¿Esta cirugía me prolongará la vida?

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Endocrinólogo Clínico e Internista
Hospital Roosevelt

     Pues al parecer, la respuesta a esta pregunta es “Sí”,  al menos en el caso de los pacientes con obesidad que son buenos candidatos para bypass gástrico. Recientemente se ha publicado en el American Journal of Surgery (1) un estudio que ha encontrado asociación entre la realización de bypass gástrico y mejoría en la sobrevida de los pacientes intervenidos, comparados con pacientes a los que se les da el abordaje usual. En el estudio, alrededor de 400 pacientes obesos fueron sometidos a bypass gástrico y otro grupo parecido, no. Durante una cirugía de bypass gástrico, el cirujano reduce el tamaño del estómago y reconecta el intestino delgado con este estómago más pequeño, omitiendo de esta forma parte del intestino delgado. La consecuencia de dicha intervención es que los pacientes pueden comer menos y absorben menos calorías de su comida.

     Las cirugías para perder peso, como el bypass gástrico, de manera característica se reservan para pacientes con IMC >35 Kg/m2, o >30 Kg/m2 con co-morbilidades (como diabetes mellitus por ejemplo) y que no han logrado reducir peso con cambios en el estilo de vida.

      Los beneficios en cuanto a sobrevida inician a largo plazo, ya que en el primer año, las tasas de sobrevida eran similares en ambos grupos. Pero a cinco años, sólo el 2.2% de los pacientes intervenidos había fallecido, contra 6.7% de los pacientes que no se operaron. A los diez años, los porcentajes se elevaron a 6.5 y 12.7 respectivamente.

     En los pacientes obesos, la pérdida de peso (a través de cirugía, dieta, ejercicio o la combinación de estos) puede tener beneficios significativos en su salud. Los riesgos de problemas como enfermedades cardiovasculares, cáncer y diabetes Mellitus se reducen de manera importante.

     ¿Debería el paciente obeso o con sobrepeso discutir con su médico acerca de los métodos apropiados y seguros de perder peso?:  Sí.

     ¿Debería el médico ofrecer la opción de la cirugía a todos sus pacientes con obesidad o sobrepeso?: Depende.

     No se puede generalizar el uso de la cirugía como herramienta reductora de peso para la población general de pacientes obesos, pero sí es una opción para casos selectos con características especiales que permitan que la intervención logre los mayores frutos posibles.

¿Y ustedes qué opinan?

Bibliografía

  1. Am J Surg. 2014 Dec 23. pii: S0002-9610(14)00599-6. doi: 10.1016/j.amjsurg.2014.10.009. [Epub ahead of print]
  2. http://ejerciciosencasa.es/consecuencias-de-la-obesidad/

obesos

Foto tomada de:
http://ejerciciosencasa.es/consecuencias-de-la-obesidad/

Bacterias Productoras de Carbapemenasas como causa de Infecciones Asociadas a Servicios de Salud (IASS), un problema creciente

Dr. Carlos Mejía Villatoro.
Jefe de Departamento de Medicina Hospital Roosevelt

   Durante las últimas dos décadas hemos sido testigos del incremento de la resistencia bacteriana en bacilos gram negativo del tipo Enterobacterias a nivel hospitalario y comunitario, por el mecanismo de producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o con la expresión del gen AMPc, que provocan resistencia a la mayoría de los betalactámicos disponibles, siendo la principal alternativa terapéutica, el uso de carbapenems. Al igual y como sucedió previamente por el uso masivo de cefalosporinas y quinolonas de tercera generación en los últimos 20 años, nos fue obligando a utilizar de manera creciente los carbapaenems, y en Guatemala en particular: imipenem, meropenem y ertapenem. Fuimos el primer país de América Latina en donde se confirmó en diciembre del 2011 la primera bacteria productora de la carbapemenasa del tipo NDM1, aunque también a partir de esa fecha se han detectado bacterias tipo KPC o VIM, dos de los genes que marcan el subtipo de carbapemenasa que los bacilos gram negativo pueden producir.

   A partir de estos aislamientos, en Hospitales como el Hospital Roosevelt, nos enfrentamos a una epidemia creciente de este tipo de infecciones, incluyendo bacteriemias y sitios de relevancia clínica en cuidados críticos de adultos y niños, servicios de cirugía general con pacientes de estancia prolongada, usualmente por problemas de traumas severos producto de la violencia imperante en el país y pacientes de medicina interna de alta complejidad por las co-morbilidades serias que comprometen su respuesta inmunológica.

   La severa crisis del sistema de salud pública, como pocas veces visto en los últimos 25 años, con niveles de hacinamiento de difícil control por la alta demanda de atención por parte de una población con poco acceso a la seguridad social, o los servicios privados de salud, que no llegan a cubrir ni al 30% de la población del país, desgastan el sistema, que es irregularmente abastecido de medicamentos y métodos diagnósticos adecuados de microbiología y la escasez de medios adecuados para implementar de manera regular las medidas preventivas de control de infecciones, favorecerán la diseminación de estas bacterias, provocando brotes epidémicos de difícil control, que seguramente costaran o están costando ya muchas vidas.

   Se trata de una verdadera emergencia epidemiológica que debe enfrentarse como pais, pues los costos humanos y económicos de tratar estas infecciones siempre será mucho mayor, que el costo de implementar las medidas preventivas standard, que han sido consensuadas por entidades como SHEA (Society of Hospital Epidemiology of America), CDC de Atlanta, OMS, IDSA (Infectious Diseases Society of America) y sus equivalentes europeas.

   Los antimicrobianos disponibles para su tratamiento son limitados como: Polimixina B, Tigeciclina, Fosfomicina combinadas con Amikacina, carbapenems o ampicilina sulbactam, dependiendo de si se trata de Enterobacterias o bacilos gram negativo no fermentadores como Acinetobacter baumanni y Pseudomonas aeruginosa.

   Otros antimicrobianos como Minociclina, Colistina y colistimetato, son opciones no disponibles por ahora en Guatemala, pero que podría ser necesario incluir en nuestro armamentario terapéutico, asi como la nueva generación de inhibidores mas potentes de las betalactalmasas complejas, como lo es el avibactam y otros inhibidores de las carbapemenasas, podrían ser nuevas opciones en el futuro próximo.

   El futuro del control de estas infecciones no podrá descansar en el cambio de opciones terapéuticas como única intervención, sin implementar programas fuertes de control de infecciones en todos los hospitales públicos y privados, poniendo énfasis en las cinco medidas mas importantes que están claramente relacionadas con disminución del impacto de las infecciones asociadas a servicios de salud (IASS) como: Programas de vigilancia activa de IASS con comités de control de infecciones en cada institución pública o privada, programas de esterilización estandarizados y verificables, uso correcto de antisépticos y desinfectantes, programas de higiene de manos y uso adecuado de los antimicrobianos profilácticos, que se pueden integrar en un programa de gran impacto en la calidad de atención, como lo es la Seguridad del Paciente, del cual la prevención de IASS, la prevención de caídas y ulceras de decúbito, uso correcto de medicamentos, la cirugía segura y el uso seguro de los hemoderivados, representan una de las mejores maneras de prevenir estancias hospitalarias más prolongadas, que incrementan el riesgo de adquirir infecciones.

Guatemala, 15 de febrero del 2015.

Enfermedad Renal Crónica en Centroamérica

Mónica Lucía Calderón Herrera,* Jennifer Rosmery Serrano Cubur,* Astrid Rocío Muñoz Franco,* Roberto Antonio Illescas Azurdia, ** Jorge Maximiliano Laynez Chay,** Estudiantes de cuarto año de medicina, Universidad de San Carlos de Guatemala (USAC)** Medico Internista – Infectologo, Profesor Titular USAC, Jefe de servicio, Hospital Roosevelt, Guatemala C.A.

INTRODUCCIÓN:
Las enfermedades crónicas son causa importante de muerte en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que hay 35 millones de muertes atribuidas a enfermedad renal crónica (ERC).1  Una de cada 10 personas sufre algún grado de ERC. La prevalencia de individuos de más de 60 años con ERC pasó de 18.8% en 2003 a 24.5% en 2006, pero se mantuvo por debajo del 0.5% en aquellos de 20 a 39 años.

   El aumento progresivo de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), y consecuentemente aquellos que necesitan terapia de reemplazo renal (TRR), ya sea por diálisis o trasplante renal, alcanza cifras consideradas como epidémicas, con una tasa de crecimiento anual del 5-8% en los países desarrollados. Aunque se dispone de pocos datos, se estima que en el año 2,030, el 70% de los pacientes con enfermedad renal crónica terminal, residirán en países en vías de desarrollo, cuyos recursos no representarán con más del 15% de la economía mundial.2,17

   Los informes de la Organización Mundial de la Salud muestran a la enfermedad renal en el número 12 de la lista de principales causas de muerte en el mundo. 18  La ERC se define como la pérdida de la función renal permanente que se corresponde a partir del estadio 3, con un filtrado glomerular <60 mL/min por un período de 3 o más meses.15

   Según el boletín de situación de salud de Comisión Técnica de Vigilancia en Salud Y Sistemas de Información de Centroamérica y República Dominicana (COMISCA) la ERC se asocia causalmente a enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes mellitus 43% a 50%, y la hipertensión arterial 20% a 30%, ambas enfermedades con una tendencia creciente principalmente en los países en desarrollo, además se asocia al envejecimiento poblacional, a la obesidad y a otros factores de riesgo relacionados con el estilo de vida (hábito de fumar, nutrición inadecuada, sedentarismo y otros). Se plantea la presencia de una doble carga de factores causales y de progresión, los tradicionales como diabetes mellitus, hipertensión, obesidad, dislipidemia y no tradicionales como factores medioambientales, tóxicos y ocupacionales.4,15

   Centroamérica ha presentado durante las últimas dos décadas un desconcertante aumento de la ERC, causante de miles de muertes. De acuerdo a los datos disponibles, las tasas de mortalidad específica por insuficiencia renal crónica, en la región (y superiores a 10 muertes por 100,000) corresponden en orden decreciente a Nicaragua 42.8%, El Salvador 41.9%, Perú 19.1%, Guatemala 13,6% y Panamá 12.3%. En Cuba, se reporta una mortalidad de 99 a 132.8 por millón de habitantes. 3, 19  En países de Centro América como Nicaragua, la tasa de mortalidad de ERC ha aumentado con el tiempo de 4.5 por 100.000 habitantes en 1992 a 10.9 por 100.000 habitantes en 2,005, las altas tasas de mortalidad fueron observadas en todos los grupos etarios. Las tasas de mortalidad ajustadas por edad fueron más altas entre los hombres que entre las mujeres.5, 6, 9   El Salvador, en las últimas dos décadas, ha mostrado un aumento de las nefropatías terminales, país cuyas tasas de morbilidad y mortalidad son de las más altas de América Latina. Un estudio transversal realizado entre noviembre de 1,999 y marzo de 2,000 mediante una entrevista personal mostró aspectos clínicos, demográficos, laborales y ambientales, se diferenciaron claramente dos grupos: uno con factores de riesgo conocidos de nefropatía terminal (fundamentalmente, diabetes mellitus, hipertensión arterial y consumo crónico de antiinflamatorios no esteroideos), y otro de características peculiares, en los que no se pudo detectar ningún factor asociado. La mayoría de estos últimos pacientes eran hombres, agricultores, habitantes de zonas costeras o adyacentes a ríos, que años atrás habían estado expuestos, sin protección, a insecticidas o plaguicidas agrícolas por razones laborales.16  En este mismo país, el boletín de COMISCA 02-2012 muestra la situación epidemiológica con una mortalidad por ERC de 3,553 (12.4%) personas de 28,540 enfermos por ERC entre los años de 2,006 a 2,012, correspondiente a población del área urbana, con un mayor grupo de mortalidad en personas de 60 o más años en su mayoría pacientes del sexo masculino. Según datos estadísticos oficiales, de los 5,296 fallecidos por enfermedad renal crónica, que tiene “elevada ocurrencia” en el oriente y occidente del país.

   La enfermedad renal sin antecedentes tradicionales (diabetes e hipertensión arterial) afecta principalmente a los jóvenes trabajadores agrícolas varones, la mortalidad más alta de estar en El Salvador y Nicaragua.17, 20  Una epidemia de la enfermedad renal crónica de origen desconocido ha surgido en en América Central y ha sido nombrado nefropatía mesoamericana. Esta forma de la enfermedad renal crónica, está presente principalmente en jóvenes trabajadores agrícolas masculinos de las comunidades a lo largo de la costa del Pacífico, especialmente los trabajadores en los campos de caña de azúcar. En general, estos hombres tienen una historia de la mano de obra en condiciones de mucho calor en los campos agrícolas. La diabetes Mellitus está ausente en esta población.  En un estudio se tomó a 8 de estos pacientes y les realizaron biopsias renales encontrando diversos grados de glomeruloesclerosis global, que afecta del 29% – 78% de los glomérulos incluidos. Los pliegues de la membrana basal capilar glomerular de las cápsulas de Bowman se observaron en todos menos una muestra de biopsia. En el paciente 8, estos cambios fueron leves. Todas las biopsias mostraron agrandamiento glomerular, y en 2 pacientes, se observaron lesiones escleróticas segmentarias glomerulares. En todos los pacientes, las inmunoglobulinas, el complemento, el fibrinógeno y cadenas ligeras fueron indetectables por inmunofluorescencia.22

   Por otro lado en Guatemala, la Unidad Nacional de Atención al Enfermo Renal Crónico (UNAERC) reporta un promedio de 108 pacientes nuevos cada mes.7  En 2011 en Guatemala se encontró que de 191 expedientes revisados 99 (52%) de ellos eran de sexo femenino siendo un 46% a personas procedentes de la Ciudad de Guatemala, 9.9% de Escuintla, 6.2% de Jutiapa. Un 15% eran analfabeta, 19% de los pacientes eran mayas. El 33% de los pacientes era ama de casa, 9% agricultores, 115/191 (60%) tuvo antecedente de hipertensión arterial, 63/191 (33%) diabetes mellitus tipo II. Del Hospital Roosevelt se incluyeron 33 pacientes.8  Es preocupante el aumento de incidencia de esta enfermedad cuyo tratamiento es la hemodiálisis y el trasplante renal. Es un reto para las naciones que conforman Centro América ya que la mayoría de la población es de escasos recursos y estos tratamientos son de costos muy alto y los sistemas de salud no tienen los recursos necesarios para afrontarlos, además se encuentran colapsados por muchas situaciones socioeconómicas y como si fuera poco el crecimiento demográfico de la zona es desproporcionado con relación al crecimiento económico. Por estas razones es imperativo trabajar en la prevención en el caso de las enfermedades crónica no transmisibles, y hacer más estudios para identificar y prevenir la falla renal mesoamericana que afecta nuestra región.

Referencias Bibliográficas:

  1. Levey A, Bertram L, Kasiske J, Snyder A, Matas M, Ellison J. Enfermedad renal crónica como problema global en salud pública: abordajes e iniciativa-propuesta de la KidneyDiseaseImproving Global Outcomes. Kidney International. (Edición español) 2007; 3:232-45. 
  2. White SL, Chadban SJ, Jan S, Chapman JR, Cass A. Bulletin of the World Health Organization, Marzo 2008 (14 de octubre 2014). 
  3. Santa Cruz PL, Aguilar JL, Rangel ME, Herrera N, Bonet N. Enfermedad Renal Crónica (ERC). Mortalidad en el decenio 1980-1989 en la provincia de Camaguey (Cuba). Nefrología Vol. XIII. Suplemento 5. 1993. 
  4. Couser WG, Remuzzi ,Mendis S, Tonelli M. Medscape. The Contribution of Chronic Kidney Disease to the Global Burden of Major Noncommunicable Diseases. 2011 (2011; 21 de octubre 2014) 
  5. Caballero AN, Mairena EM, Torres CT, Herrera A. Epidemiología de Enfermedad Renal Crónica en Nicaragua. Tesis. Facultad de Ciencias Médicas en UNAN-León, Universidad de Ciencias Médicas, CISTA, León. Diciembre 2009. 
  6. Torres C, González M, Vanegas R, Aragón A. Prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica en la comunidad de “La Isla” y Reparto “Candelaria”, Chichigalpa. Universidad Autónoma de Nicaragua León. Junio 2008. 
  7. Escobar Rolando, MSPAS, UNAERC. Estadísticas de ingreso a Unidad de Atención Nacional al Enfermo Renal Crónico (UNAERC). Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Septiembre 2,014. 
  8. Alonzo FA, Santis Barreda MA, López Villeda CM. Caracterización epidemiológica, clínica y terapéutica de pacientes con ERC. Tesis. Guatemala, Universidad de San Carlos. Mayo 2011. 
  9. Almaguer M, Herrera R. Consenso sobre Insuficiencia Renal Crónica terminal en los países de América Latina. RevCubInvestBiomed, 3:306-318, 1989.
  10. Rodríguez JM, González R, Albavera C. “Comportamiento de la mortalidad por enfermedad renal crónica hipertensiva en la República Mexicana entre 1998-2009”. Cendex, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia, Instituto Nacional de Salud Pública, México. Instituto Mexicano del Seguro Social, Taxco, Guerrero. Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital General Regional con Medicina Familiar N°1, Cuernavaca, Mor., Instituto Nacional de Salud Pública, México. 
  11. Ajay K, Israni BL. Laboratory Assessment of Kidney Disease: Cleareance, Urinalysis and Kidney Biopsy. En S.A. Barry M Brenner, Brenner and Rector’s They Kidney (8th, págs 724-58). Philadelphia (2007), PA, USA: Saunders Elsevier. 
  12. Francisco MA, Piñera C, Gago M, Ruiz J, Robledo C. Arias M. Epidemiologia de la enfermedad renal crónica en pacientes no nefrológicos. Nefrología 2009:29 (Susp, Ext5): 101-105. 25 de octubre 2014. 
  13. Herrera R, Román W, Soto L, Pérez Oliva J, Gutiérrez C, Calla C, et al. Insuficiencia Renal Crónica. Temas de Nefrología, t II, pp3-48. ECI MED la Habana, 1991. 
  14. Brooks D. Informe final de estudio de alcance de epidemiología de enfermedad renal crónica en Nicaragua. Escuela de salud pública Universidad de Boston. 2009. 
  15. Otero A, Gayoso P, Garcia F, de Francisco AL. EPIRCE study group. Epidemiology of chronic renal disease in the Galician population: results of the pilot Spanish EPIRCE study. Kidney Int Suppl. 2005; (99):S16-9. 
  16. García T, Aguilar R, Silva C, Ortiz R, Leiva R. Nefropatía terminal en pacientes de un hospital de referencia en El Salvador. RevPanam Salud Publica vol.12 n.3 Washington Sep. 2002.
  1. Comisión Técnica de Vigilancia en Salud y Sistemas de Información de Centroamerica y República Dominicana (Se-Comisca). Boletín 02-2012 Sala Regional de Situación de Salud. Enfermedad Renal Crónica.
  2. Bolton CI, Downs LG, Victory JGG, Dwight JF, Tomson CRV, Mackness MI, Pinkey JH. Endotelial dysfunction in chronic renal failure: roles of lipoprotein oxidation and pro-inflmatory cytokines. NephrolDial Trasplant2001; 16: 1189-1197.
  3. Stam F, Van Guldener C, Schalkijk CG, Ter Wee P, Donker AJM, Stehouwer C. Impaired renal function is associated with markers of endothelial dysfunction and increased inflammatory activity. NeprolDial Trasplant2003; 18: 892-898.
  4. Velasco Oscar, Orantes Carlos Manuel, Insuficiencia renal crónica en el salvador, Blog de wordpress.com, el tema academia, Diciembre 1, 2,012. 
  5. Sebasco Alexey, La epidemia de la enfermedad renal crónica en Centroamérica, agosto 2,014 
  6. Wijkstöm J, Leiva R, Elinder C, Leiva S, Trujillo Z, Trujillo L, et al. Clinical and Pathological Characterization of Mesoamerican Nephropathy: A New Kidney Disease in Central America. American Journal of Kidney Diseases. Diciembre 10, 2012. 
  7. http://www.centromedicodelsur.com/servicios/hemodialisis/