Colesterol e imagen cardiaca ¿que debemos saber? ¿que nos ha dejado el Congreso del American College of Cardiology?

Dr. Omar Alonzo Villagran
Médico Internista – Cardiologo
ECOSIAC

     El congreso de la american Heart Association en noviembre del año pasado fue el escenario donde se presentaron las nuevas guías para el tratamiento del colesterol en pacientes con riesgo cardiovascular, como muchos escucharon las guías presentaron un cambio importante.

     Las nuevas guias identifican 4 grupos de pacientes en prevención primaria y secundaria, en quienes debemos enfocarnos para reducir la mayoria de eventos cardiovasculares.

      Dependiendo del tipo de paciente el medico debera de seleccionar la intensidad apropiada de la estatina para reducir los niveles relativos de colesterol.

En resumen, en pacientes con enfermedad ateroesclerosa cardiovascular documentada, se debe de utilizar una Estatina de intensidad alta como rosuvastatina a dosis de 40 mgs, o  atorvastatina en dosis de 80 mgs hasta alcanzar al menos una reduccion del 50% de las cifras de LDL.

      Para pacientes con diabetes de 40-75 años usar una estatina de intensidad moderada, definida como una estatina que reduce de 30% a 49% los niveles de colesterol LDL; sin embargo, si ademas el paciente presenta riesgo de un evento cardiovascular a los 10 años calculado mayor del 7.5% se debera de utilizar una estatina de intensidad alta.

     Si el paciente tiene de 40-75 años pero sin diabetes, sin antecedente de enfermedad cardiovascular, con riesgo del 7.5% de un evento cardiovascular a los 10 años, y tiene niveles de colesterol entre 70-189 mg/dL el panel realizo la recomendación de utilizar una estatina de intensidad intermedia o alta.

     Las guías fueron realizadas, basadas en el análisis de los principals estudios ramdomizados, se trato de abandonar la “opinion del experto” asi como abandonaron las metas de colesterol.

      En diversas criticas a las guías publicadas posteriormente, a muchos expertos, les ha parecido que las mismas sugieren un tratamiento algo asi como “prescribe y olvídate” este concepto ha traído aún, mas debate de como debe de ser nuestro proceder e incluso como médicos formadores cual va a ser nuestra opinión, y que vamos a enseñar a los futuros medicos.

     Uno de cada 5 pacientes con enfermedad arterial coronaria fallan en presentar una reducción significativa del colesterol LDL a dosis adecuada de estatina conocidos como no respondedores”.  Estos pacientes experimentaron una progresión significativa de la ateroesclerosis en un periodo de seguimiento de 18-24 meses.

     Entre los pacientes no respondedores los niveles de LDL aumento 6.2% mientras que en los respondedores se observo un descenso en promedio desde 131 mg/dl en el inicio, a 73 mg/dl al final, esto representa una reducción aproximada de un 44.5%.

      Puri et al, recientemente publicó un análisis post-hoc, de 4 estudios realizados con ultrasonido intracoronario y estatinas REVERSAL, SATURN, ILLUSTRATE, Y ASTEROID.  Se analizaron 3 grupos de  pacientes, un grupo con dosis alta de estatina, dosis baja de estatina y no estatina.  Este análisis demostró que pacientes tratados con dosis alta de estatinas (atorvastatina 80 mg, o rosuvastatina 40 mg) el porcentaje del volumen de ateroma disminuyo 0.6% mientras que en pacientes con dosis baja o no estatina el porcentaje se incrementó 0.8% y 1% respectivamente.  En relación al calcio coronario e independiente del cambio en el porcentaje de ateroma en los tres grupos se logró observar un aumento en la calcificacion coronaria medida por el indice de calcio coronario por IVUS.  Pero los pacientes con dosis alta de estatina mostraron un mayor indice de calcificación.  Este hallazgo es importante debido a que en muchos casos solicitamos estudios que evalúan la calcificación para predecir la presencia o ausencia de enfermedad arterial coronaria, el famoso score de calcio.

     En General cuando yo solicito un score de calcio o recibo un estudio que muestre el score de calcio tomo en cuenta dos factores:

  1. El score total reportado.
  2. Las características demográficas del paciente: edad, sexo, y raza.

     Se considera anormal cuando un score absoluto es >300 agaston o cuando el score es superior al 75 percentil, ajustado para su sexo edad y raza.

     El escore esta basado en la intensidad de la señal asi como la localización de la señal.

     Con los datos reportados es importante preguntarnos, si ¿todo el calcio es malo? o ¿pacientes en tratamiento en estatinas van a presentar mayores tasas o mayor score de calcio? sin duda esta pregunta es importante y a la luz de estos resultados publicados, en el ACC, ahora cuando interprete un score de calcio siempre   preguntaré ¿esta usted en tratamiento con dosis alta de estatinas?

Imagen tomada de:
http://www.innovaticias.com/medicina-y-salud/8884/escaner-calcio-coronario-herramienta-prediccion-enfermedades-corazon”>http://www.innovaticias.com/medicina-y-salud/8884/escaner-calcio-coronario-herramienta-prediccion-enfermedades-corazon

Bibliografia:

  1. Kataoka Y, St John J, Wolski K, et al. Atheroma progression in hyporesponders to statin therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015; DOI:10.1161/atvbaha.114.304477
  2. Puri R, Nicholls SJ, Shao M, et al. Impact of statins on serial coronary calcification during atheroma progression and regression. J Am Coll Cardiol 2015; 65:1273-1282
  3. http://www.innovaticias.com/medicina-y-salud/8884/escaner-calcio-coronario-herramienta-prediccion-enfermedades-corazon

One thought on “Colesterol e imagen cardiaca ¿que debemos saber? ¿que nos ha dejado el Congreso del American College of Cardiology?

  1. Interesante vistazo a la información más reciente.
    Yo no he eliminado la medición de colesterol en el seguimiento de los pacientes dislipidémicos, aun lo, sigo haciendo, yo pienso que la recomendación de las guias fue mal redactada, porque no buscar una meta, no significa no evaluar la evolución de los niveles de colesterol; con esto no quiero decir que estoy en contra, sino todo lo contrario; recordemos que la enseñanza que nos dieron los estudios del fin del siglo XX y albores del XXI, que vos mencionas en el texto anterior como ASTEROID y REVERSAL, yo resumiría la enseñanza en: ESTATINA DE ALTA INTENSIDAD EN DOSIS ALTA = REGRESIÓN DE LA PLACA ATEROSCLEROSA, creo que si usamos esta premisa que no incluye medición de niveles de colesterol, entenderemos que una meta de valores, no es necesaria en el beneficio, sin embargo, creo que surgira la duda a mi comentario inicial y alguien me puede inquirir ¿entonces porque mide el colesterol en el seguimiento de sus pacientes? La respuesta esta en el estudio JÚPITER publicado al inicio de 2009, recordemos los resultados de este estudio: este demostró que a la misma dosis de ESTATINA los pacientes que lograban un descenso hasta lograr tener 70 mg/dL, de forma que mi medición de lípidos en el seguimiento NO es para titular la ESTATINA, sino para re-estratificar el riesgo del paciente y reforzar otras intervenciones benéficas para el paciente como modificaciones de estilo de vida, antiagregacion plaqueta ría, etc.
    Con relación a la evaluación con TAC coronarias, debo aclarar previamente que para nada estoy reñido con la tecnología, pero mi opinión al respecto de este procedimiento diagnostico debo decir que no me entusiasma su utilización como una técnica de tamizaje del paciente con sospecha de enfermedad coronaria, lo utilizo mas bien en un muy reducido grupo de pacientes, por las siguientes razones, 1.- NO SE PUEDE REALIZAR EN PACIENTES CON FA, 2.- SE REQUIERE UN EQUIPO ESPECÍFICO. 3.- SE IRRADIA UN PACIENTE QUE PUEDE REQUERIR UN SEGUNDO PROCEDIMIENTO CON RADIACIÓN. 4.- NO HAY ESTUDIOS QUE DEMUESTREN SU UTILIDAD EN EL SEGUIMIENTO o sea no se el valor de un segundo estudio y por otro lado no quiero irradiar 2 veces a mi paciente. 5.- EN GUATEMALA HE OBSERVADO UNA VARIABILIDAD INTEROBSEVADOR MUY AMPLIA. Tal vez si nos dieran la opción de solo realicen la medición el score de calcio que ocupa menos radiación y menos tiempo del paciente en el tomógrafo, seria de utilidad en el grupo de pacientes que todavía no están en estatinas o no las hayan tomado, con los datos que vos mencionas en tu aporte al blog, pero esta opción no es viable actualmente.

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