Volumen 18, No. 03, Septiembre – Diciembre 2014

Portada

Editorial

Riesgo de mortalidad en pacientes con falla renal aguda según escala AKI. Patzán V, Mendizábal H.

Correlación clínica entre los diferentes parámetros antropométricos y bioquímicos en pacientes con obesidad. Alvarado L, Moreira J,Chocó A.

Prevención y manejo general de pacientes infectados o colonizados por microorganismos resistentes. Mejia C, Tercero E.

¿Conocen los pacientes su diagnóstico? Gómez M, Ordoñez A,García D, Cojti E, Rodriguez F, Tobar J, Laynez J.

La peste de la guerra del Peloponeso Melendez J.

¿Cuál es su Diagnostico? Guzmán I.

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Resumen 2014

Estamos a las puertas de despedir el 2014, este fue un año de muchas noticias en Medicina, lo iniciamos con el JNC 8 a finales de diciembre de 2013, con la andanada de comentarios que trajo consigo. Posteriormente tuvimos las noticias de la llegada del Chinkungunya llegando a Centroamérica, misma que al día de hoy pareciera que llego para quedarse en estas tierras, afectando en estos momentos nuestro país; casi de forma simultánea, las noticias de la peor epidemia de Ébola en África, siendo además la primera epidemia que amenaza con propagarse por el mundo, generando alarma en los países que tuvieron contagios locales (Estados Unidos, y España), vamos a terminar este 2014 sin haber logrado controlar esta epidemia de Ébola.
En Guatemala, cumplimos 2 años de editar la Revista de Medicina Interna de Guatemala, luego del ya conocido receso de algunos años, la misma ha crecido académicamente como era de esperarse, y como nos propusimos en un inicio; orgullosamente podemos decir que en estos 2 años se han publicado los 3 números regulares programados, en el 2013 se publicó además el suplemento “Enfermedad Cardiovascular en Guatemala” y en este año los suplementos “Resistencia Antimicrobiana” y “30 años de SIDA”, con lo que suman 9 números en 2 años con artículos originales producidos por médicos guatemaltecos, además se encuentra en edición el suplemento de “geriatría”.
Como parte de nuestro crecimiento, en el presente 2014 decidimos crear el blog de nuestra revista, el cual se ha hecho mas frecuente con el paso de los meses, al día de hoy se publica semanalmente con temas de interés general para le médico internista y del subespecialista; por mucho es la sección mas visitada de nuestro sitio web, habiendo recibido esta sección al dia 27 de diciembre un total de 4,963 visitas; siendo desde agosto promediando alrededor de 1300 visitas mensuales a nuestra pagina web
Los números anteriores, son estimulantes para el grupo editorial; esperamos todos que para el proximo año, logremos contar con el interés que tuvo el blog en este 2014; a la vez de invitar a los interesados en participar de esta iniciativa que lo hagan enviando sus aportes del correo revista.asomigua@gmail.com los cuales serán bienvenidos para las diferentes secciones de la Revista de Medicina Interna de Guatemala.
Deseamos que tengan un exitoso 2015

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Complicaciones Neurológicas de la Cirugía Bariátrica

Dr. Juan Fernando Vásquez
Medicina interna y Neurología
Hospital Roosevelt

Según datos de la OMS en el 2008 1,400 millones de adultos tenían sobrepeso y dentro de este grupo mas de 200 millones de hombres y 300 millones de mujeres eran obesos. Con el aumento de la prevalencia de obesidad a aumentado el número de pacientes que se somete a cirugía bariátrica. Anteriormente los procedimientos quirúrgicos generaban síndromes de malabsorción con consecuencias metabólicas serias, por lo que fueron abandonados; y actualmente existen procedimientos que disminuyen el riesgo de presentar complicaciones nutricionales sin embargo no están exentos de ello.

Las complicaciones neurológicas se deben a deficiencias nutricionales siendo las más importantes la deficiencia de vitamina B12, tiamina, niacina, piridoxina, folatos, vitamina E, cobre y vitamina D.
Las complicaciones se pueden presentar en el sistema nervioso central como periférico. Con cuadros de encefalopatía, neuropatía óptica, mielopatía, mieloneuropatía, poliradiculoneuropatía, polineuropatía y mononeuropatía.

Según las manifestaciones clínicas se debe sospechar el tipo de deficiencia, por ejemplo si un paciente presenta encefalopatía, se debe sospechar de deficiencia de tiamina y vitamina B12; cuando la forma de presentación es mielopatía debemos pensar en deficiencia de vitamina B12 y cobre; poliradiculopatía en deficiencia de tiamina; finalmente si el cuadro de presentación es neuropatía se debe sospechar deficiencia de vitamina B12, tiamina, cobre, vitamina E.

La deficiencia de tiamina según la Sociedad Europea de Sociedades Neurológicas se presenta con ataxia, alteración del estado mental, anomalías oculares, y factor de riesgo (ej. Alcoholismo, ayuno, desnutrición, cirugía bariátrica) se sospecha si presenta dos de cuatro criterios. Los pacientes con mayor riesgo son los que pierden peso rápidamente, la presencia de vómitos, que reciben inadecuada suplementación de tiamina o administración de glucosa sin tiamina previa. Los síntomas se pueden presentar tardíamente hasta 4 a 6 semanas posterior a la cirugía.

La deficiencia de vitamina B12 se presenta con síntomas de sistema nervioso central y periférico con encefalopatía, mielopatía y neuropatía periférica. Las manifestaciones clínicas se pueden presentar incluso, varios años después de la cirugía bariátrica. Si no se administra suplemento con vitamina B12, las reservas pueden durar de 2 a 5 años, pudiendo por esta razón presentarse los síntomas tardíamente. El diagnostico se hace con medición de niveles de vitamina B12, homocisteína y si presenta mielopatía con resonancia de cordón espinal que evidencia afección de cordones posteriores y laterales (degeneración subaguda combinada).

La deficiencia de cobre se presenta como mielopatía, neuropatía periférica o ambas. Los síntomas al igual que la deficiencia de B12 se pueden presentar hasta varios años después del procedimiento quirúrgico y frecuentemente coexiste deficiencia de B12 y cobre.

En algunos casos, los síntomas se presentan agudamente simulando otras patologías, como en el paciente post-cirugía bariátrica con cuadros de poliradiculoneuropatía secundaria a deficiencia de tiamina, que simula síndrome de Guillaín-Barré.

La deficiencia de vitamina E se presenta como síndrome espinocerebelar con o sin afección de nervio periférico. Se confirma con niveles de vitamina E bajos o indetectables y si presenta signos de mielopatía con Resonancia Magnética de cordón espinal cervical con aumento de señal de cordones posteriores, sin embargo este dato también se puede presentar en otras patologías.

La deficiencia de vitamina D, se manifiesta con miopatía proximal, con mayor afección de musculatura pélvica y de muslos, y con menor afección de miembros superiores.

Es importante la prevención, el diagnostico adecuado y el tratamiento temprano de las complicaciones neurológicas. Se debe realizar una evaluación nutricional adecuada para detectar pacientes en riesgo, suplementar nutricionalmente a los pacientes en el periodo postoperatorio y posteriormente el seguimiento periódico cada 3 a 6 meses posterior a la cirugía con un adecuado examen neurológico que incluye evaluación de funciones cognitivas, búsqueda de síntomas y signos de mielopatía, neuropatía y controles periódicos de laboratorios que incluyan hematología, electrolitos, glucosa, niveles de hierro, vitamina B12, PTH, pruebas de función hepática, y en casos selectos niveles de cobre, zinc, tiamina. Al detectar algún síndrome debido a alguna deficiencia de vitaminas se debe suplementar adecuadamente según los protocolos estandarizados.

Referencias Bibliográficas:

  1. www.WHOint/mediacentre/factsheet/fs311/es OMS.Nota descriptiva numero 311. Obesidad.
  2. Mechanick JJ. Et al. Guidelines for clinical practice for the perioperative nutritional, metabolic and nonsurgical support of the bariatric surgery. 2013 update Endocr Pract 2013;(suppl 1) s1-s27
  3. Juhash-Pocsine K, et al. Neurologic complication of gastric bypass suegery for morbid obesity. Neurology 2007;68(21)1843-1850.
  4. Kumar, N. Neurologic complications of Bariatric Surgery. Continuum Life Long Neurol. 2014;20(3)580-597.
  5. Galvin R. et al. EFNS guidelines for diagnosis, therapy and prevention of Wernicke encephalopathy. European Journal of Neurology. 2010. 17: 1408–1418
  6. Merola J. at lost. Wernicke síndrome in by-pass surgery. New England Journal of Medicine.2012.367;1.

Imágen tomada de:

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¿Estamos comiendo pan y mantequilla los internistas en la actualidad?

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna – Enfermedades Infecciosas
Infectologa Hospital Roosevelt – Editora Asociada Revista Medicina Interna de Guatemala

¿Por qué el paso de visita médica al paciente hospitalizado debe ser docente? ¿Aporta algo para la práctica clínica y asistencial?
Es común que a lo largo de nuestra formación en la carrera de medicina, hayamos puesto inicialmente atención a la parte académica y teórica, con la finalidad de que constituya una base fundamental de lo que más adelante, realmente nos motivó a estudiar medicina.
Cuando tenemos el primer contacto con los pacientes, en los primeros años de práctica hospitalaria, que suele ser en asignaturas relacionadas con semiología, es donde empezamos a valorar el papel que juega el arte de correlacionar la parte clínica con fundamentos aprendidos.  Y cuando menos lo esperamos, el tiempo ha pasado tan rápido que ha llegado la rotación por medicina interna y es el momento del paso de la visita médica de los pacientes hospitalizados.  En ese momento aparecen una serie de sentimientos y experimentamos emociones indescriptibles, pero a la vez nos preguntamos ¿cómo nuestros internos, residentes y jefes de servicio han conseguido desarrollar la habilidad de realizar un juicio clínico únicamente con escuchar y analizar la historia clínica del paciente?. En este punto, muchos nos hemos planteado si ¿tenemos madera para poner en práctica los conocimientos adquiridos en forma ágil y efectiva? ¿podremos lograr el nivel que nos permita aplicar el método de Weed que tanta veces estudiamos?
Esto me lleva a hacer una reflexión acerca de ¿qué es el paso de visita médica al paciente hospitalizado? ¿por qué debe ser docente? ¿aprendemos más en una visita docente?
Recordando que el paso de visita es un acto médico en el que se pueden desarrollar los diferentes pasos del método clínico en una forma muy didáctica para el estudiante. Algo primordial que debemos tener en cuenta dentro de los objetivos instructivos en el programa de Medicina Interna es dominar la secuencia de pasos del método clínico y la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas como parte del mismo.
El preámbulo del paso de visita es la evolución diaria que debe ser efectuada, en algunos casos por el estudiante de pregrado, supervisado por el residente a cargo del servicio.  Se debe insistir con claridad que el paciente es el problema científico a ser enfocado y por ello, forma parte de la vertiente investigativa que se desarrolla cotidianamente. Ese paciente-problema, plantea la necesidad de procurar información, que será obtenida a través de la anamnesis exhaustiva y el examen físico preciso.  Esa evolución, debiera permitir se logren datos adecuados que serán descritos con detalle en la historia clínica. Ya en ese momento puede existir una hipótesis diagnóstica para el paciente que acaba de ingresar. Hay tres pasos del método clínico que se han transitado: 1.- formulación del problema, 2.-información, 3.-hipótesis diagnóstica. Para otros enfermos ya conocidos, la evolución pesquisa cambios, aparición de nuevos elementos, agravamiento, mejoría, etc.
Todo lo anterior, encaja con las palabras que el maestro de la clínica cubana Dr. Luis Rodríguez Rivera cita en su libro La Clínica y Su Método, donde hace referencia a sus recuerdos y dice: “Quedé impresionado con lo que allí pude ver (en la sala de servicio de Medicina Interna): los médicos inquirían en detalle la historia de la enfermedad, que relataba el paciente y luego procedían a mirar, palpar, percutir y auscultar; es decir, a recoger datos objetivos con sus sentidos naturales y unos simples instrumentos que prácticamente cabían en los bolsillos de sus batas; y a partir de tales elementos, construían sus hipótesis y decían qué órganos internos estaban afectados, el posible mecanismo de producción de los síntomas y signos, y finalmente, qué enfermedad o enfermedades los ocasionaba.  Acertaban, por cierto, en un número elevado de casos. Pero eso no era todo: en cada cama había pacientes con patologías distintas: uno aquejaba una enfermedad respiratoria, otro digestiva, un tercero neurológica; y aquellos médicos podían pasar de uno a otro con versatilidad y conocimiento de causa.  En sucesivos meses pude ver que, además, analizaban al paciente completo, insistían en la individualización de cada caso y se responsabilizaban con todo lo referente al enfermo bajo su atención, independientemente de que llamaran en consulta a otros especialistas. Las hipótesis diagnósticas, que nunca dejaban de hacerse sólo con los datos clínicos, se contrastaban con los resultados del Laboratorio, la Radiología o la Anatomía Patológica, que eran entonces los únicos recursos tecnológicos existentes. Si se confirmaban o no, siempre se informaba abiertamente, y si había error, todos aprendían de él.  Si el paciente moría, el interés por la autopsia era muy vivo para conocer en realidad qué había sucedido y contrastarlo con las hipótesis originales. Estos médicos eran, además, cuidadosos en evaluar los resultados de los pocos fármacos que existían y asegurar sus virtudes”. Este texto describe la esencia del médico internista, haciendo alusión a que la visita médica docente es para el internista, como el “Pan con mantequilla”
Entonces sabemos, que el pase de visita médica nos permite desarrollar y agudizar en el personal en formación el juicio clínico, el raciocinio terapéutico, los conocimientos y habilidades senso-perceptuales y manuales, con vistas a que se dominen los métodos y técnicas necesarios, siendo una actividad para que el médico en formación adquieran las actitudes y valores éticos pertinentes para atender a los pacientes hospitalizados. Pero siendo especialistas en medicina interna o sub-especialistas y que muchas veces nos encontramos en el papel de jefes de servicio, jefes o miembros de unidades de las diferentes subespecializaciones en medicina interna debemos estar conscientes de que aprender a profundizar en los conocimientos y destrezas para examinar y tratar a los pacientes ya diagnosticados o en estudio, es parte de la misma enseñanza docente y que los objetivos que no debiéramos perder deben ser: el interrogatorio, examen físico, diagnósticos posibles, herramientas para confirmar el diagnóstico clínico, establecer la conducta a seguir, el manejo y control de las indicaciones.  No olvidando el contexto socioeconómico, familiar, laboral y la etapa de la vida en la que el paciente se encuentra. Conociendo que las principales características que deben existir en el pase de visita es que sea dinámica, compleja, versátil, con carácter informativo de las acciones a seguir, análisis de las implicaciones legales y su impacto en las decisiones tomadas, siempre con necesidad de verificación o contraste de resultados, dado el marco subjetivo que le imprimen sus actores y dentro de esto el papel que juega en el conocimiento, lo establecido y lo novedoso.
En la secuencia del pase de visita docente debe cuidarse el lenguaje utilizado, respetando privacidad, pudor e individualidad en la relación médico-paciente. El respeto a la decisión del enfermo, después de una explicación suficientemente clara del asunto, es un derecho que le asiste y que muchas veces se vulnera. La crítica sobre los errores cometidos por el miembro colectivo no puede ser destructiva, hiriente o con ensañamiento, debe formularse en la dimensión justa para que no se convierta en una de las formas de violencia psicológica o verbal.
Las principales funciones del docente debieran contemplar el esclarecimiento e interpretación de los resultados de exámenes de laboratorio indicados a los pacientes y su vinculación con el método clínico. Ocupándose de todo lo relacionado con el paciente y sus familiares. Intercambiando criterios con los estudiantes, orientándoles y velando por una correcta formación de valores. Confirmar el cumplimiento de las indicaciones complementarias, terapéuticas, dietéticas e interconsultas indicadas con profesionales de otras especialidades
Profundizar en el proceso político-ideológico, fundamentado en la formación del médico con valores y principios éticos.
Se han definido 3 etapas o momentos que no deben faltar en el pase de visita:

1.-ACTIVIDADES PREPARATORIAS: en las que se destaca que debe ser dinámica, para revisar el cumplimiento de tarea, tomando en cuenta las anotaciones del turno y/o enfermería, dar prioridad a pacientes nuevos o graves, evaluar a los pacientes listos para egreso, es decir, verificar todo en orden, revisar papelería y que los externos e internos, asesorados por el especialista o residente designado, realicen la evolución clínica de los pacientes y velen por la disponibilidad de los resultados de los exámenes indicados.

2.- DESARROLLO: El residente avisa que va a comenzar el pase de visita, verifica la asistencia y observa el porte y aspecto personal de los participantes, por si es preciso efectuar algún señalamiento al respecto. Una vez revisado todo lo concerniente al enfermo en cuestión, con la participación del grupo, el Residente resumirá apropiadamente el caso e indicará la conducta a seguir, tanto respecto de los exámenes complementarios como al tratamiento. Los procedimientos especiales se efectúan al finalizar la visita, en presencia de los estudiantes y la evaluación de pacientes listos para recibir el alta médica, recordando la importancia de la satisfacción del paciente y sus familiares.

3.- CONCLUSIONES:  Se debe realizar un análisis sómero con énfasis en aspectos positivos y negativos para mejorar la orientación del estudio y trabajo independiente (historia clínica, historias clínicas a confeccionar, revisiones bibliográficas y otras actividades a realizar) en ella va implícita la evaluación de cada estudiante de forma integral y dinámica. Actividades que promueven la reflexión ahora se están incorporando en los estudiantes de pregrado y postgrado a través de una variedad de profesionales de la salud. La reflexión sobre el evento es una parte integral de cualquier experiencia en la enseñanza, y mucho más si es tan rica como la visita médica docente (Irby 1992).

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Algo que no debemos olvidar es el ambiente de trabajo de cada sala. Según el Dr. Rivera y muchos clínicos “Este penetra por ósmosis, sin palabras, se transmite de unos a otros -generalmente de los más viejos a los nuevos-, cotidiana y sistemáticamente, en diferentes momentos”.  En el caso de los estudiantes es el que se ha denominado currículum oculto o invisible . Allí es donde van implícitos la ética y los valores.

Ali Abdool et al. en su artículo del Medical Teacher Journal llamado Doce consejos para mejorar las rondas de enseñanza médica, inician citando a William Osler quien decía “Observar, registrar, tabular, comunicarse, utilizar sus cinco sentidos, aprender a escuchar, aprender a sentir, aprender a oler y conocer por la práctica , sólo así tu puedes convertirte en un experto”

captura articulo de nancy sandoval

Ali Abdool et al. Medical Teacher Journal . 2013; 35: 895–899

En la actualidad pues, es un reto para los que ejercemos la clínica en el día a día, continuar motivados y aplicar los principios médicos, éticos, docentes en las instituciones para las que laboramos. Recordando que el buen maestro es el que enseña lo que sabe, es decir comparte el conocimiento. No debemos permitir que las adversidades del medio donde trabajamos, que puede no ser el ideal, pero no deben interferir en nuestro buen desempeño como médicos de cuerpo y alma, ya que es el recurso humano el que hace la diferencia y recordar las palabras tan sabias de William Osler que caben muy bien en nuestros días, en los que la tecnología y avances en la ciencia nos invaden y a las nuevas generaciones: “El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad”.

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imágenes tomadas de:

  1. http://cuquisalud.blogia.com/temas/novedades.php
  2. http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Aranda_Visita_Medica.jpg 

Bibliografía

  1. Alfredo Espinosa Brito .Hospital Universitario “Dr. Gustavo Aldereguía Lima”. Cienfuegos . Ética en el pase de visita hospitalarioRev Cubana Salud Pública 2006;32(4)
  2. Alonso Chill O.Orientaciones metodológicas sobre la educación en el trabajo. Instrucción. La Habana: Ministerio de Salud Pública, 1990:10-5.
  3. Álvarez Rodríguez A, Gallardo Gálvez JL. El pase de visita docente asistencial. Rev Cienc Méd La Habana 2000; 6(2).
  4. Dr.C.Reinaldo Roca Goderich et al. Metodología para el desarrollo del pase de visita docente asistencial MEDISAN 2011; 15(12):1816
  5. Espinosa Brito A. Ética en el pase de visita hospitalario. Rev Cubana Salud Pública 2006; 32(4)
  6. Laucirica Hernández C. El pase de visita: consideraciones sobre su importancia en las asignaturas de Propedéutica Clínica y Medicina Interna. Rev Méd Electrón . 2012 May-Jun
  7. Muhammad Ali Abdool et al. Twelve tips to improve medical teaching rounds. 2013; 35: 895-899 Medical Teacher Journal
  8. Roca Goderich R,Rizo Rodríguez R.El pase de visita docente:un enfoque práctico. ISCIMED 2007; (6):9-12
  9. Rodríguez L. La Clínica y su Método. Reflexiones sobre dos épocas. Madrid: Díaz de Santos, 1999;XIII- XIV
  10. Steven McGee, MD. JAMA May 21, 2014 Volume 311, Number 19
    Subha et al . Human Dimensions in Bedside Teaching: Focus Group Discussions of Teachers and Learners . Suplemento Octubre 10 de 2013 Teaching and learning in Medicine : An International Journal.

Medicina Interna y Semiología Médica

Dr. Gustavo Oliva
Médico Internista
Hospital General de Enfermedades, IGSS
Editor Asociado, Revista de Medicina Interna de Guatemala

El pasado 31 de octubre celebramos “El día del Internista”, fecha que conmemora el que hacer de la medicina interna en Guatemala, coincidiendo con el aniversario trigésimo noveno de la fundación de la Asociación de Medicina Interna en nuestro país. Una nueva generación de internista está lista para iniciar su formación en los distintos hospitales escuela, deben saber definir al internista y tener las bases suficientes para llegar a dominar el arte de la medicina en la práctica diaria tomando decisiones, rastreando síntomas y signos clínicos para plantear un plan terapéutico seguro y eficaz en combinación con los conocimientos médicos y la intuición, experiencia y juicio cognitivo.

El Médico de Nuestros Días
“Ningún ser humano tiene mayores oportunidades, no contrae tantas responsabilidades y obligaciones como el médico, quien necesita grandes dosis de capacidad técnica, conocimientos científicos y comprensión de los aspectos humanos. Se da por sentado que posee tacto, empatía y comprensión, ya que el paciente es algo más que un cúmulo de síntomas, signos, trastornos funcionales, daño de órganos y perturbación de emociones. El enfermo es un ser humano que tiene temores, alberga esperanzas y por ello busca alivio, ayuda y consuelo”, Harrison´s Principles of Internal Medicine, 1950
La práctica de la medicina interna ha cambiado en forma significativa desde que apareció en 1950, coincidiendo con la primera publicación de uno de los libros de texto esenciales para nuestro aprendizaje, como lo es “los principios de medicina interna de Harrison”. Las consecuencias insospechadas del arribo de la biología molecular (establecimiento de la secuencia del genoma humano), las técnicas complejas de imagenología, permiten llegar a las partes más recónditas de la célula, abriendo una ventana a los puntos más recónditos del organismo. Así también los progresos en bioinformática y tecnología de la información, han cambiado fundamentalmente la manera en que los médicos definen, diagnostican, tratan y evitan las enfermedades; sin embargo resalto que la sola aplicación de las técnicas de laboratorio y el empleo de las últimas modalidades terapéuticas no bastan para formar a un buen médico, por lo que la integración de la ciencia y el arte de la medicina son el pilar fundamental para que la tecnología con bases científicas y el razonamiento deductivo nos ayuden a solucionar los problemas clínicos.
El texto de Semiología Médica y Técnica Exploratoria, de J. Surós, define a la semiología como el tratado de los signos o semiótica, como la parte de la patología general que se ocupa del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades.
De cara a la era de la informática y las comunicaciones y la basta oferta de métodos de diagnóstico, veámoslas como un medio de mejorar la eficiencia de la aplicación del arte médico a un número creciente de pacientes (Surós).
En Febrero del presente año la revista de Nueva Inglaterra publica los aspectos fundamentales de la auscultación pulmonar y nos recuerda la importancia de la misma, remontándonos a la época de Hipócrates. En 1816 con la invención del estetoscopio, por René Laënnec, la auscultación se diseminó como una práctica conveniente e higiénica. Durante la segunda mitad del siglo XX, los avances tecnológicos en estudios de imágenes, como la ultrasonografía, la tomografía computarizada y la resonancia magnética, cambiaron el interés de la auscultación pulmonar por el de los estudios de imágenes, debido a la exactitud con que sin precedentes, detectan las enfermedades pulmonares. Describe también que las nuevas técnicas asistidas por computadora, permiten grabar con precisión y analizar los sonidos pulmonares y de esta forma correlacionar los índices acústicos con las mediciones de la mecánica pulmonar. En la actualidad ésta innovación es de poco uso, pero ha incrementado nuestro conocimiento de los mecanismos acústicos y a su vez ha incrementado del uso de la práctica de la auscultación clínica.

tabla blog Gustavo OlivaInvito al lector a revisar la publicación original para detalle de la acústica y las formas de ondas de los sonidos pulmonares, tanto los normales traqueales y pulmonares; como los sonidos anormales musicales, no musicales y los mixtos.

Conclusión
La auscultación pulmonar sigue siendo una parte esencial del examen físico. No hay otro procedimiento clínico que se correlacione con la información relevante que del sistema respiratorio brinda la auscultación, ya que es rápida, fácil y universalmente disponible. Requiere poca colaboración de parte del paciente, es rentable y se puede repetir cuantas veces sea necesario.
Es desarrollo de dispositivos acústicos para utilizarse al lado de la cama, ejemplificados por estetoscopios electrónicos combinados con grabadoras de datos, talvez en la forma de teléfonos inteligentes con aplicaciones informáticas, pueden ser la alternativa para grabar, analizar y almacenar los sonidos pulmonares , al igual que cualquier otra información clínica se mide y almacena. Esta tecnología hará posible el seguimiento de los sonidos pulmonares, mejorando la utilidad de la auscultación, misma que no es un dato de laboratorio, sino un componente del examen físico y su utilidad depende de su apropiada correlación con la información clínica disponible.

Para hacer una remembranza clínica y recordando que el pasado 12 de noviembre se celebró el día mundial contra la neumonía, la revista de Nueva Inglaterra publicó el 23 de octubre de este año un artículo de revisión que sugiero el ávido lector pueda revisar en el link http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMra1312885 . La neumonía reconocida como una de las mayores causas de muerte, su estudio inició en las postrimerías de 1800, ayudando a definir muchos de los avances en materia de la microbiología moderna. A pesar de estos datos y de la evolución de la terapia antimicrobiana, permanece como una causa importante de complicaciones y mortalidad. La neumonía adquirida en la comunidad es un síndrome en el que la infección aguda pulmonar se desarrolla en personas que no han tenido hospitalizaciones recientes y no se han expuesto al sistema de salud.

Bibliografía
1. Fauci AS, et al, Principios de Medicina Interna de Harrison, McGraw Hill, 17 edición, McGraw Hill, 2009.
2. Surós J, et al, Semiología Médica y Técnica Exploratoria, Salvar, 6ta edición, 1978.
3. Bohadana, A, et al, Fundamentals of lung auscultation. NEJM 370;8 744-751, 2014.
4. Musher DM, et al, Community-Acquired Pneumonia. NEJM 371;17, 1619-1628, 2014