¿Metformina en Diabetes Mellitus tipo 2 y Falla Renal?

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo
Hospital Roosevelt

         La Metformina es utilizada de manera amplia como la mejor opción farmacológica inicial para disminuir la glucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.   Entre sus ventajas se cuentan su bajo costo, su perfil de seguridad y sus potenciales beneficios cardiovasculares (1). Sin embargo, su uso se encuentra contraindicado en muchos individuos con función renal alterada debido a la preocupación de que puedan desarrollar acidosis láctica (2).   A pesar de esto, la evidencia disponible en la actualidad sugiere que podría considerarse su uso en pacientes con falla renal crónica de leve a moderada, expandiendo de esa manera su uso a un mayor número de pacientes.

         En relación al uso de Metformina en pacientes con falla renal, se presenta en la revista JAMA del mes de diciembre de 2014 (3) una revisión sistemática muy interesante y que arroja datos importantes. Los autores realizaron una búsqueda en MEDLINE y Cochrane, incluyendo al final para su estudio a 65 artículos de diferentes tipos.  Se encontró evidencia de que a pesar que la metformina se aclara de manera renal, los niveles de la misma generalmente permanecen dentro de los rangos terapéuticos y que las concentraciones de lactato no se encuentran aumentadas de forma significativa cuando se utiliza en pacientes con falla renal de leve a moderada (es decir, con tasas de filtración glomerular estimadas entre 30 a 60 mL/min por 1.73 m2).  También se encontró que la incidencia global de acidosis láctica en usuarios de metformina en los estudios revisados variaba desde 3 hasta 10 por 100 mil/personas año, siendo prácticamente indistinguible de la incidencia que se presenta en la población general con diabetes. En realidad, los datos que sugieran un aumento del riesgo de acidosis láctica son limitados, y no existen estudios aleatorizados y controlados que prueben la seguridad de la metformina en pacientes con función renal significativamente alterada.

          Entonces, ¿qué podemos decir del uso de metformina bajo las actuales guías? De acuerdo a los datos que aporta esta revisión extensa, se cuenta con suficiente basamento para considerar un cambio en las recomendaciones, permitiendo de esta manera ampliar el uso de la misma a pacientes con falla renal leve a moderada. Es más, algunas sociedades, como la Asociación Canadiense de Diabetes, recomiendan su uso en este contexto, pero modificando la dosis (máxima 1700 mg/dia con aclaramiento de creatinina de 60 a 90 mL/min; 850 mg/dia con aclaramiento de creatinina de 30 a 60 mL/min).

          Definitivamente es necesario realizar estudios que evalúen la seguridad de la metformina en estadios avanzados de falla renal, pero deberíamos cambiar los antiguos paradigmas que prácticamente “satanizaban” su uso solamente basados en niveles de creatinina sérica.

Y ustedes, ¿Qué opinan?

BIBLIOGRAFIA

  1. Diabetes Care. 2012;35(6):1364-1379
  2. http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2000/20357S019_Glucophage_prntlbl.pdf
  3. JAMA 2014; 312(24):24.31
  4. http://farmacovigilancia.tv/blog/wp-content/uploads/2012/08/glucometro-cebolla.jpg

Diabetes tipo 2 de inicio temprano y su impacto cardiovascular

Dr. Víctor Castañeda, MA
Especializado en Diabetes y Medicina Interna
Médico de la Clínica Diabetológica Integral

     Se maneja la clasificación como el inicio temprano de la diabetes tipo 2 (DM2) en edad pediátrica (<19 años) o adultos jóvenes (>19 años), aunque para términos prácticos sería el debut en <45 años(1)

     En términos epidemiológicos la escalada de la DM2 está incontenible a nivel mundial, es una situación que no se ha podido controlar del todo, más aún en los países de mediano y bajo ingreso como Latinoamérica(LA). (2)  Datos de Estados Unidos, demuestran aumentos de 10 veces más el debut de DM2 en niños entre 1990-2000.(3)  Datos similares se han visto en las revisiones del Reino Unido y Japón.(4,5)

     Los factores de riesgo siguen siendo una clara aunque compleja interacción entre herencia y factores medioambientales, lamentablemente en nuestras poblaciones los factores modificables siguen repitiéndose; obesidad, baja actividad física y sedentarismo (podría influir la inseguridad y falta de infraestructura deportiva en nuestros países), bajo nivel socioeconómico y pobreza, y entre los no modificables también se repiten tristemente situaciones clave en términos epigenéticos tal como, el bajo peso al nacer. Otros no modificables son, la etnicidad hispánica y la exposición a diabetes mellitus in útero.(1)

     En términos generales desarrollar DM2 temprano (<45 años) está asociado con un aumento de 14 veces el riesgo de infarto al miocardio (HR 14.0, 96% IC 6.2-31.4) comparado con 4 veces el riesgo si el diagnóstico se realiza en personas >45 años, (HR 3.7, p < 0.001). (6)

     La nefropatía es la manifestación más temprana y frecuente, a la vez esta está asociada a enfermedad cardiovascular, que comienza a notarse con la microalbuminuria. La presencia de neuro y retinopatía también es precoz.(1) No es de extrañar que los marcadores cardiovasculares están presentes al diagnóstico, 26% hipertensión, que llega a 50% si está en la cuarta década, 80% con bajos niveles de c-HDL y 10% con elevados triglicéridos. El perfil lipémico al llegar a los 40 años es similar a adultos diabéticos con promedio etario de 67 años, presentan mayor grosor en marcadores como la íntima media carotidea, disfunción diastólica para la cuarta década. El hígado graso no alcohólico, se detecta hasta el en 50%.(1) Probablemente con mayor importancia aún, el daño subclínico que inicia temprano.

     En cuanto al manejo, se tiene la limitante de la edad, ya la gran mayoría de opciones terapéuticas tienen solo aprobación en adultos. La evidencia del estudio “TODAY” en adolescentes con DM2, combinó aleatoriamente metformina sola, metformina e intervenciones en estilo de vida, o metformina más rosiglitazona, demostró que la adición de rosiglitazona, pero no la intervención fue superior a la metformina sola, pero la falla terapéutica con la metformina fue superior comparativamente con los adultos de mayor edad.(7)

     Lo expuesto anteriormente sugiere que la DM2 de inicio temprano es una forma muy agresiva de diabetes, los que la desarrollan <18 años, comparativamente con diabéticos tipo 1, desarrollan mayores rangos de proteinuria e hipertensión, a pesar de duración más corta y menor HbA1c.(8)

     La exposición de toda una vida a hipeglucemia combinada con los múltiples factores de riesgo cardiovasculares resultan en una reducción en la expectativa de vida y un abanico de complicaciones que para la quinta década pueden llegar a ser severas. Por esto y lo demostrado en el estudio “TODAY” es que estos pacientes requieren un manejo más agresivo, principalmente al debut(1,8), sin olvidar que, el manejo en DM2 es integral, y no solo glucemia, no hay que descuidar los factores de riesgo cardiovascular asociados.(9)

Bibliografía

  1. Wilmot E, Idris I. Early onset type 2 diabetes: risk factors, clinical impact and management. Ther Adv Chronic Dis. 5(6): 234–244. 2014
  2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 6th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2013. Link disponible en: http://www.idf.org/diabetesatlas (Consultado el 12/01/14)
  3. Grinstein, G., Muzumdar, R., Aponte, L., et al. Presentation and 5-year follow-up of type 2 diabetes mellitus in African-American and Caribbean-Hispanic adolescents.Horm Res. 60: 121–126. 2003
  4. Ehtisham, S., Hattersley, A., Dunger, D. and Barrett, T. British Society for Paediatric Endocrinology and Diabetes Clinical Trials Group. First UK survey of paediatric type 2 diabetes and MODY.Arch Dis Child. 89: 526–529. 2004
  5. Kitagawa, T., Owada, M., Urakami, T. and Yamauchi, K. Increased incidence of noninsulin dependent diabetes mellitus among Japanese schoolchildren correlates with an increased intake of animal protein and fat.Clin Pediatr 37: 111–115. 1998
  6. Hillier, T. and Pedula, K. Complications in young adults with early-onset type 2 diabetes: losing the relative protection of youth.Diabetes Care. 26: 2999–3005. 2005
  7. TODAY Study Group Retinopathy in youth with type 2 diabetes participating in the TODAY clinical trial. Diabetes Care. 36: 1772–1774. 2013
  8. Eppens, M., Craig, M., Cusumano, et al. Prevalence of diabetes complications in adolescents with type 2 compared with type 1 diabetes.Diabetes Care. 29: 1300–1306. 2006
  9. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving H, et al. Effect of a Multifactorial Intervention on Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 358:580-91. 2008

¡Nuevo Libro! Manual de Inmunología Básica y Clínica

Indice

  1. Breve Historia de la Inmunología
  2. Los Componentes del sistema inmune
  3. Ontogenia, Filogenia y Moléculas de Histocompatibilidad
  4. La Naturaleza de los Anticuerpos y Antigenos
  5. Inmunidad Innata
  6. Inmunidad Especifica
  7. Procesamiento y presentación de antígenos por CPA
  8. La biologia del linfocito B
  9. La biologia del linfocito T
  10. Citocinas
  11. Metodos para la medicion de la union antígeno-anticuerpo
  12. Utilidad clínica de las pruebas de laboratorio
  13. Mecanismos de lesion tisular y celular
  14. Inflamación
  15. Mecanismos de regulacion y toleracia de la respuesta inmune
  16. Mecanismos de autoinmunidad
  17. Respuesta inmune a la infección
  18. Inmunodeficiencias
  19. Inmunización
  20. Respuesta Inmune a los transplantes y al cancer
  21. Anexos

Mala Circulación….

Dr. Ismael Guzmán Melgar
Médico Internista – Cardiólogo
Editor Asociado
Revista Medicina Interna de Guatemala

¿Mala Circulación?, frecuentemente, los médicos, escuchamos de nuestros pacientes cuando interrogamos los antecedentes médicos: “padezco de mala circulación” o cuando damos las indicaciones finales “que me va a dejar para la circulación” “como esta mi circulación”, y otras más, que no conviene enumerar.

Sin embargo durante los 18 años que llevo de ser un médico graduado, me he preguntado ¿a que se refiere el término “mala circulación?, ¿existe esa entidad como una diagnóstico, que podamos consignar en una historia clínica? ¿como la diagnostico?, finalmente y no menos importante pregunta ¿cual es el tratamiento de ella?.  Como parte de los síntomas que se atribuyen a la “mala circulación”, los pacientes me han recitado una serie de síntomas que van desde las parestesias, las manifestaciones cutáneas con ronchas, equimosis, alteraciones de la pigmentación cutánea, etc.

He revisado los diferentes libros de texto a los que he tenido acceso en busca de la famosa “enfermedad”, debido a que, desde que me convertí en Cardiologo, me han llegado pacientes, que consultan  conmigo porque tienen “mala circulación” y esto en el imaginario de ellos debe ser tratado por el Cardiólogo, sobra decir que todos mis esfuerzos, en la búsqueda  dentro de los libros de texto ha sido infructuosos, al menos me han dejado la tranquilidad, que mis maestros de la facultad de medicina, del Hospital Roosevelt donde aprendí Medicina Interna y del Instituto de Cardiología de México, donde aprendí Cardiología, no omitieron ningún capítulo importante de mi educación, ya que en ninguno de dichos lugares esta patología formaba parte del pénsum de estudios.

Pareciera ser que esta “patología”, es una sobreviviente de lejanos tiempos y en la actualidad, cae dentro de las “Leyendas Urbanas” de la medicina, me preocupa porque algunos de los pacientes inclusive llegan con tratamientos, prescritos por algún médico indicados para la “mala circulación” que incluyen Gingko-Biloba y antiagregantes plaquetarios, probablemente usados como placebo para cumplir con el compromiso hacia el paciente de recetar alguna medicación como “prueba terapéutica”, en el afán por curar los síntomas que aquejan al enfermo, podemos caer en el innecesario y a veces riesgoso “Ensañamiento Terapéutico”.

Luego de lo anterior, no me queda mas que resignarme en los años que me quedan de ejercicio de esta noble profesión, a continuar luchando contra esta “Leyenda Urbana” de la medicina, mi grano de arena en este aspecto, será contribuir en la medida de mis posibilidades educando a los pacientes y a los futuros médicos, acerca de la inexistencia de esta enfermedad.

¿ustedes que opinan?