¿Puede un paciente tener la Infección Tuberculosa y no estar enfermo?

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Máster en Enfermedades Parasitarias Tropicales
Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas

     En la práctica clínica o en el entorno social en el que vivimos es común que un paciente, amigo, familiar o personal trabajador en salud en algún momento nos pregunte ¿todavía hay tuberculosis en Guatemala? ¿Cómo puedo estar infectado de tuberculosis si no tengo tos o fiebre? ¿Esto de la infección de tuberculosis latente o es una infección nueva?

     Para responder estas y algunas otras cuestiones relacionadas, nos remontamos en el tiempo y recordamos al pediatra suizo, Clemens-Von-Pirquet que en 1,907, en JAMA en un manuscrito sobre un test de alergia para el diagnóstico de tuberculosis en niños, evidenció para este, sensibilidad del 60% y 35% de niños que no tenía manifestaciones clínicas de enfermedad pero sí el test positivo, donde concluyó que los individuos con reacción positiva a la tuberculina, sin evidencia de enfermedad, tendrían tuberculosis latente, es decir mostraban una respuesta inmunólogica al bacilo, sin tener la enfermedad1,2

      Mas de 100 años después, sabemos que la tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública y actualmente se estima que en el mundo, 9 millones de personas contraen esta enfermedad y 2 millones de muertes se deben a la tuberculosis.

     La exposición al M. tuberculosis causa la enfermedad en cerca del 10% de la población expuesta. En el 90% restante de los expuestos la respuesta inmune inhibe la multiplicación del M. tuberculosis. En una parte de las personas expuestas (~40%) algunos bacilos no son muertos permaneciendo en una condición que no les permite replicarse, generándose así la infección denominada Infección Tuberculosa Latente (ITL). Los bacilos inactivos pueden recuperar su vitalidad (capacidad de replicación) y causar una tuberculosis activa, si la respuesta inmune está alterada. Ver Figura 1.

TB nancy sandoval

     La ITL se caracteriza por la presencia de bacilos del Mycobacterium tuberculosis vivos en tejidos del huésped. Sabemos que la micobacteria puede adaptar su metabolismo para mantenerse viva con baja o nula replicación y que los bacilos inactivos pueden recuperar su vitalidad (capacidad de replicación) y causar una tuberculosis activa, si la respuesta inmune está alterada. Es por ello que la OMS favorece y recomienda como estrategia de control de la tuberculosis la detección y el tratamiento de ITL.

     En nuestra rotación de pregrado y postgrado de medicina interna en Guatemala, hasta la última década, el único test disponible para la detección de infección tuberculosa latente era el test cutáneo con tuberculina (PPD). Al que hoy en día, por razones diversas, no tenemos acceso con la facilidad que desearíamos.  Pero alternativamente y de forma valiosa, podemos contar con pruebas basadas en la liberación “in vitro” de interferón-gama (IGRA) por células T.

¿Son más útiles los IGRAs que el PPD?
El ensayo de los IGRAs al usar antígenos específicos del M. tuberculosis, no es interferido por la vacunación previa con BCG, lo que lo convierte en un test de tamizaje útil en poblaciones vacunadas con BCG como la nuestra en Guatemala o infectados por micobacterias ambientales, ya que el PPD tiene una gran cantidad de antígenos y algunos son compartidos también por otras micobacterias no tuberculosas (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum y M. riyadhense) y su sensibilidad disminuye en forma significativa en pacientes con algún grado de inmunodepresión3, como por ejemplo los pacientes con VIH/SIDA y conteo de CD4 <100. Otra situación a tomar en cuenta, es que la técnica de la  prueba de tuberculina requiere una segunda vista del paciente para poder dar lectura e interpretar el tamaño de la reacción y que en ese momento puede haber pérdida del seguimiento al paciente que ya no regresa.

La FDA ha aprobado dos IGRAs comerciales:

  1. QuantiFERON-TB Gold (QFT, Cellestis) cuya variación simplificada, se denomina Quantiferon T in Tube (QFT-G-IT)
  2. T-SPOT TB test (Oxford, Immunotec).

¿Podríamos predecir con estas pruebas qué sujetos se enfermarán?
No disponemos de un test, con una satisfactoria capacidad predictiva de enfermedad.  En general el Valor Predictivo Positivo (VPP) tanto del PPD como de los IGRAs, es bajo, aunque parece ser ligeramente superior con los IGRAs6,7

Tabla No.1 Relación en estudios de contactos PPD e IGRAs

Test

Especificidad (%) VPP (%) VPN (%)
PPD

88.7

2.3 – 3.3

99.7

QFTCIT

99-4

2.8 – 14.3

99.8

ELISPOT

98.0

3.3 – 10.0

97.8

Epecificidad: es calculada en individuos con escaso a nulo riesgo de contacto. VPP: Valor predictivo positivo es calculado, según el número de individuos con test positivo que se enferman. VPN: Valor predictivo negativo es calculado, según el número de individuos con test negativo que no enferman.

**Adaptada de J. C. RODRÍGUEZ D. Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 61-68

     Los medicamentos biológicos, más frecuentemente utilizados, también se han relacionado con un mayor riesgo de progresión de ITL a tuberculosis activa. A los pacientes antes de iniciar dicho tratamiento, se les debe excluir la tuberculosis activa, preguntando acerca de los síntomas, tales como tos, fiebre, pérdida de peso, sudoraciones nocturnas, así como probable exposición a la enfermedad, historia de haber padecido con anterioridad tuberculosis y realizar una Radiografía de tórax. Se debrá comprobar ITL con PPD o IGRAs.

     Un reciente meta-análisis estudió ITL en pacientes con enfermedad reumática, preivio inicio de tratamiento con medicamentos biológicos y reportó concordancias agrupadas entre el ensayo QFT y PPD del 72% (65 a 78%) y entre TB SPOT y PPD de 75% (67% a 83%). Además evidenció que, en comparación con la prueba de la tuberculina, IGRAs tienen una menor tasa de resultados de falsos negativos y falsos positivos en los pacientes tratados con corticosteroides y aquellos con antecedentes con vacunación con BCG . Algunos estudios han sugerido el uso de sólo un ensayo de liberación de interferón γ cuando la detección de laITL, ya que, en el contexto de inmunosupresión, es más específica que la prueba de la tuberculina y, por tanto, puede reducir la proporción de pacientes que necesitan quimioprofilaxis, pero estudios observacionales han sugerido que dado la serodiscordancia entre ambos tipos de prueba, el uso una sola puede o detectar algunos pacientes con ITL, en ese contexto por lo que serían identificados con el test alternativo, razón por la que apoyan la realización de ambas pruebas, en este grupo de pacientes.8

¿Qué pacientes deben tratarse por ITL?
Existe evidencia clara de que los pacientes VIH (+), con PPD positivo, los contactos infantiles de pacientes tuberculosos, los portadores de lesiones residuales de origen tuberculoso, con PPD positivo no tratados previamente, y los que recientemente tuvieron seroconversión del PPD, son los grupos que más se benefician con la quimioprofilaxis.

     La indicación de quimioprofilaxis debe decidirse sobre bases individuales en pacientes que tienen riesgo de hacer tuberculosis activa, como son los pacientes con indicación de tratamientos inmunosupresores o corticosteroides en altas dosis.  En estos casos será importante considerar el tiempo y la magnitud de la inmunosupresión, la probabilidad de que tengan realmente una infección latente y el riesgo de toxicidad por la isoniacida o la droga a utilizar.

     Interesantemente, con estas nuevas técnicas diagnósticas a la mano, dada la baja capacidad de predecir quiénes con ITL deasrrollarán Tuberculosis activa, decidimos iniciar quimiprofilaxis en base a decisión clínica. 2, 9, 10

     Podemos considerar las directrices internacionales actuales, que claramente respaldan la detección sistemática a todos los pacientes de tuberculosis latente antes de iniciar drogas Anti-TNF. Sin embargo, dada la evidencia, la estrategia de tamizaje óptimo no está claro, con el desacuerdo sobre la conveniencia de utilizar un ensayo de liberación de interferón γ o la prueba de la tuberculina, o ambos.

     En el Reino Unido, en 2,011 la orientación del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de la Atención (NICE) recomienda tamizar a todos los pacientes inmunocomprometidos para la tuberculosis latente con IGRAs sólo o junto con una prueba de la tuberculina, y un resultado positivo en cualquiera de las pruebas debe llevar a la consideración de quimioprofilaxis.  La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de cualquiera de las pruebas, mientras que el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades recomienda ambos. En los pacientes vacunados con BCG o población inmunodeprimida, hay algunas ventajas a considerar IGRAs como una sola prueba, si están disponibles. Pero en ausencia de datos concluyentes, la evidencia actual sugiere que una combinación de la prueba de la tuberculina y un ensayo de liberación de interferón γ, con el tratamiento preventivo si la prueba es positiva, es el método más seguro . 8

¿Qué medicamentos hemos de utilizar en caso de tratamiento de ITL?
Se consideran, más utilizados cuatro esquemas de tratamiento para ITL, llamada también quimioprofilaxis:

  1. Isoniacida durante 9 meses que confiere protección alrededor del 90%. Por su poca adherencia que suele oscilar entre 60% en los que inician el tratamiento, toxicidad hepática (1-2%).
  2. Isoniacida por 6 meses con adecuados resultados.
  3. Rifampicina diaria durante cuatro meses , utilizado en Estados Unidos y en algunas ciudades europeas como Inglaterra, por indicar que es más costo-efectivo y con mejor adherencia que el esquema anterior.2,3,5,10
  4. Un esquema interesante en pacientes VIH (+) sería el cuarto, uso de rifapentina más isoniacida semanal por tres meses no es inferior al uso de isoniacida por nueve meses. 11,12

Reflexión:
Con los alarmantes datos de personas que aun viven con tuberculosis, siendo ésta la segunda causa mundial de mortalidad , después de SIDA. Sabiendo que la tasa de mortalidad ha disminuido de 45% de los años 90’s a la actualidad y que conocemos por OMS que se calculan haber salvado gracias al diagnóstico y tratamiento entre el 2,000 y 2,013 unos 37 millones de vidas. Una estrategia muy útil en el control de la tuberculosis sería implementar en nuestras áreas de trabajo, la sospecha clínica del paciente en riesgo de padecer la ITL , hacer tamizaje en personas en riesgo de activar dicha infección y dar quimioprofilaxis cuando se considere, a la vez que evaluamos de cerca la aparición de eventos adversos.

imagen tomada de: http://www.microbiologyinpictures.com/bacteria%20photos/mycobacterium%20tuberculosis%20photos/MYTU20.html

BIBLIOGRAFÍA

  1. VON PIRQUET C. Frequency for tuberculosis in False- positive tuberculin skin test what is the absolute effect of BCG and nontuberculous mycobacterium. Int J Tu- berc Lung Dis 101: 1192-204. Childhood JAMA 1907; 52: 675-8.
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  5. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Tuberculosis en la Región de las Américas, Informe regional 2011: Epidemiología, control y financiamiento. Washington D.C. OPS, 2012
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  8. RICHARD J HEWITT. Screening tests for tuberculosis before starting biological therapy.. BMJ 2015 BMJ 2015;350:h1060 doi: 10.1136/bmj.h1060
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  1. CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. www.cdc.gov
  2. http://www.microbiologyinpictures.com/bacteria%20photos/mycobacterium%20tuberculosis%20photos/MYTU20.html

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