humo de tabaco de segunda mano en parques, transporte público y lugares de trabajo.

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Ex – Presidente Asociación Guatemalteca de Cardiología
Editor en Jefe Revista Guatemalteca de Cardiología
Editor Asociado Revista de Medicina Interna de Guatemala

La toma de decisiones respecto de la salud de mi paciente ¿Es que ya no es sólo mía?

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna y Enfermedades Infecciosas

No es rara la ocasión en la que nos encontramos hoy en día, con pacientes, familiares y/o acompañantes, que nos cuestionan o participan de forma interesada y más activamente en la toma de decisiones relacionada con la salud de nuestros pacientes. En inglés “shared decisión making”, es como se llama a la estrategia que reúne determinadas medidas de índole médica en beneficio de todas las partes y que es una actitud de respeto por los derechos de los pacientes y que busca un acuerdo médico–paciente para determinar qué se hará, en situaciones en las que la elección del camino a seguir no exige la posesión de un saber técnico especial.
Desde el inicio de nuestra formación universitaria en las aulas de Semiología, Conducta Individual y Conducta Colectiva en la facultad de medicina, nos hablaron de la importancia del “Rapport” o sintonía psicológica y emocional (simpatía) y de la empatía como base fundamental en la relación con los pacientes.
Recordemos que la comunicación es un fenómeno que consiste en la transmisión de información desde una fuente emisora hacia un receptor utilizando un código compartido. La comunicación humana es una variedad comunicacional caracterizada por la interacción y la utilización de un lenguaje simbólico. Es un proceso dinámico que involucra tanto afectos como datos.
Comprende dos dimensiones:

  • Los contenidos (el lenguaje e información)
  • Lo relacional (forma de vinculación de las personas involucradas).

Para que la información sea transferida exitosamente debe existir un código compartido entre ambos polos.  Resaltando que la comunicación es un proceso dinámico, durante el cual se producen cambios, involucra tanto afectos como datos y también influyen en él, las personalidades de los involucrados en dicho proceso.
Finalmente, la comunicación humana en medicina, podría considerarse como una variedad más específica relacionada con la forma como las personas manejan las situaciones que tienen que ver con la salud .
La comunicación con los pacientes y su entorno se vería influenciada por los Modelos de Relación Médico-Paciente, que cada uno elijamos mantener. Menciono algunos:

♣ Modelo de Láin Entralgo que plantea como fundamento el binomio “menester-amor en la que se califica la relación médico-enfermo como “cuasi diálica” y en este, los momentos de la etapa de diagnóstico, terapéutica y afectivo están presentes desde el inicio del encuentro , así como la ética y religiosidad que puede ser distinto para cada sujeto humano.
♣ Modelo Interaccional en el que se toma en cuenta los tipos de relaciones (Watzlawick, Beavin y Jackson , 1967). Relaciones complementarias donde el control es desigual y uno de los miembros ejerce más control que el otro, en el modelo clásico el control lo ejerce el médico y el paciente se somete. Realciones simétricas: Acá el control se reparte por igual entre los participantes, el ejemplo en la Medicina, sería las relaciones entre los participantes. Relaciones paralelas: se evidencia que el control se transfiere permanentemente entre los participanes y éste puede virar entre ser complementaria y simétrica . Este ejemplo de modelo propone el análisis de cuatro tipos de relaciones trascendentales en Medicina: La del médico con el paciente, La del médico con el familiar o con el acompañante, La de los profesionales de slaud entre sí y La del enfermo con su familia y/o acompañantes.
♣ Modelo de King que postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran se perciben aspectos del otro y que son el fundamento de juicios acerca del interlocutor, que finalmente culminarán en acciones verbales o no verbales , que generan nuevas percepciones, juicios y acciones.
♣ Modelo de Leary que es un transaccional y multidimensional y plantea que en la interacción las personas actúan sobre dos ejes: Dominación-Sometimiento en la que una actitud determina en el otro la asunción de la contraria y Amor-Odio , tomando en cuenta que el asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de la misma actitud .
♣ Modelo de Hollender se centra en las actitudes pasivas o activas que tanto los médicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad.
♣ Modelo de la Bioética que están definidios por la reflexión de los dilemas éticos que se plantean en la practice de la medicina y de las ciencias biológicas, según reglas que guían y justifican el accionar en cada paso particular (Respeto por la autonomía: la persona tiene derecho a decidir por sí misma.
Beneficencia: buscar el bien del paciente.
No maleficencia : no dañarlo, no exponerlo a riesgos innecesarios)
♣ Modelos de Robert Veatch son propuestos en 1,972 y basados en los parámetros de referencia que propobe la Bioética. El Modelo de la Ingeniería: “Médico Mecánico”: El paradigma que fundamenta este accionar considera al hombre como una máquina orgánica y por lo tanto la formación del médico está dirigida a reparar el daño o atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra cosa. El modelo sacerdotal: “El médico sacerdote” : en este caso el médico se ocupa del “bien” de su paciente y en favor de ese bien actúa vulnerando, intencionadamente su autonomía si es necesario, según su criterio. El modelo de los colegas: “El médico socio” : es cuando el médico y el paciente se comportan como socios, sin asimetría en el rol. El modelo contractual donde se considera que el contrato establecido es una concertación o acuerdo orientado al tema que motiva el encuentro, en este caso la salud del paciente. Pero cabe resaltar que “el haber informado no garantiza que el paciente haya comprendido”.

Algo que hemos ido aprendiendo, sobre todo de publicaciones educativas como las del Instituto Nacional del Cáncer de los Institutos Nacionales de Salud de EEUU -INC- es que la comunicación entre los médicos y los pacientes es un concepto multidimensional que incluye el contenido del diálogo, el componente afectivo o lo que les sucede emocionalmente al médico y al paciente durante el encuentro y los comportamientos no verbales.
Una vez tenemos claro que es necesario contar con aptitudes para conseguir y establecer confianza, comunicar información sobre el paciente y su familia, que puede ser negativo o cualquier otro tipo de información acerca de la enfermedad, tomando en cuenta las emociones del paciente y explorando sus inquietudes. Debemos elegir un Modelo de relación médico-paciente que permita regirnos con los principios de la Bioética, pero adecuados al contexto actual de la individualidad del paciente, de su entorno social, y cuando digo social, me refiero a tomar en cuenta sus conocimientos, creencias, sentimientos, pensamientos y finalmente su opinion respecto a su salud y las implicacionesque esto conlleva.
Un metanálisis reciente realizó una revisión sistemática en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO y en varias bases británicas, en la Biblioteca Cochrane y en el registro especializado del Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group, así como consultas en el sitio ClinicalTrials.gov donde se seleccionaron estudios hasta agosto 2,012. Los cuales eran ensayos controlados aleatorizados y no aleatorizados, estudios de «antes y después», series de casos que evaluaron intervenciones dirigidas a estimular a los profesionales médicos a la adopción de los criterios de toma compartida de decisiones.

Se extrajeron los datos pertinentes. que incluían:

  • Si las estrategias desarrolladas servían para que médicos y pacientes adoptaran los criterios de toma compartida de decisiones
  • ¿cuál era el estado general de salud de los pacientes?
  • ¿en qué consistían los eventuales perjuicios acarreados a los pacientes por el cumplimiento de este tipo de evaluaciones? (podía tratarse de estados de ansiedad de los pacientes, excesiva duración de las consultas o mayores costes, entre otras situaciones).

Légaré et al encontraron que las intervenciones dirigidas a incentivar en pacientes y profesionales de la salud la adopción de los criterios de toma compartida de decisiones tienen por efecto una mayor aprobación de esa modalidad por parte de los interesados y que las intervenciones que están dirigidas simultáneamente a pacientes y profesionales alcanzan mayor éxito.
La reflexión que como humanos, médicos de cabecera, médicos internistas, docentes de universidades o jefes de servicios de hospitals escuela y personal de salud que tenemos a cargo no solo pacientes sino su entorno psico-social que no debemos dejar de lado, debemos continuar motivando, fomentando y velando para que las nuevas actuals y nuevas generaciones continúen con la práctica de una adecuada relación medico-paciente , que es un importante aspecto a tomar en cuenta para la mejor evolución de sus enfermedades y que optimiza la calidad de atención que nuestros pacientes se merecen.

“… si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre con una cara que sonríe porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansías comprender al hombre, penetrar todo lo trágico de su destino: hazte médico hijo mío”.

Consejos de Asclepio – (128-56 aC) Dios griego de la Medicina (Esculapio para los romanos)

BIBLIOGRAFÍA

  1. Buckman R: Communications and emotions. BMJ 325 (7366): 672, 2002.
  2. Juramento según Declaración de Ginebra. Adoptado por la Asociación Médica Mundial. 1948. .(pág 25 de WORD).
  3. Légaré F, Stacey D, Turcotte S y col. Interventions for improving the adoption of shared decision making by healthcare professionals. Cochrane Database Syst Rev. 2014; N° 9: CD006732
  4. Insua Jorge. Introducción a la Psicología Médica. Edit. Promed. BsAs. 1985.(pág 19 de la copia de WORD)
  5. Pedro Laín Entralgo. La Relación Médico Enfermo. Historia y Teoría.pág.19. (pág 16 de la copia de WORD)
  6. imagen tomada de: http://annals.org/article.aspx?articleid=2431275

Mitos & Realidades del Omega 3

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo Clínico
Jefe Unidad de Endocrinología Hospital Roosevelt

Para iniciar vamos a recordar a los ácidos grasos omega 3 de los que hay que estar pendientes:

Ácidos grasos poliinsaturados omega 3 de cadena larga (LCPUFA), constituidos por los siguientes:

  • Ácido Docosahexaenoico (DHA)
  • Ácido Eicosapentaenoico (EPA)
  • Ácido alfalinolénico (ALA)

Las propiedades de estos ácidos grasos omega 3 los han colocado en una posición preventiva de eventos cardiovasculares primarios y secundarios, e incluso como tratamiento para condiciones como ciertas dislipidemias.  Sin embargo, ¿cuál será la mejor manera de consumirlos?,  ¿En la dieta habitual?  ¿con suplementos alimenticios?,  ¿o tal vez ni siquiera sirven para nada?.

En realidad, a la fecha se cuenta con algunos estudios que buscar responder a estas preguntas.

Existen dos meta-análisis (1,2) que no encontraron evidencia estadística de efecto en infarto al miocardio, pero sí en prevención de muerte cardiovascular (RR 0.91; IC 95%  0.85 – 0.98).  El estudio JELIS, realizado en población japonesa, sugiere que hay una asociación inversa entre los niveles mas altos de EPA y eventos coronarios (HR 0.83; p=0.049). (3)  El estudio ORIGIN no encontró efectos benéficos de la suplementación. (4)  Es decir, la evidencia actual no brinda soporte para recomendar omega 3 LCPUFA para la prevención primaria de enfermedad coronaria.

Por otra parte, también existe evidencia de que a un mayor consumo “natural” de omega 3, por medio de la ingesta de pescado, menor mortalidad cardiovascular.  En este sentido, uno de los principales estudios es el de Zheng et al (5) , quien realizó un meta-análisis de 17 cohortes con 315,812 participantes y un seguimiento promedio de 15.9 años.  En este estudio se concluyó que, comparado con una ingesta nula, el consumo bajo (una comida a la semana) y el moderado (dos a cuatro comidas a la semana) de pescado, previno de forma significativa la mortalidad cardiovascular (0.84, IC 95% 0.75-0.95;  0.79, IC 95% 0.62-0.92 respectivamente).

Los estudios OMEGA (6), Alpha to Omega (7) y GISSI-HF (8), no demostraron un beneficio significativo de la suplementación con omega 3 LCPUFA; aunque sí parecieron evidenciar algún beneficio en pacientes con falla cardiaca.

En otros contextos de desenlaces cardiovasculares, el beneficio de los omega 3 LCPUFA no ha sido demostrado de manera contundente.  Solamente en el caso de que se utilicen como tratamiento para hipertrigliceridemia, debiendo ingerir al menos 1.5 gr al día. (8)

Es decir, los suplementos de omega 3 podrían utilizarse como coadyuvantes en el tratamiento de hipertrigliceridemia, sin embargo, hasta la fecha no han demostrado ser medicamentos de impacto importante en los descenlaces cardiovasculares de los pacientes (que es como se promueven actualmente por las empresas que la manufacturan).

Debemos ser mas juiciosos antes de indicar este tipo de “suplementos”.

imagen tomada de: http://www.2ti.es/wp-content/uploads/oil-315528_640.jpg

BIBLIOGRAFIA

  1. Kotwal S, Jun M, Sullivan D, Perkovic V, Neal B. Omega 3 Fatty acids and cardiovascular outcomes: systematic review and meta-analysis. Circulation Cardiovascular Quality and Outcomes 2012;5(6):808–18. Epub 2012/11/01.
  2. Rizos EC, Ntzani EE, Bika E, Kostapanos MS, Elisaf MS. Association between omega-3 fatty acid supplementation and risk of major cardiovascular disease events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;308(10):1024–33. Epub 2012/09/13.
  3. Bosch J, Gerstein HC, Dagenais GR, Diaz R, Dyal L, JungH, et al. n-3 fatty acids and cardiovascular outcomes in patients with dysglycemia. N Engl J Med 2012;367(4):309–18. Epub 2012/06/13.
  4. Itakura H, Yokoyama M, Matsuzaki M, Saito Y, Origasa H, Ishikawa Y, et al. Relationships between plasma fatty acid composition and coronary artery disease. J Atheroscler Thromb 2011;18(2):99–107. Epub 2010/11/26.
  5. Zheng J, Huang T, Yu Y, Hu X, Yang B, Li D. Fish consumption and CHD mortality: an updated meta-analysis of seventeen cohort studies. Public Health Nutrition 2012;15(4):725–37. Epub 2011/09/15.
  6. Rauch B, Schiele R, Schneider S, Diller F, Victor N, Gohlke H, et al. OMEGA, a randomized, placebo-controlled trial to test the effect of highly purified omega-3 fatty acids on top of modern guideline-adjusted therapy after myocardial infarction. Circulation 2010;122(21):2152–9. Epub 2010/11/10.
  7. Kromhout D, Giltay EJ, Geleijnse JM. n-3 fatty acids and cardiovascular events after myocardial infarction. N Engl J Med 2010;363(21):2015–26. Epub 2010/10/12.
  8. Tavazzi L, Maggioni AP, Marchioli R, Barlera S, Franzosi MG, Latini R, et al. Effect of n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2008;372(9645):1223–30. Epub 2008/09/02.
  9. Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, Graham I, Taskinen MR, Wiklund O, et al. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: the Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J 2011;32(14):1769–818. Epub 2011/06/30.

Volumen 19, suplemento 1, 2015 “Geriatria”

Editorial

Envejecimiento poblacional en Guatemala y repercusiones de la globalización en la vejez.
Castañeda S.

Fragilidad y Sarcopenia en Adultos Mayores
Penny E.

Valoración Geriátrica Integral
Castañeda S.

Sarcopenia Visión Gerontológica
Melgar E.

Tratamiento de los Síntomas Psicológicos y Conductuales en las Demencias (SPCD)
Blanco J.

Hipoglicemias en el Adulto Mayor
Castañeda V.

El paciente Adulto Mayor en la Unidad de Cuidados Intensivos
Castañeda S.

Emergencias Geriátricas
García P.

Normas de publicación 2014

Imagen de portada: Dr. Jorge Rivera