Colesterol e imagen cardiaca ¿que debemos saber? ¿que nos ha dejado el Congreso del American College of Cardiology?

Dr. Omar Alonzo Villagran
Médico Internista – Cardiologo
ECOSIAC

     El congreso de la american Heart Association en noviembre del año pasado fue el escenario donde se presentaron las nuevas guías para el tratamiento del colesterol en pacientes con riesgo cardiovascular, como muchos escucharon las guías presentaron un cambio importante.

     Las nuevas guias identifican 4 grupos de pacientes en prevención primaria y secundaria, en quienes debemos enfocarnos para reducir la mayoria de eventos cardiovasculares.

      Dependiendo del tipo de paciente el medico debera de seleccionar la intensidad apropiada de la estatina para reducir los niveles relativos de colesterol.

En resumen, en pacientes con enfermedad ateroesclerosa cardiovascular documentada, se debe de utilizar una Estatina de intensidad alta como rosuvastatina a dosis de 40 mgs, o  atorvastatina en dosis de 80 mgs hasta alcanzar al menos una reduccion del 50% de las cifras de LDL.

      Para pacientes con diabetes de 40-75 años usar una estatina de intensidad moderada, definida como una estatina que reduce de 30% a 49% los niveles de colesterol LDL; sin embargo, si ademas el paciente presenta riesgo de un evento cardiovascular a los 10 años calculado mayor del 7.5% se debera de utilizar una estatina de intensidad alta.

     Si el paciente tiene de 40-75 años pero sin diabetes, sin antecedente de enfermedad cardiovascular, con riesgo del 7.5% de un evento cardiovascular a los 10 años, y tiene niveles de colesterol entre 70-189 mg/dL el panel realizo la recomendación de utilizar una estatina de intensidad intermedia o alta.

     Las guías fueron realizadas, basadas en el análisis de los principals estudios ramdomizados, se trato de abandonar la “opinion del experto” asi como abandonaron las metas de colesterol.

      En diversas criticas a las guías publicadas posteriormente, a muchos expertos, les ha parecido que las mismas sugieren un tratamiento algo asi como “prescribe y olvídate” este concepto ha traído aún, mas debate de como debe de ser nuestro proceder e incluso como médicos formadores cual va a ser nuestra opinión, y que vamos a enseñar a los futuros medicos.

     Uno de cada 5 pacientes con enfermedad arterial coronaria fallan en presentar una reducción significativa del colesterol LDL a dosis adecuada de estatina conocidos como no respondedores”.  Estos pacientes experimentaron una progresión significativa de la ateroesclerosis en un periodo de seguimiento de 18-24 meses.

     Entre los pacientes no respondedores los niveles de LDL aumento 6.2% mientras que en los respondedores se observo un descenso en promedio desde 131 mg/dl en el inicio, a 73 mg/dl al final, esto representa una reducción aproximada de un 44.5%.

      Puri et al, recientemente publicó un análisis post-hoc, de 4 estudios realizados con ultrasonido intracoronario y estatinas REVERSAL, SATURN, ILLUSTRATE, Y ASTEROID.  Se analizaron 3 grupos de  pacientes, un grupo con dosis alta de estatina, dosis baja de estatina y no estatina.  Este análisis demostró que pacientes tratados con dosis alta de estatinas (atorvastatina 80 mg, o rosuvastatina 40 mg) el porcentaje del volumen de ateroma disminuyo 0.6% mientras que en pacientes con dosis baja o no estatina el porcentaje se incrementó 0.8% y 1% respectivamente.  En relación al calcio coronario e independiente del cambio en el porcentaje de ateroma en los tres grupos se logró observar un aumento en la calcificacion coronaria medida por el indice de calcio coronario por IVUS.  Pero los pacientes con dosis alta de estatina mostraron un mayor indice de calcificación.  Este hallazgo es importante debido a que en muchos casos solicitamos estudios que evalúan la calcificación para predecir la presencia o ausencia de enfermedad arterial coronaria, el famoso score de calcio.

     En General cuando yo solicito un score de calcio o recibo un estudio que muestre el score de calcio tomo en cuenta dos factores:

  1. El score total reportado.
  2. Las características demográficas del paciente: edad, sexo, y raza.

     Se considera anormal cuando un score absoluto es >300 agaston o cuando el score es superior al 75 percentil, ajustado para su sexo edad y raza.

     El escore esta basado en la intensidad de la señal asi como la localización de la señal.

     Con los datos reportados es importante preguntarnos, si ¿todo el calcio es malo? o ¿pacientes en tratamiento en estatinas van a presentar mayores tasas o mayor score de calcio? sin duda esta pregunta es importante y a la luz de estos resultados publicados, en el ACC, ahora cuando interprete un score de calcio siempre   preguntaré ¿esta usted en tratamiento con dosis alta de estatinas?

Imagen tomada de:
http://www.innovaticias.com/medicina-y-salud/8884/escaner-calcio-coronario-herramienta-prediccion-enfermedades-corazon”>http://www.innovaticias.com/medicina-y-salud/8884/escaner-calcio-coronario-herramienta-prediccion-enfermedades-corazon

Bibliografia:

  1. Kataoka Y, St John J, Wolski K, et al. Atheroma progression in hyporesponders to statin therapy. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2015; DOI:10.1161/atvbaha.114.304477
  2. Puri R, Nicholls SJ, Shao M, et al. Impact of statins on serial coronary calcification during atheroma progression and regression. J Am Coll Cardiol 2015; 65:1273-1282
  3. http://www.innovaticias.com/medicina-y-salud/8884/escaner-calcio-coronario-herramienta-prediccion-enfermedades-corazon

¡QUE DIOS LES DE SAGRADA RESIGNACION!

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo
juanpablomoreira@mail.com

En múltiples ocasiones, tanto en lo personal-familiar como en lo profesional nos enfrentamos al proceso de muerte. Sin embargo, es frecuente que nos encontremos en la dificultad de saber qué decir o cómo decirlo en esas situaciones. Ni en la familia ni en la Escuela de Medicina existe la suficiente guía y orientación para lidiar con los problemas que implican las pérdidas de nuestros seres queridos y los de nuestros pacientes y sus familias. No nos gusta hablar de la muerte, peleamos con ella, la alejamos de nuestros pensamientos, o nos perdemos en la ilusión de que llegará dentro de mucho tiempo o que nunca llegará. Pero en realidad, está más cerca de nosotros de lo que imaginamos, es más, nos viene siguiendo los pasos desde que nacemos.

Precisamente, en enero de 2015, se publicó un artículo de práctica clínica en la Revista New England, donde se presenta un caso típico de Duelo Complicado (patológico) y se discuten las diferentes situaciones que lo constituyen y también como abordarlo.

De relevancia clínica para todos nosotros se destacan los siguientes elementos:

  • El duelo complicado se caracteriza por ser inusualmente severo y por alterar funciones en áreas importantes de nuestro desenvolvimiento.
  • Los síntomas característicos incluyen suspiros intensos, ansias constantes, dolor emocional, recuerdos y preocupaciones frecuentes por la persona fallecida, incredulidad o inhabilidad de aceptar la pérdida, dificultad para imaginar un futuro significativo sin la persona que ha muerto.
  • Afecta al 2 a 3% de la población mundial, pero su prevalencia puede aumentar hasta el 20 a 30% cuando se pierde a un hijo o al cónyuge y después de una muerte súbita por medios violentos.
  • Los estudios aleatorizados y controlados proveen soporte de la eficacia de la psicoterapia dirigida al duelo complicado como tratamiento de primera elección para esta condición.
  • Existen otros tratamientos disponibles, tales como la farmacoterapia, pero no se han estudiado en estudios aleatorizados.
  • Su causalidad es multifactorial, y existen factores de riesgo como transtornos del estado de ánimo o ansiedad, abuso de drogas o alcohol o pérdidas múltiples.

Más que desviar la mirada hacia otro lugar o pensar que “el tiempo lo borra todo”, lo importante es reconocer que el problema existe, enfrentarlo con entereza y conocimiento, y dar nuestro mejor apoyo, ya que no somos médicos solo de cuerpos, sino que también debemos ocuparnos del alma. A todos los que hayan sufrido alguna o varias pérdidas de seres queridos, les quiero decir: “¡Que Dios les dé sagrada resignación!”.

BIBLIOGRAFIA

  1. N Engl J Med 372;2 nejm.org january 8, 2015

¿Puede un paciente tener la Infección Tuberculosa y no estar enfermo?

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Máster en Enfermedades Parasitarias Tropicales
Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas

     En la práctica clínica o en el entorno social en el que vivimos es común que un paciente, amigo, familiar o personal trabajador en salud en algún momento nos pregunte ¿todavía hay tuberculosis en Guatemala? ¿Cómo puedo estar infectado de tuberculosis si no tengo tos o fiebre? ¿Esto de la infección de tuberculosis latente o es una infección nueva?

     Para responder estas y algunas otras cuestiones relacionadas, nos remontamos en el tiempo y recordamos al pediatra suizo, Clemens-Von-Pirquet que en 1,907, en JAMA en un manuscrito sobre un test de alergia para el diagnóstico de tuberculosis en niños, evidenció para este, sensibilidad del 60% y 35% de niños que no tenía manifestaciones clínicas de enfermedad pero sí el test positivo, donde concluyó que los individuos con reacción positiva a la tuberculina, sin evidencia de enfermedad, tendrían tuberculosis latente, es decir mostraban una respuesta inmunólogica al bacilo, sin tener la enfermedad1,2

      Mas de 100 años después, sabemos que la tuberculosis sigue siendo un problema de salud pública y actualmente se estima que en el mundo, 9 millones de personas contraen esta enfermedad y 2 millones de muertes se deben a la tuberculosis.

     La exposición al M. tuberculosis causa la enfermedad en cerca del 10% de la población expuesta. En el 90% restante de los expuestos la respuesta inmune inhibe la multiplicación del M. tuberculosis. En una parte de las personas expuestas (~40%) algunos bacilos no son muertos permaneciendo en una condición que no les permite replicarse, generándose así la infección denominada Infección Tuberculosa Latente (ITL). Los bacilos inactivos pueden recuperar su vitalidad (capacidad de replicación) y causar una tuberculosis activa, si la respuesta inmune está alterada. Ver Figura 1.

TB nancy sandoval

     La ITL se caracteriza por la presencia de bacilos del Mycobacterium tuberculosis vivos en tejidos del huésped. Sabemos que la micobacteria puede adaptar su metabolismo para mantenerse viva con baja o nula replicación y que los bacilos inactivos pueden recuperar su vitalidad (capacidad de replicación) y causar una tuberculosis activa, si la respuesta inmune está alterada. Es por ello que la OMS favorece y recomienda como estrategia de control de la tuberculosis la detección y el tratamiento de ITL.

     En nuestra rotación de pregrado y postgrado de medicina interna en Guatemala, hasta la última década, el único test disponible para la detección de infección tuberculosa latente era el test cutáneo con tuberculina (PPD). Al que hoy en día, por razones diversas, no tenemos acceso con la facilidad que desearíamos.  Pero alternativamente y de forma valiosa, podemos contar con pruebas basadas en la liberación “in vitro” de interferón-gama (IGRA) por células T.

¿Son más útiles los IGRAs que el PPD?
El ensayo de los IGRAs al usar antígenos específicos del M. tuberculosis, no es interferido por la vacunación previa con BCG, lo que lo convierte en un test de tamizaje útil en poblaciones vacunadas con BCG como la nuestra en Guatemala o infectados por micobacterias ambientales, ya que el PPD tiene una gran cantidad de antígenos y algunos son compartidos también por otras micobacterias no tuberculosas (M. kansasii, M. szulgai, M. marinum y M. riyadhense) y su sensibilidad disminuye en forma significativa en pacientes con algún grado de inmunodepresión3, como por ejemplo los pacientes con VIH/SIDA y conteo de CD4 <100. Otra situación a tomar en cuenta, es que la técnica de la  prueba de tuberculina requiere una segunda vista del paciente para poder dar lectura e interpretar el tamaño de la reacción y que en ese momento puede haber pérdida del seguimiento al paciente que ya no regresa.

La FDA ha aprobado dos IGRAs comerciales:

  1. QuantiFERON-TB Gold (QFT, Cellestis) cuya variación simplificada, se denomina Quantiferon T in Tube (QFT-G-IT)
  2. T-SPOT TB test (Oxford, Immunotec).

¿Podríamos predecir con estas pruebas qué sujetos se enfermarán?
No disponemos de un test, con una satisfactoria capacidad predictiva de enfermedad.  En general el Valor Predictivo Positivo (VPP) tanto del PPD como de los IGRAs, es bajo, aunque parece ser ligeramente superior con los IGRAs6,7

Tabla No.1 Relación en estudios de contactos PPD e IGRAs

Test

Especificidad (%) VPP (%) VPN (%)
PPD

88.7

2.3 – 3.3

99.7

QFTCIT

99-4

2.8 – 14.3

99.8

ELISPOT

98.0

3.3 – 10.0

97.8

Epecificidad: es calculada en individuos con escaso a nulo riesgo de contacto. VPP: Valor predictivo positivo es calculado, según el número de individuos con test positivo que se enferman. VPN: Valor predictivo negativo es calculado, según el número de individuos con test negativo que no enferman.

**Adaptada de J. C. RODRÍGUEZ D. Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 61-68

     Los medicamentos biológicos, más frecuentemente utilizados, también se han relacionado con un mayor riesgo de progresión de ITL a tuberculosis activa. A los pacientes antes de iniciar dicho tratamiento, se les debe excluir la tuberculosis activa, preguntando acerca de los síntomas, tales como tos, fiebre, pérdida de peso, sudoraciones nocturnas, así como probable exposición a la enfermedad, historia de haber padecido con anterioridad tuberculosis y realizar una Radiografía de tórax. Se debrá comprobar ITL con PPD o IGRAs.

     Un reciente meta-análisis estudió ITL en pacientes con enfermedad reumática, preivio inicio de tratamiento con medicamentos biológicos y reportó concordancias agrupadas entre el ensayo QFT y PPD del 72% (65 a 78%) y entre TB SPOT y PPD de 75% (67% a 83%). Además evidenció que, en comparación con la prueba de la tuberculina, IGRAs tienen una menor tasa de resultados de falsos negativos y falsos positivos en los pacientes tratados con corticosteroides y aquellos con antecedentes con vacunación con BCG . Algunos estudios han sugerido el uso de sólo un ensayo de liberación de interferón γ cuando la detección de laITL, ya que, en el contexto de inmunosupresión, es más específica que la prueba de la tuberculina y, por tanto, puede reducir la proporción de pacientes que necesitan quimioprofilaxis, pero estudios observacionales han sugerido que dado la serodiscordancia entre ambos tipos de prueba, el uso una sola puede o detectar algunos pacientes con ITL, en ese contexto por lo que serían identificados con el test alternativo, razón por la que apoyan la realización de ambas pruebas, en este grupo de pacientes.8

¿Qué pacientes deben tratarse por ITL?
Existe evidencia clara de que los pacientes VIH (+), con PPD positivo, los contactos infantiles de pacientes tuberculosos, los portadores de lesiones residuales de origen tuberculoso, con PPD positivo no tratados previamente, y los que recientemente tuvieron seroconversión del PPD, son los grupos que más se benefician con la quimioprofilaxis.

     La indicación de quimioprofilaxis debe decidirse sobre bases individuales en pacientes que tienen riesgo de hacer tuberculosis activa, como son los pacientes con indicación de tratamientos inmunosupresores o corticosteroides en altas dosis.  En estos casos será importante considerar el tiempo y la magnitud de la inmunosupresión, la probabilidad de que tengan realmente una infección latente y el riesgo de toxicidad por la isoniacida o la droga a utilizar.

     Interesantemente, con estas nuevas técnicas diagnósticas a la mano, dada la baja capacidad de predecir quiénes con ITL deasrrollarán Tuberculosis activa, decidimos iniciar quimiprofilaxis en base a decisión clínica. 2, 9, 10

     Podemos considerar las directrices internacionales actuales, que claramente respaldan la detección sistemática a todos los pacientes de tuberculosis latente antes de iniciar drogas Anti-TNF. Sin embargo, dada la evidencia, la estrategia de tamizaje óptimo no está claro, con el desacuerdo sobre la conveniencia de utilizar un ensayo de liberación de interferón γ o la prueba de la tuberculina, o ambos.

     En el Reino Unido, en 2,011 la orientación del Instituto Nacional para la Salud y Excelencia de la Atención (NICE) recomienda tamizar a todos los pacientes inmunocomprometidos para la tuberculosis latente con IGRAs sólo o junto con una prueba de la tuberculina, y un resultado positivo en cualquiera de las pruebas debe llevar a la consideración de quimioprofilaxis.  La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso de cualquiera de las pruebas, mientras que el Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades recomienda ambos. En los pacientes vacunados con BCG o población inmunodeprimida, hay algunas ventajas a considerar IGRAs como una sola prueba, si están disponibles. Pero en ausencia de datos concluyentes, la evidencia actual sugiere que una combinación de la prueba de la tuberculina y un ensayo de liberación de interferón γ, con el tratamiento preventivo si la prueba es positiva, es el método más seguro . 8

¿Qué medicamentos hemos de utilizar en caso de tratamiento de ITL?
Se consideran, más utilizados cuatro esquemas de tratamiento para ITL, llamada también quimioprofilaxis:

  1. Isoniacida durante 9 meses que confiere protección alrededor del 90%. Por su poca adherencia que suele oscilar entre 60% en los que inician el tratamiento, toxicidad hepática (1-2%).
  2. Isoniacida por 6 meses con adecuados resultados.
  3. Rifampicina diaria durante cuatro meses , utilizado en Estados Unidos y en algunas ciudades europeas como Inglaterra, por indicar que es más costo-efectivo y con mejor adherencia que el esquema anterior.2,3,5,10
  4. Un esquema interesante en pacientes VIH (+) sería el cuarto, uso de rifapentina más isoniacida semanal por tres meses no es inferior al uso de isoniacida por nueve meses. 11,12

Reflexión:
Con los alarmantes datos de personas que aun viven con tuberculosis, siendo ésta la segunda causa mundial de mortalidad , después de SIDA. Sabiendo que la tasa de mortalidad ha disminuido de 45% de los años 90’s a la actualidad y que conocemos por OMS que se calculan haber salvado gracias al diagnóstico y tratamiento entre el 2,000 y 2,013 unos 37 millones de vidas. Una estrategia muy útil en el control de la tuberculosis sería implementar en nuestras áreas de trabajo, la sospecha clínica del paciente en riesgo de padecer la ITL , hacer tamizaje en personas en riesgo de activar dicha infección y dar quimioprofilaxis cuando se considere, a la vez que evaluamos de cerca la aparición de eventos adversos.

imagen tomada de: http://www.microbiologyinpictures.com/bacteria%20photos/mycobacterium%20tuberculosis%20photos/MYTU20.html

BIBLIOGRAFÍA

  1. VON PIRQUET C. Frequency for tuberculosis in False- positive tuberculin skin test what is the absolute effect of BCG and nontuberculous mycobacterium. Int J Tu- berc Lung Dis 101: 1192-204. Childhood JAMA 1907; 52: 675-8.
  2. J. C. RODRÍGUEZ D. Rev Chil Enf Respir 2012; 28: 61-68
  3. FARGA V, CAMINERO J A. Tuberculosis, Tercera Edición. Editorial Mediterráneo. 2011.
  4. CECIL Y GOLDMAN. Tratado de Medicina Interna 24a. Ed Vol2 , 2013 , Rodriguez J. Tuberculosis latente.Rev Chil Enf Respir 2012
  5. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Tuberculosis en la Región de las Américas, Informe regional 2011: Epidemiología, control y financiamiento. Washington D.C. OPS, 2012
  6. DIEL R, LODDENKEMPER R, NIEMANN S, ME- YWALD-WALTER K, NIENHAUS A. Negative and positive Predictive Value of a Whole Blood Interferonv {gamma} Release assay for developing Active Tuber-culosis. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 88-95
  7. ANDERSEN P, DOHERTY T M, PAI M, WELDINGH K. The prognosis of latent tuberculosis: can disease be predicted? Trend Mol Med 2007; 13: 175-82.
  8. RICHARD J HEWITT. Screening tests for tuberculosis before starting biological therapy.. BMJ 2015 BMJ 2015;350:h1060 doi: 10.1136/bmj.h1060
  9. MACK U, MIGLIORI G B, SESTER M, RIEDER H L, EHLERS S, GOLETTI D, et al. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immune responses to M Tuberculosis? A TBNET consensus statement Eur Respir 2009; 33: 956-73.
  10. BLUMBERG H M, LEONARD M K Jr, JASMER R M. Update on the treatment for Tuberculosis latent infection JAMA 2005; 293: 2776-84.
  11. STERLING T R. Three months of Rifapentin and Iso- niazid for latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2011; 365: 2155-66.
  1. CENTROS PARA EL CONTROL Y LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES. www.cdc.gov
  2. http://www.microbiologyinpictures.com/bacteria%20photos/mycobacterium%20tuberculosis%20photos/MYTU20.html

Del Huerto a la Mesa ¿Cual es la relación entre Alimentos, Enfermedad y Muerte?

Dr. Carlos Mejía Villatoro
Medicina interna – Enfermedades Infecciosas.
Jefe de Departamento de Medicina, Hospital Roosevelt

     Cada día 7 de abril la Organización Mundial de la Salud y su sede Regional Organización Panamericana de la Salud, nos instan a dirigir nuestra atención a la Salud, pues se declara como El Día Mundial de la Salud, abordando un tema de impacto global como ha sido en los años recientes la Resistencia bacteriana y las Hepatitis virales. Ahora en el año 2015, la seguridad de los alimentos plantea un reto de gran magnitud, en el cual no solamente los profesionales de la salud, estamos involucrados, como lo es el tema de las enfermedades transmitidas por alimentos, que cobran la vida de cerca de dos millones de personas alrededor del mundo cada año, siendo particularmente vulnerables los niños.

     Los alimentos son vehículo de transmisión de enfermedades infecciosas o tóxicas que pueden provocar enfermedades, tales como las infecciones gastrointestinales producidas por bacterias y virus principalmente, o bien por toxinas producidas por bacterias, o la ingesta de alimentos conteniendo toxinas como la saxitoxina, o substancias venenosas en ciertos hongos del tipo Amanita que se comen por error.   El contenido de metales pesados en alimentos, como puede ser el contenido mercurio en animales acuáticos, se pueden relacionar con intoxicaciones crónicas.

      La responsabilidad de la sociedad en particular a través de las municipalidades es importante para asegurar la calidad de los alimentos y el agua que en sus poblaciones se consume. Medidas que dependen de las mismas como control de la calidad del agua, manejo adecuado de las excretas y los desechos, asi como de los centros que expenden alimentos, pueden limitar de una manera significativa el daño que provocan por no cumplir con ellas, que llevan a las personas a los servicios de salud, por enfermedades plenamente prevenibles y que no son únicamente responsabilidad del Ministerio de Salud, como muchos pretenden.

     Los cambios en el entorno social, con movimientos migratorios masivos por razones de pobreza, guerras civiles, movimientos terroristas nos llevan a entrar en contacto con gérmenes emergentes en situaciones difíciles, que pueden llevar con ellos nuevos mecanismos de resistencia bacteriana, como la resistencia de la Salmonella a las quinolonas, la diseminación del Campilobacter o Shigella resistentes a los antibioticos. La presencia creciente de Clostridiun difficile a nivel comunitario, usualmente un germen eminentemente hospitalario, son razones para considerar que este tema es de importancia clínica y epidemiológica, para mitigar el daño en la salud humana.

     La Organización Mundial de la Salud recomienda 5 medidas prácticas para evitar las enfermedades transmitidas por alimentos:

  1. Mantener limpios los alimentos.
  2. Separar alimentos crudos de cocinados.
  3. Cocinar los alimentos completamente.
  4. Mantener los alimentos a temperaturas seguras.
  5. Usar agua y materias primas seguras.

     Algunas vacunas aplicadas en personas que estarán expuestas en lugares de alta incidencia de enfermedades como la Fiebre Tifoidea y el Cólera, se benefician de la vacunación antes de llegar al área geográfica de mayor exposición, aunque las medidas higiénicas básicas, como el acceso a agua potable, alimentos bien cocinados, evitando ingerir alimentos o bebidas en ventas callejeras, aunado a la higiene de manos al preparar los alimentos o antes de ingerirlos, son las medidas más efectivas para prevenir la ingesta de alimentos contaminados.

 

Referencias:

  1. WHO. FAO/WHO second international conference on nutrition (ICN2). 2014.
  2. WHO. Burden of foodborne disease. 2014.
  3. WHO. INFOSAN in action in the Americas. 2014
  4. WHO. WHO draft global action plan on antimicrobial resistance. 2014.
  5. WHO and FAO. The 50th anniversary of Codex Alimentarius. 2013
  6. WHO. The Five Keys to Safer Food programme, 2014
  7. Chan Margaret, Food Safety mus accompany food and nutrition security. Lancet, 2014, Nov 19, 6(14)62037-7