Tabaco y Medicina Interna en Guatemala

Dr. Joaquín Barnoya
Unidad de Cirugía Cardiovascular de Guatemala
Washington University in St. Louis
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     El tabaco es la principal causa de muerte prevenible en Guatemala y el mundo. Consecuentemente, la Organización Mundial de la Salud redacto el primer tratado mundial de salud, el Convenio Marco para el Control de Tabaco. Guatemala firmó y ratificó dicho convenio y por lo tanto esta obligado a cumplir con los Artículos del mismo. Desafortunadamente solo uno se ha aprobado, la Ley de Ambientes Libres de Humo de Tabaco. Recientes datos demuestran que, a pesar de la pobre labor del Ministerio de Salud Pública para vigilar bares y restaurantes, hay en su mayoría un buen cumplimiento de la Ley, sobre todo en restaurantes (es menor en bares).

Desde el punto de vista clínico, el tabaco aún recibe escasa atención por parte de los médicos, tanto en el nivel privado como en el público. A pesar de que es el principal factor de riesgo para cáncer y enfermedad cardiovascular, los programas de residencia le dan poca o ninguna atención al tabaco como factor de riesgo y al tratamiento para dejar de fumar. Dejar de fumar es la intervención más exitosa para disminuir el riesgo de enfermedad crónica. Sin embargo se le da más relevancia a exámenes de detección temprana (mamografía, perfil de lípidos) que al tratamiento para dejar de fumar. Además, como prevención secundaria, es más efectivo dejar de fumar comparado con las estatinas y beta-bloqueadores para reducir la mortalidad.

Por último, la Asociación de Medicina Interna debe de ser más proactiva en apoyar las políticas públicas y prácticas clínicas para el control de tabaco. Como mínimo, apoyar la Ley de Ambientes Libres de Humo de Tabaco, dar consejo breve para que los pacientes dejen de fumar, y exigir la disponibilidad de terapias y soporte no farmacológico para dejar de fumar en los hospitales públicos.

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¿Estamos preparados como Sistema de Salud ante los Desastres? ¿Quien está a cargo de qué?

Dr. Carlos Mejía Villatoro
Medicina interna – Enfermedades Infecciosas
Jefe de Departamento de Medicina,
Hospital Roosevelt.

     Sabemos que Guatemala es susceptible de sufrir el embate de la naturaleza de maneras muy diversas, aunque de manera aguda las más serias son representadas por Inundaciones, Terremotos y Erupciones, que pueden afectar la salud de manera directa, cuyo impacto podría ser limitado si la respuesta de país estuviese en conocimiento general con facilidad, y fuese parte del currículo de estudios de las diferentes profesiones relacionadas con la salud, la seguridad, las comunicaciones y la infraestructura. La CONRED es una organización que requiere fortalecimiento, para que pueda realizar de manera más amplia sus actividades educativas y preventivas en los diferentes niveles sociales del país.

     La respuesta generalmente es rápida, pero los recursos para afrontarlas son limitados, pues siempre se requiere iniciar colectas de víveres, agua, ropa e insumos de limpieza, para responder ante catástrofes de gran magnitud. La respuesta local a través de municipalidades y servicios de salud, debiera contar con todos los recursos y que las autoridades locales tengan un plan de acción coordinado, y factible en cada comunidad.

     La respuesta a nivel central debiera considerar escenarios según el número de víctimas, tipos de lesiones o enfermedades que se presentan, capacidad de instalar servicios en menos de 24 horas, con participación de las Universidades del país, con funciones claras para los alumnos universitarios que pueden contribuir a ser parte de la respuesta de manera voluntaria, para la emergencia, profesionales de la salud capacitados en el manejo de emergencias en diferentes escenarios.

     El manejo de albergues debe ser conocido en cada comunidad, a donde acudir si pierde su hogar y pertenencias, como realizar el manejo de cadáveres en desastres mayores, como asegurar el suministro de agua y alimentos y como reiniciar la reconstrucción. Generar un fondo económico, en el cual cada año se destine un fondo de reserva para estas catástrofes en todo el país. Cuáles serían las alternativas de comunicación en caso los puentes como el Belice, el Incienso y otros se vinieran al suelo. Qué hacer si los hospitales Roosevelt y San Juan de Dios quedaran inhabilitados. ¿Como evitar que los oportunistas de las tragedias lucren con el dolor y la precariedad de la mayoría? ¿Como lograr que los gobiernos sean efectivos sin abusar de las compras discrecionales?

     Una tarea más allá de CONRED y el Ministerio de Salud, se necesita que personas probas, sin vínculos políticos partidarios y que todos respeten estén a cargo. Personas que quieran auténticamente al país, más que a sus debilidades. Esperemos que en la próxima tragedia o desastre natural, los actos de gobierno: entendido como los tres poderes del estado, actúen como Estado y no como pequeños reinos que no buscan el bien común.

imagen tomada de:

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5 puntos a recordar en Hipertensión Arterial

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Cardiólogo
Coordinador de Posgrado Cardiología Hospital Roosevelt
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala

La Hipertensión arterial es una patología extremadamente frecuente en nuestro medio, fácil de diagnosticar, habitualmente fácil de tratar y lamentablemente la falta de control de la misma, provoca alta morbi-mortalidad.  En Guatemala sabemos que la prevalencia de Hipertensión Arterial en menores de 40 años es de 4.2% y en mayores de 40 años es un alarmante 29.8%, en población mayor de 19 años la prevalencia es de 12.9%(1). Los estimados para 2010 del número de hipertensos en Guatemala fueron: 906,687 y el número de pre hipertensos fue 2,099,696 personas, los cuales sin adecuado consejo médico, desarrollaran hipertensión arterial en los siguientes años(2).

Desde hace 10 años (2005) se viene celebrando el día Mundial de la Hipertensión Arterial, por iniciativa de la “Liga Mundial de la Hipertensión” (World Hypertension League).

Los que tratamos hipertensión diariamente, debemos tener en mente estos 5 puntos básicos para ayudar con nuestro “grano de arena” en el control de la hipertensión:

1.- Tiempo en la toma de presión

Como se menciona en los libros de medicina y en las guias de diagnóstico y tratamiento de la Hipertensión, es muy importante cumplir con algunas condiciones para que la toma sea confiable, como que el paciente haya estado en reposo algunos minutos antes de la consulta y nunca esta de mas la recomendación de tomar la presión mas de una vez y en diferentes posiciones la presión arterial, tener en mente siempre que la comparaciones de mediciones repetidas son validas para el mismo sitio anatómico (p/ej: Brazo izquierdo sentado y acostado, etc.), no es imposible que un paciente tenga una primera toma de presión alterada (por arriba del rango normal) y una segunda toma normal, ¿a cual creerle?, esto punto aplica solamente cuando la toma ha sido en el mismo brazo, ahora bien el valor real es el correspondiente a la segunda toma, ¿quedan dudas?, solicitar un monitoreo ambulatorio de presión arterial.

2.-Lugar anatómico de la toma de presión

Es muy importante medir la presión en ambos brazos,  recordemos que pueden suceder varias situaciones entre las que incluyen que la presión arterial sea mayor en un brazo que en el otro, lo que nos podría orientar al diagnostico, si la presión es significativamente mayor en el brazo derecho que en el brazo izquierdo debemos pensar en una obstrucción previo a la emergencia de la arteria subclavia izquierda (Enfermedad de Takayasu, Coartación de la Aorta posductal), si la diferencia no es mayor de 20mmHg, el valor mayor es el que debe tomarse como válido, nunca se limiten a tomar la presión arterial una sola vez en un solo brazo y una sola posición.

3.- El aparato con el que se toma la presión:

Debemos recordar e insistir aunque suene repetitivo que el aparato que estemos utilizando para la toma de presión arterial se encuentra calibrado para que nos de lecturas confiables, tan importante es este punto con el aparato que usamos los médicos como el aparato que es utilizado por los pacientes, de vital importancia antes de tomar alguna decisión con las tomas que los pacientes se hacen en casa, es revisar con los pacientes que la técnica que estén utilizando es la correcta, no olvidar que la técnica de toma de presión incluye desde que se deben cumplir los requisitos previos que tenemos para una toma en consultorio, la colocación correcta del mango, la adecuada interpretación de los ruidos de Korotkof por quien la ausculta.  Por otro lado recordemos que las mediciones extremadamente dispares no son confiables.

4.- indicaciones de MAPA:

El monitoreo ambulatorio de presión arterial es una herramienta que venimos utilizando desde hace algunos años ya, con el paso del tiempo hemos logrado irlo acomodando para su correcta utilización; de forma que en el momento actual podemos decir que el grupo de pacientes que tienen una clara indicación para este estudio diagnóstico son:

  1. Pacientes con tomas normales de presión en casa y elevadas en el consultorio.
  2. Pacientes con tomas normales en consultorio y elevadas en casa.
  3. Pacientes sin reducción o con incremento de la hipertrofia del ventrículo izquierdo.
  4. Pacientes sin reducción o con incremento de la proteinuria.

5.-Cumplimiento del tratamiento:

Finalmente, debemos interrogar al paciente de la forma en que esta tomando su medicamento, en busca de cosas tan sencillas como la adherencia al tratamiento, cambio en los medicamentos no indicados por nosotros, omisión de dosis, efectos secundarios, etc que pueden estar causando un mal control de la hipertensión.

Referencias:

1.Pan American Health Organization. Central America Diabetes Initiative (CAMDI): survey of diabetes, hypertension, and chronic disease risk factors. Villa Nueva, Guatemala 2006. Washington, D.C: PAHO, © 2007. ISBN 92 75 07399 6.
2.Guzmán I, Et al. Rev. Guatem. Cardiol. 2012;22(2):41-54.
3.Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206–52.
4.Reporte 2009 del MSPAS, 2009.
5.JNC 8: James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA. 2014;311(5):507-520.
6.ESH/ESC: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.
7.JNC 7: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

WORLD HYPERTENSION DAY 2014

La Investigación Científica En Los Servicios De Salud

Dr. Gustavo Adolfo Oliva Vega Jefe de Servicio, Departamento de Medicina Interna, Hospital General de Enfermedades Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

     La búsqueda de la verdad está por encima de cualquier interés en el ejercicio de la medicina, que con las herramientas necesarias para mantener la relación médico paciente en un “sitial de honor”, hace prevalecer el bienestar físico, mental y social de los pacientes (1).

     La investigación es una necesidad; es un proceso de constante exploración y descubrimiento por medio del cual se generan los conocimientos nuevos, se basa en experiencias previas de otros Investigadores; es reproducible, se puede generalizar a otras instituciones, se basa en algún razonamiento lógico y esta vinculado a una teoría, es cíclica e incremental y se debe emprender con el fin de mejorar a la sociedad. Permite generar información que facilita la toma de decisiones con una actitud crítica para atender las necesidades o resolver problemas de toda índole (2).

     Toda la evidencia indica que la investigación es la fuente común que genera conocimiento a través del método científico para identificar y controlar los problemas de salud (3).

     En la actualidad el desarrollo de medicamentos nuevos por parte de la industria farmacéutica considera dos aspectos, uno científico con criterios de eficacia y seguridad de los medicamentos y otro de tipo económico como efectividad en enfermedades de alta incidencia o en aquellas de baja incidencia, pero que el mismo tenga un costo alto, en otras palabras como una estrategia de pre-comercialización para introducirlo rápidamente al mercado (4). Por eso mismo los nuevos descubrimientos de moléculas y el diseño de estudios internacionales, no siempre consideran la inclusión de pacientes de nuestra región o país; con esto las innovaciones en investigación no llegan oportunamente o las mismas no son aplicables a los problemas de salud de nuestra población. Se hace más seria la situación cuando entendemos que hay escasez mundial de científicos clínicos expertos capaces de transferir los descubrimientos del laboratorio directamente a la cama del paciente.

     Según Páez (4), la investigación de la industria farmacéutica está abocada al desarrollo de nuevos medicamentos y se conduce principalmente en el sector privado, para lo cual la industria farmacéutica contrata a las CRO (contract research organizations) y las SMO (site-management organizations) para que se encarguen de toda la parte regulatoria del estudio y contrata a médicos del sector privado para la recolección de los datos en sus consultorios en acuerdo con la compañía patrocinadora, relegándolos así a ser recolectores de datos y no investigadores.

     ¿Qué pasa con la investigación científica en los servicios de salud? En Guatemala, el acuerdo ministerial SP-M-466-2007 y la propuesta de reforma al mismo, que está en discusión para su aprobación, contempla a la Constitución Política de la República para la generación de una norma técnica para el desarrollo de ensayos clínicos en humanos con principios éticos básicos: como lo son respeto por las personas, beneficiencia y justicia, en su ámbito de aplicabilidad considera estudios con dispositivos o sustancias calificadas como producto en fase de investigación clínica o búsqueda de nuevas indicaciones terapéuticas de una sustancia ya registrada, para lo cual se basa en los postulados éticos contenidos en la Declaración de Helsinki, Reporte Belmont y las Normas de Buenas Prácticas Clínicas aceptadas internacionalmente. Se entiende que la misma busca regular los estudios de investigación que desarrolla la industria farmacéutica y hasta ahora no contempla la regulación de aquellas iniciativas de investigación locales que generan nuestro propio conocimiento.

     Entendida como una industria de investigación clínica transnacional, es completamente lícito y aceptable que los profesionales de la medicina en el ámbito nacional intenten participar y aportar sujetos que se incorporen a las bases de datos internacionales de investigación de los estudios en sus distintas fases, multicéntricos, controlados o abiertos para la generación de conocimiento en aquellas patologías raras o poco frecuentes.

     Las Facultades de Medicina incorporan en sus programas de pregrado y postgrado el estudio de la investigación longitudinal iniciando, para el caso de los postgrados, en el primer año de la maestría para concluir un proyecto de tesis de graduación longitudinal para formar profesionales que tengan la capacidad de proponer proyectos de investigación descriptiva, (datos epidemiológicos), que generen nuestra ciencia y así incentivar nuestro pensamiento con datos locales que puedan contrastarse con la investigación de otras latitudes. En este escenario, son responsabilidad de la Universidad de San Carlos, otras universidades privadas, a los comités de ética institucional para su aprobación, conducción y potencial publicación.

      Estos datos deben incorporarse en protocolos o guías de las Buenas Prácticas Clínicas basadas en evidencia, que orienten el que hacer de la medicina de nuestro país, con la obligación de presentar la información suficiente para que el lector pueda evaluar el estudio de manera objetiva (5).

     Se deben buscar las alianzas estratégicas multisectoriales en la propuesta de investigación local y longitudinal en el pregrado, postgrado y en los médicos formados para encontrar las fuentes de financiamiento económico para su realización, conducción, divulgación y publicación de la cosecha de datos obtenidos localmente y abandonar la práctica de trabajar con nuestra experiencia obtenida al pie de la cama de los pacientes, como la base de nuestra ciencia.

     Se dice que “los buenos doctores” usan la experiencia clínica individual y la mejor evidencia externa disponible, ya que ninguna de ellas en lo individual es suficiente en la toma de decisiones clínicas (6).

     Finalmente, es imperativo estimular la generación y la publicación de nuestra ciencia, como médicos debemos escribir y documentar nuestras experiencias, ya que son un pilar muy importante para elevar el nivel académico de nuestras instituciones. El mejoramiento de la calidad en la enseñanza y la investigación debidamente respaldada (7) ayudará en mejorar el ranking internacional de nuestras universidades a nivel internacional.

Bibliografía:

  1. Ruiz, Álvaro, Epidemiología Clínica – Investigación clínica aplicada, Bogotá, Editorial Médica Panamericana, 2005, págs. 19-28.
  2. Días, Fausto, et al, Manual Para la Elaboración de Tesis y Trabajos de Investigación, Universidad Politécnica Hispano Mexicana, 2009. pág. 7
  3. Commission on Health Research for Development. Health Research: essential link to equity in development.       Oxford: Oxford University Press, 1990.
  4. Páez, Ricardo, La investigación de la industria farmacéutica: ¿Condicionada por los intereses del mercado? Acta Bioethica 2011; 17 (2): 237-246.
  5. Friedman, Lawrence, Data monitoring in clinical trials. USA, Springen, 2006. Online at springenonline.com
  6. Sackett, D, et al, Evidence based medicine: what it is and what is isn´t. BMJ, 1996;312:71. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71 (Published 13 January 1996)
  7. Orduz, Rafael, Ranking de universidades: Mundo, América Latina, Colombia, consultado online el 3/julio/2014 en http://www.colombiadigital.net/opinion/columnistas/los-numeros-de-las-tic/item/1390-ranking-de-universidades-mundo