Diabetes tipo 2 de inicio temprano y su impacto cardiovascular

Dr. Víctor Castañeda, MA
Especializado en Diabetes y Medicina Interna
Médico de la Clínica Diabetológica Integral

     Se maneja la clasificación como el inicio temprano de la diabetes tipo 2 (DM2) en edad pediátrica (<19 años) o adultos jóvenes (>19 años), aunque para términos prácticos sería el debut en <45 años(1)

     En términos epidemiológicos la escalada de la DM2 está incontenible a nivel mundial, es una situación que no se ha podido controlar del todo, más aún en los países de mediano y bajo ingreso como Latinoamérica(LA). (2)  Datos de Estados Unidos, demuestran aumentos de 10 veces más el debut de DM2 en niños entre 1990-2000.(3)  Datos similares se han visto en las revisiones del Reino Unido y Japón.(4,5)

     Los factores de riesgo siguen siendo una clara aunque compleja interacción entre herencia y factores medioambientales, lamentablemente en nuestras poblaciones los factores modificables siguen repitiéndose; obesidad, baja actividad física y sedentarismo (podría influir la inseguridad y falta de infraestructura deportiva en nuestros países), bajo nivel socioeconómico y pobreza, y entre los no modificables también se repiten tristemente situaciones clave en términos epigenéticos tal como, el bajo peso al nacer. Otros no modificables son, la etnicidad hispánica y la exposición a diabetes mellitus in útero.(1)

     En términos generales desarrollar DM2 temprano (<45 años) está asociado con un aumento de 14 veces el riesgo de infarto al miocardio (HR 14.0, 96% IC 6.2-31.4) comparado con 4 veces el riesgo si el diagnóstico se realiza en personas >45 años, (HR 3.7, p < 0.001). (6)

     La nefropatía es la manifestación más temprana y frecuente, a la vez esta está asociada a enfermedad cardiovascular, que comienza a notarse con la microalbuminuria. La presencia de neuro y retinopatía también es precoz.(1) No es de extrañar que los marcadores cardiovasculares están presentes al diagnóstico, 26% hipertensión, que llega a 50% si está en la cuarta década, 80% con bajos niveles de c-HDL y 10% con elevados triglicéridos. El perfil lipémico al llegar a los 40 años es similar a adultos diabéticos con promedio etario de 67 años, presentan mayor grosor en marcadores como la íntima media carotidea, disfunción diastólica para la cuarta década. El hígado graso no alcohólico, se detecta hasta el en 50%.(1) Probablemente con mayor importancia aún, el daño subclínico que inicia temprano.

     En cuanto al manejo, se tiene la limitante de la edad, ya la gran mayoría de opciones terapéuticas tienen solo aprobación en adultos. La evidencia del estudio “TODAY” en adolescentes con DM2, combinó aleatoriamente metformina sola, metformina e intervenciones en estilo de vida, o metformina más rosiglitazona, demostró que la adición de rosiglitazona, pero no la intervención fue superior a la metformina sola, pero la falla terapéutica con la metformina fue superior comparativamente con los adultos de mayor edad.(7)

     Lo expuesto anteriormente sugiere que la DM2 de inicio temprano es una forma muy agresiva de diabetes, los que la desarrollan <18 años, comparativamente con diabéticos tipo 1, desarrollan mayores rangos de proteinuria e hipertensión, a pesar de duración más corta y menor HbA1c.(8)

     La exposición de toda una vida a hipeglucemia combinada con los múltiples factores de riesgo cardiovasculares resultan en una reducción en la expectativa de vida y un abanico de complicaciones que para la quinta década pueden llegar a ser severas. Por esto y lo demostrado en el estudio “TODAY” es que estos pacientes requieren un manejo más agresivo, principalmente al debut(1,8), sin olvidar que, el manejo en DM2 es integral, y no solo glucemia, no hay que descuidar los factores de riesgo cardiovascular asociados.(9)

Bibliografía

  1. Wilmot E, Idris I. Early onset type 2 diabetes: risk factors, clinical impact and management. Ther Adv Chronic Dis. 5(6): 234–244. 2014
  2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. Link disponible en: http://www.idf.org/diabetesatlas (Consultado el 12/01/14)
  3. Grinstein, G., Muzumdar, R., Aponte, L., et al. Presentation and 5-year follow-up of type 2 diabetes mellitus in African-American and Caribbean-Hispanic adolescents.Horm Res. 60: 121–126. 2003
  4. Ehtisham, S., Hattersley, A., Dunger, D. and Barrett, T. British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes Clinical Trials Group. First UK survey of paediatric type 2 diabetes and MODY.Arch Dis Child. 89: 526–529. 2004
  5. Kitagawa, T., Owada, M., Urakami, T. and Yamauchi, K. Increased incidence of noninsulin dependent diabetes mellitus among Japanese schoolchildren correlates with an increased intake of animal protein and fat.Clin Pediatr 37: 111–115. 1998
  6. Hillier, T. and Pedula, K. Complications in young adults with early-onset type 2 diabetes: losing the relative protection of youth.Diabetes Care. 26: 2999–3005. 2005
  7. TODAY Study Group Retinopathy in youth with type 2 diabetes participating in the TODAY clinical trial. Diabetes Care. 36: 1772–1774. 2013
  8. Eppens, M., Craig, M., Cusumano, et al. Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes.Diabetes Care. 29: 1300–1306. 2006
  9. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving H, et al. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 358:580-91. 2008

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