¡Y de nuevo Pandora abre la caja!

Dr. Estuardo Tercero Muxi
Médico Internista-Infectologo
Editor Asociado Revista de Medicina Interna de Guatemala

    La Ilíada cuenta que Prometeo engañó a Zeus y por ello el castigo fue quitarles el fuego a los hombres. Entonces Prometeo, que era muy astuto, logra robar del carro de Helios una pizca de fuego escondida en una cañaheja y así devuelve la luz al hombre. Zeus monta en cólera y ordena a Éfeso crear una mujer hermosa astuta y seductora a quién llamó Pandora (imagen[1]). Zeus dio en regalo a Pandora a Epimeteo, hermano de Prometeo, quien cayó engañado por la belleza de Pandora y aceptó el regalo, a sabiendas de que no debía aceptar nada de los Dioses. La misión de Pandora se completó al entrar a la casa de Epimeteo y abrir la tinaja que tenía guardados todos los males, calamidades y enfermedades, que al liberarlos provocarían sufrimiento y dolor parmente al hombre[2].

     En diciembre del 2014 en el Hospital Chambéry en Francia, fallecieron 3 niños por sepsis luego de recibir alimentación parenteral. El hallazgo posterior es más que interesante. Se aisló una nueva bacteria bautizada como Rouxiella chamberiensis, en honor a Roux. Esta es una enterobacteria contaminante de las bolsas de nutrición parenteral[3]. Lo más sorprendente de este reporte es que la bacteria no crece a 37 grados Celsius sino que a bajas temperaturas lo que lleva a una connotación importante, en los laboratorios es rutina que la temperatura de incubación sea 37 grados. Es bien sabido que las bacterias crecen en todo tipo de condiciones como aguas termales, profundidades oceánicas o minas, vetas volcánicas, sin oxígeno y sin luz. Por lo consiguiente surge la pregunta: ¿Cuántas bacterias estamos dejando de cultivar con los protocolos de aislamiento actuales?

[1]http://es.wikipedia.org/wiki/Pandora#/media/File:Pandora.jpg

[2]http://iliada-ulises.blogspot.com/2011/02/mito-de-prometeo-y-pandora-de-hesiodo.html

[3]Int J Syst Evol Microbiol. 2015 Mar 6. pii: ijs.0.000179. doi: 10.1099/ijs.0.000179. [Epub ahead of print]

Hace 133 años….”Sobre la Tuberculosis”

Dra. Johanna Melendez
Medico Internista – Infectologa

     24 de marzo 1882: La Sociedad Fisiológica de Berlín, ante la atención de unos ochenta médicos destacados, entre los que figuraban Rudolph Virchow, hace su ponencia un médico: Roberto Koch, el título fue simple: Sobre la tuberculosis, sin embargo, es uno de los discursos más memorables en la historia de la medicina.

     Robert Koch, con voz pausada, pero segura, describe la forma como ha llegado a la conclusión, que el microorganismo que se tiñe de un “hermoso color azul sobre el marrón de los tejidos animales”, (según las mismas palabras de Koch), es el causante de la llamada tuberculosis.

     No ha sido una tarea sencilla, cuenta la historia que Koch, estuvo estudiando las muestras de tejido de un paciente fallecido de tuberculosis.  Experimentó con diversas tinciones, y el resultado siempre fue el mismo: NADA.  Aun así, no se dio por vencido, y continúo probando. Una mañana descubrió unos pequeños bastoncitos en las tinciones, bacilos sumamente delgados, distintos a los del carbunco, pues presentaban una leve curvatura al final, y eran más delgados. Llamó a sus ayudantes: Loeffler y Gaffky, quienes emocionados con el descubrimiento lo instaron a proclamar a los cuatro vientos su hallazgo a la comunidad científica. Pero Koch fue un hombre paciente e inteligente.

  • “¡No!…, les contradijo. Para confirmarlo, tendré que extraer los bacilos de los cuerpos de un animal muerto por la enfermedad, hacer que se multipliquen en gelatina, obtener colonias de estos microorganismos e inocularlo a un animal sano. Sólo así podré confirmar que éste es el causante de la tuberculosis. Formulando los “Postulados de Koch”.

     Por lo que regresó a su trabajo. Habiendo visto al bacilo en el microscopio, la siguiente tarea fue hacerlos crecer en un medio de cultivo adecuado.  Pasó meses en esta odisea, y es que ningún medio de cultivo creado hasta entonces le funcionó; por lo que decidió crear el suyo con sangre de vaca, que consiguió de las carnicerías cercanas.  Aun así, su empresa fracasó, catorce días cuidando sus medios de cultivos… y ¡Nada!…

     Pero la intuición de Koch es grande, y decidió guardar los tubos de ensayo un poco más…..

  • “Tal vez si le doy un poco más de tiempo…. Tal vez….!”

     Y así es como, veinte días después puede ver, en los cultivos, los mismos bacilos azules encontrados en los tejidos…

  • ¡Por fin!…. ahora, a inocularlos…”

     Este ordenamiento del proceso de investigación, le permitió a Robert Koch descubrir el bacilo causante de la tuberculosis.

     El 6 de agosto de 1890, en el X Congreso Médico Internacional, en Berlín, Robert Koch anunció la “cura” contra la tuberculosis.  La llamada “linfa de Koch”.  Desafortunadamente esta no tenía los efectos de curación deseados, pero se convirtió en la base para la actual tuberculina.

     133 años han pasado desde ese majestuoso 24 de marzo. La historia se ha encargado de darle la razón a Robert Koch. La tuberculosis es una enfermedad infecciosa. No es hereditaria y no es un proceso intrínseco de los tejidos, como lo defendía Virchow, aunque esto sí que puede tener un papel en la latencia de la enfermedad. Se transmite con el contacto de los pacientes enfermos.  A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, la bacteria ha sobrevivido hasta nuestros días; y peor aún, la hemos hecho cambiar, mutar, teniendo ahora tuberculosis resistente, MDR, XDR y TDR. Es labor de todos nosotros, evitar la propagación, perpetuación y desarrollo de resistencias de esta pequeña bacteria, que no por su tamaño diminuto, causa pocas complicaciones.

Robert Koch fue laureado en 1905, obteniendo el Premio Nobel de Fisiología y Medicina por su trabajo sobre tuberculosis, y fallece el 27 de mayo de 1910 en Baden-Baden.

24 de Marzo Día Mundial de la Tuberculosis

Foto tomada de http://www.microbiologyinpictures.com/bacteria%20photos/mycobacterium%20tuberculosis%20photos/MYTU20.html

Bibliografía:

Diagnóstico de los soplos por auscultación cardíaca en 4 pasos

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Cardiólogo
Coordinador de Posgrado Cardiología Hospital Roosevelt
Editor Asociado Revista Medicina Interna de Guatemala

     Hemos aprendido la auscultación cardiaca en forma de pasos y patologías aisladas, en algunos casos este tipo de aprendizaje genera cierto grado de confusión porque la integración del conocimiento adquirido no resulta tan sencillo.

     La realidad es que, el proceso de examen físico del paciente con soplo cardiaco, es relativamente sencillo si lo realizamos de forma sistemática y ordenada, para que no olvidemos ciertos detalles.

     La simplicidad del diagnóstico clínico correcto de los soplos cardíacos “puros” de origen valvular, radica en que el soplo de este origen solamente tiene 8 posibilidades de inicio; a razón de que cada válvula puede tener Estenosis o Insuficiencia; con el apoyo de la palpación del pulso carotideo esas 8 posibilidades se convierten en 4, siendo que las fases del ciclo cardíaco son sístole y diástole, podemos deducir que en diástole tenemos 4 posibilidades y en sístole 4 posibilidades.

Nunca olvidar que la Auscultación debe ser minuciosa, sin prisas y detallada; ademas de que mientras mas corazones normales auscultemos, mejor vamos a encontrar las anormalidades.

Paso 1: ¿El soplo esta en sístole o diástole?

    Partiendo del conocimiento que las válvulas atrio-ventriculares se encuentran cerradas en sístole y abiertas en diástole vamos a decir que al hablar de estas, en sístole solamente podemos diagnosticar: Insuficiencia Mitral o Insuficiencia Tricuspidea, y en diástole solamente podemos diagnosticar Estenosis Mitral y Estenosis Tricuspidea, al hablar de las válvulas ventrículo-arteriales, en sístole se encuentran abiertas y en diástole cerradas, de forma que en sístole se puede diagnosticar solamente Estenosis Aórtica y Estenosis Pulmonar, en diástole Insuficiencia Aórtica y Pulmonar; o sea que en primera intención podemos decir que con la determinación del momento del soplo puede haber en sístole:, Insuficiencia Mitral, Insuficiencia Tricuspidea, Estenosis Aórtica o Estenosis Pulmonar; en orden de probabilidades.  En diástole las posibilidades son Estenosis Mitral, Insuficiencia Aórtica, Insuficiencia Pulmonar o Estenosis Tricuspidea.

Paso 2: ¿En que foco es mejor la auscultación del soplo? y ¿hacia donde irradia?

     De las 4 posibilidades de diástole o sístole, entonces nos resta definir una de ellas, ¿como lo hago?, sencillo, debemos determinar el sitio en el tórax donde el soplo es mas intenso, de acuerdo a los focos de irradiación que todos aprendimos siendo el foco pulmonar en el segundo espacio intercostal y linea paraesternal izquierda, foco pórtico en el segundo espacio intercostal y linea paraesternal derecha, el foco tricuspideo en el quinto espacio intercostal y linea paraesternal derecha, el foco mitral en el quinto espacio intercostal y linea medicoclavicular izquierda, luego determinar hacia donde se escucha mejor la transmisión del soplo (irradiación del mismo), los aórticos irradian hacia las carotidas, los pulmonares hacia la región subclavia derecha, los tricúspides hacia el epigastrio y los mitrales hacia la axila.

Paso 3: ¿Es proto o meso? y ¿que características tiene?

    El penúltimo paso y el que requiere la mayor experiencia, es determinar la posición dentro de la fase del ciclo cardiaco involucrada; intentando simplificar este paso podríamos decir que si el soplo inicia junto con el primer ruido es proto-sistólico, si inicia  un tiempo después del primer ruido es meso-sistólico, con diástole de la misma manera si empieza junto con el segundo ruido es proto-diastolico y sis inicia un periodo de tiempo después del segundo ruido es meso-diastólico;  ¿de que me sirve todo esto?, sencillo, los soplos de las insuficiencias mitral y tricúspide tiene un inicio proto-sistolico y permanecen sin cambio de tonalidad en toda la sístole, los soplos de Estenosis Aórtica y Pulmonar son de inicio meso-sistólico y tienen un inicio débil, un punto máximo y un final débil; el comportamiento de los soplos diastólicos es el siguiente: los soplos de la Estenosis Mitral y Tricuspidea son meso-diastólicos con un inicio fuerte y final débil de características muy peculiares descrito como “Ritmo de Durozies”, y los de las Insuficiencia Aórtica y Pulmonar tienen también un Inicio intenso y un final débil (descritos como aspirativos)

Paso 4: ¿No cuadra del todo con las características anteriores? o escucho una combinación de fenómenos

Este ultimo paso pienso yo es el mas sencillo de los 4, ya que existen varias posibilidades:

  1. Escucho el soplo igual en todos los focos: la respuesta a esta aseveración es sencilla y dicotónica: la primera posibilidad es que NO ES VALVULAR el origen del soplo y la segunda NO ESTOY escuchando apropiadamente al paciente.
  2. Escucho un soplo sistólico y uno diastólico: la pregunta a seguir es ¿se escuchan en el mismo foco?, SI: probablemente sea una doble lesión valvular.  NO: probablemente tenga lesión en 2 válvulas cardíacas diferentes.
  3. Excepciones que pueden causar confusión: A.- La insuficiencia Aórtica pudiera producir un soplo Sistólico como de Estenosis Aórtica; la solución a este dilema es: palpar los pulsos detenidamente y si están saltones pienso en Insuficiencia y no Estenosis. B.- No encuentro concordancia en ninguno de los puntos anteriores en la auscultación del soplo; la respuesta a esto es que puede no ser un soplo de origen valvular.

Existen otros puntos que nos pueden orientar en el diagnóstico clínico del paciente con soplo cardíaco que revisaré en un futuro aporte como las maniobras respiratorias y de posición del paciente.

Diapositiva1

¿puedo cortar esta tableta? lo que podemos responder a esta pregunta….

Dr. Gustavo Adolfo Oliva Vega
Jefe de Servicio, Departamento de Medicina Interna, Hospital General de Enfermedades
Instituto Guatemalteco de Seguridad Social

       Como consecuencia de las noticias de contracción de las economías mundiales, resulta interesante considerar alguna de las alternativas orientadas a favorecer el acceso de los medicamentos a los pacientes; por ejemplo la frecuencia con que el fraccionamiento de los comprimidos de dosificaciones altas es puesta en práctica en los últimos años(1,6), con el fin primordial de reducir los costos derivados de la medicación hasta un 50%(2), o que la misma esté totalmente indicada si comercialmente no está disponible la dosis que el paciente requiere(1).

       La creciente prevalencia de dividir las pastillas ha sido objeto de reuniones realizadas en años recientes por Drug Safety Oversight Board de la FDA.  Durante esas reuniones, se discutió “cómo las compañías de seguros y los médicos están recomendando cada vez que los pacientes fraccionen las tabletas, ya sea para ajustar la dosis de los pacientes o como una medida de ahorro de costes.” (6).

       Se considera que un fragmento de la tableta contiene la mitad de la dosis, si pesa entre 85 – 115% de la mitad del peso de la tableta entera.  En un estudio de tabletas sin ranura, los fragmentos resultantes dieron un peso de 69 – 130% utilizando una cuchilla para tabletas (Pill cutter) y de 50 – 150% cuando se utilizó un cuchillo de cocina (2).

       Es importante reconocer que no todas las tabletas pueden ser fraccionadas, por ejemplo aquellas sin ranura, las inusualmente gruesas o de formas extrañas o muy pequeñas, formulaciones con revestimiento entérico, las de liberación extendidas y de acción prolongada y las de combinaciones fijas, no deben fraccionarse, al igual que las cápsulas (3,2,6).

      La exactitud del fraccionamiento puede variar en función de diversos factores propios del paciente como el deterioro cognitivo que limita las habilidades del paciente para entender y recordar las instrucciones para el fraccionamiento de las tabletas, la agudeza visual, impedimentos para las destrezas manuales, a saber problemas articulares, tremor y enfermedad de Parkinson,  entre otros (1-4).  Después de la realización de una investigación interna sobre la práctica, la FDA expresó su preocupación por las variaciones por factores propios de la tableta como su contenido, estabilidad, peso, desintegración o disolución después de ser fraccionada y expuesta al aire y a la humedad (3,6).

       El fraccionamiento de las tabletas debe ser considerado como un paso más en el proceso de administración del medicamento, que puede llegar a ser una barrera que deteriore la motivación para la adherencia(3,4), y presenta problemas de seguridad, especialmente cuando los comprimidos no han sido evaluados para su fraccionamiento(6).

       Cito a algunos autores que han conducido investigaciones al respecto, mostrando resultados que deben ser analizados y tomados en cuenta al momento de la prescripción:

  • Teng et al, 8 de 11 tabletas con ranuras fallaron en su intento de producir fragmentos de 85 –115%.
  • McDevitt et al, 94 voluntarios que fraccionaron tabletas, el 41.3% se desviaron >10% del peso ideal y 12.4% >20%, consecuentemente el 77.2% voluntariamente solicitó pagar por la tableta estándar de menor potencia.
  • Rosemberg et al, 30 de 560 fragmentos de tabletas (5.4%) se desviaron >15% del peso ideal, aunque más bajo que los datos de McDevitt, es una variación significativa (3,4).

Resulta importante el considerar algunos hechos desencadenados de esta práctica:

  • A  menos que se tomen algunas precauciones, este proceso puede desencadenar algunos errores en la administración de los medicamentos (4)
  • La Administración de Veteranos en EE.UU. ha descrito que la mayoría de las personas se sobre dosifican, debido a que olvidan fraccionar sus tabletas (1).
  • Las tabletas deben fraccionarse una a una(2), ya que los fragmentos al retornar al contenedor inicial, siguen su proceso de fraccionamiento(1)
  • The American Medical Association se opone al fraccionamiento de las tabletas, ya que si bien practicarlo adecuadamente puede ahorrar costos, realizarlo incorrectamente puede poner en riesgo la salud del paciente (5)
  • Daniel A. Hussar, Profesor de Farmacia en “The Philadelphia College of Pharmacy, aseveró: “El fraccionamiento de las tabletas por razones económicas, es contraproducente para el cuidado del paciente y es deletéreo para la práctica de la Farmacia” (3)

     Es recomendable que siempre que sea posible, el médico escriba en la prescripción la dosis en miligramos para evitar malas interpretaciones, por ejemplo: “1/2 tableta” sea interpretado como 1 o 2 tabletas (4).

     Puedo concluir que en el que hacer diario de la medicina la prescripción de formas galénicas con dosis exactas es recomendable, sin embargo cuando el fraccionamiento de los medicamentos sea la alternativa indicada hay que considerar los datos presentados y buscar un equilibrio costo/beneficio, derivados de esta práctica.

Referencias:

  1. ISMP. Tablet Splitting: Do it if you “Have” to, and then do it safely.
  2. AIS. Partir las tabletas: Una práctica rentable a considerar. Boletín 2 COIME # 27, p 7.
  3. ASCP. Tablet Splitting for Cost Containment.
  4. FDA. Preventing Errors with Tablet Splitting. 4 Patient Safety News: Show #54, August 2006.
  5. From APhA. Tablet Splitting: Evaluating Appropriateness for Patients, Published: 06/10/2004. 
  6. Pharmacy Times. FDA Takes on Unsafe Pill Splitting, Published: September 13 2011. American Society of Consultant Pharmacists.

Volumen 19, No.1 Enero – Abril 2015

foto de portada

Editorial  

Síndrome de Burnout en Residentes del Hospital Roosevelt de Guatemala Chacón J.

Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala Rosales E.

Diagnóstico y tratamiento de la embarazada con Diabetes Mellitus y con Diabetes gestacionalRomán V.

Manejo Ambulatorio de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica Nájera R, Contreras E.

Edema Pulmonar por Presión Negativa. Reporte de Caso Cruz L, Alvarado F.

Imagen Interesante  Patzán V.

Cápsula Cultural  Meléndez J.

Electrocardiograma  Guzmán I.

Cápsula de Investigación Choco A.