Diagnóstico de los soplos por auscultación cardíaca en 4 pasos

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Cardiólogo
Coordinador de Posgrado Cardiología Hospital Roosevelt
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala

     Hemos aprendido la auscultación cardiaca en forma de pasos y patologías aisladas, en algunos casos este tipo de aprendizaje genera cierto grado de confusión porque la integración del conocimiento adquirido no resulta tan sencillo.

     La realidad es que, el proceso de examen físico del paciente con soplo cardiaco, es relativamente sencillo si lo realizamos de forma sistemática y ordenada, para que no olvidemos ciertos detalles.

     La simplicidad del diagnóstico clínico correcto de los soplos cardíacos “puros” de origen valvular, radica en que el soplo de este origen solamente tiene 8 posibilidades de inicio; a razón de que cada válvula puede tener Estenosis o Insuficiencia; con el apoyo de la palpación del pulso carotideo esas 8 posibilidades se convierten en 4, siendo que las fases del ciclo cardíaco son sístole y diástole, podemos deducir que en diástole tenemos 4 posibilidades y en sístole 4 posibilidades.

Nunca olvidar que la Auscultación debe ser minuciosa, sin prisas y detallada; ademas de que mientras mas corazones normales auscultemos, mejor vamos a encontrar las anormalidades.

Paso 1: ¿El soplo esta en sístole o diástole?

    Partiendo del conocimiento que las válvulas atrio-ventriculares se encuentran cerradas en sístole y abiertas en diástole vamos a decir que al hablar de estas, en sístole solamente podemos diagnosticar: Insuficiencia Mitral o Insuficiencia Tricuspidea, y en diástole solamente podemos diagnosticar Estenosis Mitral y Estenosis Tricuspidea, al hablar de las válvulas ventrículo-arteriales, en sístole se encuentran abiertas y en diástole cerradas, de forma que en sístole se puede diagnosticar solamente Estenosis Aórtica y Estenosis Pulmonar, en diástole Insuficiencia Aórtica y Pulmonar; o sea que en primera intención podemos decir que con la determinación del momento del soplo puede haber en sístole:, Insuficiencia Mitral, Insuficiencia Tricuspidea, Estenosis Aórtica o Estenosis Pulmonar; en orden de probabilidades.  En diástole las posibilidades son Estenosis Mitral, Insuficiencia Aórtica, Insuficiencia Pulmonar o Estenosis Tricuspidea.

Paso 2: ¿En que foco es mejor la auscultación del soplo? y ¿hacia donde irradia?

     De las 4 posibilidades de diástole o sístole, entonces nos resta definir una de ellas, ¿como lo hago?, sencillo, debemos determinar el sitio en el tórax donde el soplo es mas intenso, de acuerdo a los focos de irradiación que todos aprendimos siendo el foco pulmonar en el segundo espacio intercostal y linea paraesternal izquierda, foco pórtico en el segundo espacio intercostal y linea paraesternal derecha, el foco tricuspideo en el quinto espacio intercostal y linea paraesternal derecha, el foco mitral en el quinto espacio intercostal y linea medicoclavicular izquierda, luego determinar hacia donde se escucha mejor la transmisión del soplo (irradiación del mismo), los aórticos irradian hacia las carotidas, los pulmonares hacia la región subclavia derecha, los tricúspides hacia el epigastrio y los mitrales hacia la axila.

Paso 3: ¿Es proto o meso? y ¿que características tiene?

    El penúltimo paso y el que requiere la mayor experiencia, es determinar la posición dentro de la fase del ciclo cardiaco involucrada; intentando simplificar este paso podríamos decir que si el soplo inicia junto con el primer ruido es proto-sistólico, si inicia  un tiempo después del primer ruido es meso-sistólico, con diástole de la misma manera si empieza junto con el segundo ruido es proto-diastolico y sis inicia un periodo de tiempo después del segundo ruido es meso-diastólico;  ¿de que me sirve todo esto?, sencillo, los soplos de las insuficiencias mitral y tricúspide tiene un inicio proto-sistolico y permanecen sin cambio de tonalidad en toda la sístole, los soplos de Estenosis Aórtica y Pulmonar son de inicio meso-sistólico y tienen un inicio débil, un punto máximo y un final débil; el comportamiento de los soplos diastólicos es el siguiente: los soplos de la Estenosis Mitral y Tricuspidea son meso-diastólicos con un inicio fuerte y final débil de características muy peculiares descrito como “Ritmo de Durozies”, y los de las Insuficiencia Aórtica y Pulmonar tienen también un Inicio intenso y un final débil (descritos como aspirativos)

Paso 4: ¿No cuadra del todo con las características anteriores? o escucho una combinación de fenómenos

Este ultimo paso pienso yo es el mas sencillo de los 4, ya que existen varias posibilidades:

  1. Escucho el soplo igual en todos los focos: la respuesta a esta aseveración es sencilla y dicotónica: la primera posibilidad es que NO ES VALVULAR el origen del soplo y la segunda NO ESTOY escuchando apropiadamente al paciente.
  2. Escucho un soplo sistólico y uno diastólico: la pregunta a seguir es ¿se escuchan en el mismo foco?, SI: probablemente sea una doble lesión valvular.  NO: probablemente tenga lesión en 2 válvulas cardíacas diferentes.
  3. Excepciones que pueden causar confusión: A.- La insuficiencia Aórtica pudiera producir un soplo Sistólico como de Estenosis Aórtica; la solución a este dilema es: palpar los pulsos detenidamente y si están saltones pienso en Insuficiencia y no Estenosis. B.- No encuentro concordancia en ninguno de los puntos anteriores en la auscultación del soplo; la respuesta a esto es que puede no ser un soplo de origen valvular.

Existen otros puntos que nos pueden orientar en el diagnóstico clínico del paciente con soplo cardíaco que revisaré en un futuro aporte como las maniobras respiratorias y de posición del paciente.

Diapositiva1

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *