¿Estamos comiendo pan y mantequilla los internistas en la actualidad?

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna – Enfermedades Infecciosas
Infectologa Hospital Roosevelt – Editora Asociada Revista Medicina Interna de Guatemala

¿Por qué el paso de visita médica al paciente hospitalizado debe ser docente? ¿Aporta algo para la práctica clínica y asistencial?
Es común que a lo largo de nuestra formación en la carrera de medicina, hayamos puesto inicialmente atención a la parte académica y teórica, con la finalidad de que constituya una base fundamental de lo que más adelante, realmente nos motivó a estudiar medicina.
Cuando tenemos el primer contacto con los pacientes, en los primeros años de práctica hospitalaria, que suele ser en asignaturas relacionadas con semiología, es donde empezamos a valorar el papel que juega el arte de correlacionar la parte clínica con fundamentos aprendidos.  Y cuando menos lo esperamos, el tiempo ha pasado tan rápido que ha llegado la rotación por medicina interna y es el momento del paso de la visita médica de los pacientes hospitalizados.  En ese momento aparecen una serie de sentimientos y experimentamos emociones indescriptibles, pero a la vez nos preguntamos ¿cómo nuestros internos, residentes y jefes de servicio han conseguido desarrollar la habilidad de realizar un juicio clínico únicamente con escuchar y analizar la historia clínica del paciente?. En este punto, muchos nos hemos planteado si ¿tenemos madera para poner en práctica los conocimientos adquiridos en forma ágil y efectiva? ¿podremos lograr el nivel que nos permita aplicar el método de Weed que tanta veces estudiamos?
Esto me lleva a hacer una reflexión acerca de ¿qué es el paso de visita médica al paciente hospitalizado? ¿por qué debe ser docente? ¿aprendemos más en una visita docente?
Recordando que el paso de visita es un acto médico en el que se pueden desarrollar los diferentes pasos del método clínico en una forma muy didáctica para el estudiante. Algo primordial que debemos tener en cuenta dentro de los objetivos instructivos en el programa de Medicina Interna es dominar la secuencia de pasos del método clínico y la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas como parte del mismo.
El preámbulo del paso de visita es la evolución diaria que debe ser efectuada, en algunos casos por el estudiante de pregrado, supervisado por el residente a cargo del servicio.  Se debe insistir con claridad que el paciente es el problema científico a ser enfocado y por ello, forma parte de la vertiente investigativa que se desarrolla cotidianamente. Ese paciente-problema, plantea la necesidad de procurar información, que será obtenida a través de la anamnesis exhaustiva y el examen físico preciso.  Esa evolución, debiera permitir se logren datos adecuados que serán descritos con detalle en la historia clínica. Ya en ese momento puede existir una hipótesis diagnóstica para el paciente que acaba de ingresar. Hay tres pasos del método clínico que se han transitado: 1.- formulación del problema, 2.-información, 3.-hipótesis diagnóstica. Para otros enfermos ya conocidos, la evolución pesquisa cambios, aparición de nuevos elementos, agravamiento, mejoría, etc.
Todo lo anterior, encaja con las palabras que el maestro de la clínica cubana Dr. Luis Rodríguez Rivera cita en su libro La Clínica y Su Método, donde hace referencia a sus recuerdos y dice: “Quedé impresionado con lo que allí pude ver (en la sala de servicio de Medicina Interna): los médicos inquirían en detalle la historia de la enfermedad, que relataba el paciente y luego procedían a mirar, palpar, percutir y auscultar; es decir, a recoger datos objetivos con sus sentidos naturales y unos simples instrumentos que prácticamente cabían en los bolsillos de sus batas; y a partir de tales elementos, construían sus hipótesis y decían qué órganos internos estaban afectados, el posible mecanismo de producción de los síntomas y signos, y finalmente, qué enfermedad o enfermedades los ocasionaba.  Acertaban, por cierto, en un número elevado de casos. Pero eso no era todo: en cada cama había pacientes con patologías distintas: uno aquejaba una enfermedad respiratoria, otro digestiva, un tercero neurológica; y aquellos médicos podían pasar de uno a otro con versatilidad y conocimiento de causa.  En sucesivos meses pude ver que, además, analizaban al paciente completo, insistían en la individualización de cada caso y se responsabilizaban con todo lo referente al enfermo bajo su atención, independientemente de que llamaran en consulta a otros especialistas. Las hipótesis diagnósticas, que nunca dejaban de hacerse sólo con los datos clínicos, se contrastaban con los resultados del Laboratorio, la Radiología o la Anatomía Patológica, que eran entonces los únicos recursos tecnológicos existentes. Si se confirmaban o no, siempre se informaba abiertamente, y si había error, todos aprendían de él.  Si el paciente moría, el interés por la autopsia era muy vivo para conocer en realidad qué había sucedido y contrastarlo con las hipótesis originales. Estos médicos eran, además, cuidadosos en evaluar los resultados de los pocos fármacos que existían y asegurar sus virtudes”. Este texto describe la esencia del médico internista, haciendo alusión a que la visita médica docente es para el internista, como el “Pan con mantequilla”
Entonces sabemos, que el pase de visita médica nos permite desarrollar y agudizar en el personal en formación el juicio clínico, el raciocinio terapéutico, los conocimientos y habilidades senso-perceptuales y manuales, con vistas a que se dominen los métodos y técnicas necesarios, siendo una actividad para que el médico en formación adquieran las actitudes y valores éticos pertinentes para atender a los pacientes hospitalizados. Pero siendo especialistas en medicina interna o sub-especialistas y que muchas veces nos encontramos en el papel de jefes de servicio, jefes o miembros de unidades de las diferentes subespecializaciones en medicina interna debemos estar conscientes de que aprender a profundizar en los conocimientos y destrezas para examinar y tratar a los pacientes ya diagnosticados o en estudio, es parte de la misma enseñanza docente y que los objetivos que no debiéramos perder deben ser: el interrogatorio, examen físico, diagnósticos posibles, herramientas para confirmar el diagnóstico clínico, establecer la conducta a seguir, el manejo y control de las indicaciones.  No olvidando el contexto socioeconómico, familiar, laboral y la etapa de la vida en la que el paciente se encuentra. Conociendo que las principales características que deben existir en el pase de visita es que sea dinámica, compleja, versátil, con carácter informativo de las acciones a seguir, análisis de las implicaciones legales y su impacto en las decisiones tomadas, siempre con necesidad de verificación o contraste de resultados, dado el marco subjetivo que le imprimen sus actores y dentro de esto el papel que juega en el conocimiento, lo establecido y lo novedoso.
En la secuencia del pase de visita docente debe cuidarse el lenguaje utilizado, respetando privacidad, pudor e individualidad en la relación médico-paciente. El respeto a la decisión del enfermo, después de una explicación suficientemente clara del asunto, es un derecho que le asiste y que muchas veces se vulnera. La crítica sobre los errores cometidos por el miembro colectivo no puede ser destructiva, hiriente o con ensañamiento, debe formularse en la dimensión justa para que no se convierta en una de las formas de violencia psicológica o verbal.
Las principales funciones del docente debieran contemplar el esclarecimiento e interpretación de los resultados de exámenes de laboratorio indicados a los pacientes y su vinculación con el método clínico. Ocupándose de todo lo relacionado con el paciente y sus familiares. Intercambiando criterios con los estudiantes, orientándoles y velando por una correcta formación de valores. Confirmar el cumplimiento de las indicaciones complementarias, terapéuticas, dietéticas e interconsultas indicadas con profesionales de otras especialidades
Profundizar en el proceso político-ideológico, fundamentado en la formación del médico con valores y principios éticos.
Se han definido 3 etapas o momentos que no deben faltar en el pase de visita:

1.-ACTIVIDADES PREPARATORIAS: en las que se destaca que debe ser dinámica, para revisar el cumplimiento de tarea, tomando en cuenta las anotaciones del turno y/o enfermería, dar prioridad a pacientes nuevos o graves, evaluar a los pacientes listos para egreso, es decir, verificar todo en orden, revisar papelería y que los externos e internos, asesorados por el especialista o residente designado, realicen la evolución clínica de los pacientes y velen por la disponibilidad de los resultados de los exámenes indicados.

2.- DESARROLLO: El residente avisa que va a comenzar el pase de visita, verifica la asistencia y observa el porte y aspecto personal de los participantes, por si es preciso efectuar algún señalamiento al respecto. Una vez revisado todo lo concerniente al enfermo en cuestión, con la participación del grupo, el Residente resumirá apropiadamente el caso e indicará la conducta a seguir, tanto respecto de los exámenes complementarios como al tratamiento. Los procedimientos especiales se efectúan al finalizar la visita, en presencia de los estudiantes y la evaluación de pacientes listos para recibir el alta médica, recordando la importancia de la satisfacción del paciente y sus familiares.

3.- CONCLUSIONES:  Se debe realizar un análisis sómero con énfasis en aspectos positivos y negativos para mejorar la orientación del estudio y trabajo independiente (historia clínica, historias clínicas a confeccionar, revisiones bibliográficas y otras actividades a realizar) en ella va implícita la evaluación de cada estudiante de forma integral y dinámica. Actividades que promueven la reflexión ahora se están incorporando en los estudiantes de pregrado y postgrado a través de una variedad de profesionales de la salud. La reflexión sobre el evento es una parte integral de cualquier experiencia en la enseñanza, y mucho más si es tan rica como la visita médica docente (Irby 1992).

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Algo que no debemos olvidar es el ambiente de trabajo de cada sala. Según el Dr. Rivera y muchos clínicos “Este penetra por ósmosis, sin palabras, se transmite de unos a otros -generalmente de los más viejos a los nuevos-, cotidiana y sistemáticamente, en diferentes momentos”.  En el caso de los estudiantes es el que se ha denominado currículum oculto o invisible . Allí es donde van implícitos la ética y los valores.

Ali Abdool et al. en su artículo del Medical Teacher Journal llamado Doce consejos para mejorar las rondas de enseñanza médica, inician citando a William Osler quien decía “Observar, registrar, tabular, comunicarse, utilizar sus cinco sentidos, aprender a escuchar, aprender a sentir, aprender a oler y conocer por la práctica , sólo así tu puedes convertirte en un experto”

captura articulo de nancy sandoval

Ali Abdool et al. Medical Teacher Journal . 2013; 35: 895–899

En la actualidad pues, es un reto para los que ejercemos la clínica en el día a día, continuar motivados y aplicar los principios médicos, éticos, docentes en las instituciones para las que laboramos. Recordando que el buen maestro es el que enseña lo que sabe, es decir comparte el conocimiento. No debemos permitir que las adversidades del medio donde trabajamos, que puede no ser el ideal, pero no deben interferir en nuestro buen desempeño como médicos de cuerpo y alma, ya que es el recurso humano el que hace la diferencia y recordar las palabras tan sabias de William Osler que caben muy bien en nuestros días, en los que la tecnología y avances en la ciencia nos invaden y a las nuevas generaciones: “El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”.

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Aranda_Visita_Medica

imágenes tomadas de:

  1. http://cuquisalud.blogia.com/temas/novedades.php
  2. http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Aranda_Visita_Medica.jpg 

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