Volumen 18, suplemento 2, 2014 “30 años de VIH”

Guatemala: 30 años de Lucha contra el Sida

Dr. Carlos Mejía Villatoro
Jefe de Clínica de Enfermedades Infecciosas Hospital Roosevelt
Editor en Jefe, Revista Guatemalteca de Medicina Interna

En el año 1984 se reportó el primer caso de Sida al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, y desde entonces una nueva época inicio en la Medicina clínica y social, pues nuevos conceptos se hicieron evidentes, tanto desde el punto de vista de protección del personal, sobre los riesgos ocupacionales, como el abordaje clínico integral multidisciplinario y la participación de la sociedad civil organizada en la Lucha contra una enfermedad que era motivo de estigma y discriminación, tanto para los afectados como para quienes brindaban atención a los afectados. La enfermedad había sido descrita en el año 1981 en Estados Unidos y afectaba primariamente a hombres homosexuales, receptores de transfusiones sanguíneas, haitianos y usuarios de drogas intravenosas. Poco tiempo después se describió al agente causal: El Virus de Inmunodeficiencia Humana: VIH y nació el término: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido (SIDA), que ahora ya se conoce como Sida, con definición propia, basada en los niveles de Linfocitos CD4 y enfermedades asociadas o definitorias de Sida, particularmente utilizando las clasificaciones de CDC-USA y de OMS:

En los años 80 y 90 del siglo XX, el enfoque se centró en las medidas preventivas de la transmisión sexual, transmisión sanguínea y la transmisión de madre a hijo. Nacieron los conceptos de Precauciones universales, cuyo principio se centraba en considerar como positiva a toda persona a quien se practicarían procedimientos invasivos, incluidas extracciones de sangre, independientemente de que conociéramos su estado serológico de anticuerpos contra el VIH, seguido del concepto de Precauciones standard, pues eran las que teníamos que observar, con todos los procedimientos invasivos, en todas las circunstancias, particularmente al manejar sangre y fluidos corporales, aunque no limitados a ello.

Desde el punto de vista clínico, esos años nuestro trabajo, estaba enfocado en el diagnóstico y tratamiento de eventos oportunistas, cuidados paliativos y del final de la vida, una época de muchas frustraciones para el personal de salud y para las familias, que luchaban en un entorno social adverso, lleno de prejuicios y estigmatización, no solo de los pacientes, sino también de los trabajadores de la salud que no trabajaban con el cuidado de los pacientes afectados por el VIH, hacia los que si se ocupaban de lo mismo.

En el inicio del año 2000, tuvimos la opción de recibir el apoyo de la entidad humanitaria Médicos sin Fronteras, de las secciones de Suiza, España y Francia, que hicieron posible el inicio de los tratamientos antiretrovirales y de infecciones oportunistas en: Coatepeque, Puerto Barios y la Ciudad de Guatemala de manera integral y con fuerte apoyo psicosocial a las personas afectadas. Realmente un cambio de mentalidad en el trabajo en VIH en Guatemala. El Seguro Social había iniciado la prescripción de tratamientos antiretrovirales a finales de los años 90, pero su enfoque multidisciplinario, inicio a mediados de la primera década del siglo XXI y contribuye actualmente al menos con el tratamiento del 25% de la cohorte del país.

Ahora en el año 2014, el estándar de cuidado en el país, ha progresado de manera significativa, con el trabajo de 18 Unidades de Atención integral (UAIs), y más de 16,000 personas tomando antiretrovirales a finales del año 2013, con clínicas como la de Enfermedades Infecciosas de Hospital Roosevelt y la Clínica Familiar Luis Ángel García del Hospital General San Juan de Dios, que han generado modelos de atención, que ayudan en la formación del recurso humano que brinda atención a la población viviendo con VIH, tanto adultos, como niños y mujeres embarazadas. La clínica de atención integral del Hospital Regional de Zacapa ha ido generando un modelo de atención cada vez más sólido, al igual que las clínicas de Quetzaltenango. Los esfuerzos en las ciudades de Escuintla, Retalhuleu, Malacatán, Huehuetenango, Coatepeque, Puerto Barrios, Antigua Guatemala, Cuilapa también contribuyen a la respuesta de pais.

El reto del siglo XXI se centra en el manejo de una enfermedad infecciosa crónica y controlable, que además representa un riesgo incrementado de padecer enfermedades crónicas no trasmisibles, el reto de la adherencia a un tratamiento para toda la vida y mantener los niveles de viremia controlados, para contribuir al control de la epidemia, pues el tratamiento antirretroviral, se ha transformado en una de las principales herramientas de prevención, la retención de las personas en el cuidado y la formación de las nuevas generaciones de cuidadores de los pacientes.

El control final de la epidemia se enfoca ahora en el 2014, en brindar acceso universal al diagnóstico del VIH, asegurando que más del 90% de las personas que se estima viven con VIH en el país, conozcan su diagnóstico y sean referidas a los centros de seguimiento, que al menos 90% de ellos queden ligados y retenidos en seguimiento y cuidado, 90% en tratamiento antirretroviral y 90% de ellos con supresión viral completa: (< 50 copias/ml). El concepto de 90-90-90 para controlar la epidemia para la década 2020-2030, todo un reto en estos tiempos de profunda crisis económica, social y política. Tenemos las herramientas para dar ese paso histórico, eliminar una epidemia, antes de completar 50 años de haberse descubierto.

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Imagen tomada de: http://photos1.blogger.com/x/blogger2/5098/1223/400/709663/sida.jpg

Betabloqueadores y Disglucemia

Dr. Víctor Castañeda, MA
Especializado en Diabetes y Medicina Interna
Médico de la Clínica Diabetológica Integral

Primero hablemos o definamos los criterios que hacen que una persona adulta entre en categoría de riesgo para diabetes tipo 2 (DM2), los cuales son; índice de masa corporal ≥25 Kg/m² y que tengan 1 o más factores de riesgo adicionales (inactividad física, parientes en primer grado con diabetes, ser latino, paridad >9lb o diabetes gestacional, hipertensión, HDL-c <35 mg/dL, TG >250 mg/dL, Síndrome de Ovario Poliquístico, cualquier disglucemia [glucemia en ayuno alterada, intolerancia a la glucosa o HbA1c 5.7-6.4%], condiciones asociadas a insulino resistencia [obesidad, acantosis nigricans] e historia de enfermedad cardiovascular) (1), si nos basamos en la evidencia epidemiológica que contamos en Guatemala, estamos hablando de cifras alarmantes para nuestra población. (2,3)

Luego conozcamos las indicaciones actuales de los betabloqueadores (BB). En la guía JNC 8, los BB forman parte del algoritmo terapéutico para el manejo de la hipertensión solo como terapia adicional si las primeras combinaciones con mayor evidencia no surten el efecto deseado(4), muy similar es la postura de las guías europeas al indicar que no son de primera línea, aunque a diferencia de la JNC 8, si sugieren indicaciones más específicas como falla cardiaca o luego de infarto al miocardio.(5)

En otras palabras, según estas dos importantes guías(4,5), los BB no juegan un papel de trascendencia al tratar la hipertensión. De manera anecdótica (no hay estudios con evidencia en nuestro país sobre la escogencia de antihipertensivos, al menos no que el autor conozca), en la práctica se detecta gran cantidad de pacientes hipertensos tratados con BB, aún como monoterapia y la mayoría de veces, son BB de primera generación, tendencia que si ha sido demostrada con el Atenolol que se lleva 3 cuartas partes de las prescripciones de BB en las revisiones sistemáticas realizadas.(7)

Luego de esto y regresando al tema de disglucemia, la asociación entre hipertensión y diabetes es plenamente conocida(5), por lo que está demás recalcar al respecto. Está estudiado que tratamiento con BB puede interferir con la secreción de insulina, que es un paso crucial en la historia natural de la DM2, y ha sido un predictor importante hacia su desarrollo(6), y a la vez, también se asocian con aumento de la resistencia a la insulina, segundo proceso fisiopatológico clave en el desarrollo de la DM2, también aumentan los triglicéridos y disminuyen el HDL-c, se asocian con aumento de peso que a su vez puede aumentar la resistencia a la insulina, en resumen, el uso de BB en pacientes disglucémicos (glucosa en ayuno alterada, intolerancia a la glucosa o HbA1c en niveles superiores a lo normal) no es una buena elección, a menos que esté claramente indicado.

En cuanto a los diferentes BB, es importante mencionar que los BB vasodilatadores como son Nevibolol, Carvedilol, Labetalol, Celiprolol parecieran no tener estos efectos metabólicos negativos.(5,8)

Para terminar, no se puede dejar de mencionar que los diuréticos tiazídicos, que son muy utilizados, también están asociados con aumentos glucémicos(5), por lo tanto, combinar BB + tiazida en pacientes en “estado prediabético”(1) sería arriesgar mucho a nuestros pacientes.

Bibliografía
1. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diab Care. Vol 37, Suppl 1. 2014
2. Orellana P, Ramírez M, Barceló A, et al. Organización Panamericana de la Salud Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI): encuesta de diabetes, hipertensión y factores de riesgo de enfermedades crónicas. Villa Nueva, Guatemala 2006. Washington, D.C: OPS, © 2007
3. Guzmán I. Estado Actual de los Factores de Riesgo Cardiovascular en Población General en Guatemala. Rev Guatem Cardiol 2014;24(Sup 1):S1-S2
4. James P, Oparil S, Carter B, et al. 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014;311(5):507-520
5. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.
6. McGill JB. Reexamining Misconceptions About β-Blockers in Patients With Diabetes. Clinical Diabetes 2009; 1: 27
7. Wiysonge C, Bradley H, Mayosi BM, et a. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD002003.
8. Fonseca V. Effects of beta-blockers on glucose and lipid metabolism. Curr Med Res Opin. 2010 Mar;26(3):615-29

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Guía de Consulta para el uso Clínico de Sangre y Hemoderivados

sos banco de sangreSANGRE COMPLETA

Es la unidad de sangre extraída con un anticoagulante (CPDA-1, Optizol u otro), en bolsa para extracción estándar.

Contenido: Una unidad de sangre total (ST) contiene 450 cc. de sangre completa, más aproximadamente 50 cc. de solución anticoagulante-conservadora, con lo que su volumen final está en torno a los 500 cc.

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PAQUETE GLOBULAR

(CONCENTRADO DE HEMATÍES)

Componente obtenido, tras la extracción de aproximadamente 200 cc. de plasma de una unidad de sangre total después de ser centrifugada. Es el componente sanguíneo más frecuentemente utilizado.

selección de tipo ABO en transfusión

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PLASMA FRESCO CONGELADO

Se define como PFC el plasma separado por centrifugación de la sangre de un donante y congelado a una temperatura inferior a -18º C en las 6 horas siguientes a la extracción.

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 CRIOPRECIPITADOS

El crioprecipitado es un concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que se precipitan en frío, rico en factos VIII, fibrinógeno, factor XIII, fibronectina y factor VW (factor de von Willebrand) y se obtiene a partir de la descongelación (4 a 6 grados centígrados) de una unidad de PFC, que deja un material blanco (crioprecipitado) que permanece en la bolsa después de transferir a otra unidad la porción de plasma descongelado. Su volumen es de aproximadamente 15 a 20 mL después de eliminar el plasma sobrenadante.

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PLAQUETAS POR AFÉRESIS

Las plaquetas con elementos sanguíneos esenciales para la detención de las hemorragias. Existen dos tipos de concentrados de plaquetas:

  • Concentrados de plaquetas obtenidos de donaciones de sangre total.
  • Plaquetaferesis: concentrados de plaquetas obtenidas de un solo donante mediante procedimiento de aféresis.

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Colaboración de:

Licda. Karina Letona, SOS Banco de Sangre, Soluciones Sanguíneas, 6a. Avenida 3-56 zona 10 Guatemala, Guatemala, telefono: 2390-5888, e-mail: solucionessanguineas@gmail.com,  www.corporacionultralab.com

¿Cómo llegará el Ébola a Guatemala?

Dr. Estuardo Tercero Muxi
Médico Internista-Infectologo
Editor Asociado Revista de Medicina Interna de Guatemala

Liberia y Sierra Leona, los dos países más afectados hoy por el Ébola tienen condiciones muy particulares. Ambos países tienen un tamaño bastante similar a Guatemala, pero con una población mucho menor. En su gran mayoría sus habitantes se dedican al cultivo de la tierra como principal forma de vida. Son países muy pobres, con un PIB per cápita de menos de 330 dólares, que comparado con el de Guatemala de un poco más de 3,000 dólares, nos da una idea de lo precaria que debe ser la situación económica allá. Además han sido azotados por múltiples guerras internas y golpes de Estado en los últimos años.
Para viajar a Guatemala desde estos lugares, forzosamente hay que pasar por Europa con escala en Casablanca. Estos viajes por líneas aéreas convencionales toman cerca de un día. Luego el pasajero deberá dirigirse a Estados Unidos y por último, de allí tomar algún vuelo hacia Guatemala. Esto tomará en promedio unos dos o tres días desde Monrovia a Guatemala a un costo aproximado de 3,000 dólares. Por lo tanto esperar que un ciudadano que vive en los cinturones de pobreza o aldeas de Sierra Leona o Liberia intente tomar un avión con destino final Guatemala ya suena cuesta arriba. Pero lo podrían hacer los misioneros, médicos y personal militar o de Naciones Unidas que allí trabajan. Efectivamente, pero hoy en día estos personajes están sensibilizados a la enfermedad y sujetos a controles por parte de las instituciones para las que trabajan.
Además para llegar a Guatemala un paciente infectado por Ébola deberá pasar los filtros de Europa y Estados Unidos y por último el nuestro, en el Aeropuerto Internacional La Aurora.
A manera de ciencia ficción, les comparto un relato novelesco, con otra posibilidad, que podría también ser una vía de entrada a Guatemala. Nuestro Personaje se llama John Kamara de Liberia, y traerá a nuestro país el Ébola de una forma poco convencional.

John Kamara nació en Monrovia en 1990, a sus 24 años, hastiado de la situación precaria y de las guerras civiles, en una de las cuales había sido asesinado su padre hecho que obligó a su progenitora a dedicarse a oficios sexuales para mantener a cuatro hijos, decidió juntar lo que tenía y migrar para el norte de África. Atravesó Sierra Leona trabajando y a veces robando, con el poco dinero que obtuvo consiguió cruzar el estrecho de Gibraltar y por fin llegó como indocumentado a España. Trabajó por algún tiempo en la campiña española, lo suficiente para ahorrar y conseguir un carguero que lo puso en Las Palmas Gran Canaria, en donde logró con la ayuda de un comerciante de ilegales a trabajar en un Hotel turístico a orillas de la playa. Todas las mañanas miraba al horizonte al amanecer y se recordaba de los amaneceres en Monrovia. El sol era el mismo, el mar también, pero en su tierra la pobreza y las miserias de su vecindario hacían que la belleza natural del mar se mezclara con las agonías de la población. Fue allí en Canarias donde se enteró que una epidemia había empezado en Monrovia. Una rara enfermedad de la cual los ancianos hablaban tiempo atrás y solían decir que aquellos que contraen la extraña fiebre hemorrágica morían poco tiempo después. Era usual, decían los viejos, que toda la familia muriera de fiebre y hemorragias también.

Luego de un tiempo juntó dinero suficiente para pagar un avión que lo llevaría a Santo Domingo y Panamá. De allí con el pasaporte falso, que había pagado al traficante en España, llegaría a Guatemala en donde trabajaría para lograr la meta final que era México y Estados Unidos. Muchos ya habían logrado ese recorrido, entre ellos su primo Sissoco que ahora era taxista en Boston.

Un día antes de abordar el avión a Santo Domingo, fue llevado por su contacto a una casa apartada de la ciudad. Allí le entregaron su pasaporte falso. Le dijeron que no había de qué preocuparse que ese pasaporte no requería de visa en América Latina, que entraría como “Pedro en su casa”, pero que no le serviría para Estados Unidos pues los Norteamericanos tenían sistemas para detectar que el documento era falso. Por lo tanto en Guatemala debería pagar un Coyote y estos le llevarían a Texas.

Esa noche, durmió en una habitación compartida por otros ilegales que recién acababan de llegar. Uno de ellos fue Onkoro Mbaye, provenía de Bo, Sierra Leona. Onkoro había hecho el viaje de polizón en barco y el viaje no le había sentado bien, vomitaba y tenía fiebre. El día que se despidió de Onkoro lo notó muy mal y rogó a sus guardianes que le buscaran un curandero. Al despedirse noto que le sangraban las encillas y tuvo el sentimiento que Onkoro jamás saldría de allí con vida.
John Kamara fue llevado al aeropuerto y horas después estaba volando hacia Santo Domingo. A las ocho de la noche estaba en camino a Panamá en donde esperó la madrugada y por fin abordó el vuelo de Copa a Guatemala. Allí estaría un Coyote esperándole para llevarlo a un escondite y luego hacer el viaje por tierra a México. Le habían advertido que las autoridades de Guatemala eran muy quisquillosas y suspicaces por lo que debía tener cuidado al responder preguntas. Se sorprendió de su suerte, luego de aterrizar en Guatemala logró estar fuera del aeropuerto La Aurora esperando al Coyote de nombre Casimiro Ramírez, a quién identificó de inmediato por estar vestido de negro total como le habían dicho.

Del aeropuerto fue llevado cerca de Villa Nueva a una casa con un sótano, en donde compartió el albergue con otros cuatro sujetos con los que no pudo comunicarse más que en señas pues hablaban idiomas extraños para él. Allí le empezó la fiebre y náusea. Pagó al coyote el monto acordado para su viaje al norte, y un poco más, con la esperanza de un mejor trato pero nada cambió en las condiciones de aquel sótano. Debían esperar cuatro mojados más que llegarían en los siguientes días y así todos podrían partir en bus hacia México. Mientras tanto la fiebre empeoró, ya no pudo ni siquiera tomar del café amargo y quemado que le daban. Al cuarto día estaba muy mal, la fiebre no cedía, tenía diarrea y vómitos. Sus compañeros de escondite le pidieron al coyote que lo sacara de allí, que los iba a enfermar a todos!.

Fue llevado con un médico quien diagnosticó tifoidea, le inyectó algo y le dio unas pastillas, pero su cuadro lejos de mejorar era peor y no dejaba de vomitar. Asustado el coyote le dijo: te llevo a un hospital, si no vas a morir. John le entregó el poco dinero que le quedaba y sus documentos al coyote. Minutos después estaba en un taxi camino a un hospital estatal. A su arribo fue visto por los médicos de emergencia, notaron fiebre, sangrado en piel y mucosas. Su estado de conciencia se había deteriorado y minutos después de su ingreso John Kamara falleció. Jonh no llevaba ninguna identificación por lo que nunca supieron su nombre real. El diagnóstico de defunción consignado en el expediente fue: paciente XX masculino, causa de defunción: Dengue Hemorrágico.

Fuentes de inspiración y datos:
1. http://es.wikipedia.org/wiki/Liberia
2. Detenido en Barcelona el cabecilla de una organización internacional dedicada al tráfico ilegal de inmigrantes pakistaníes http://www.policia.es/prensa/20130409_1.html
3. Tráfico de ilegales de India se da a través de Guatemala http://foro.univision.com/t5/Guatemala/Trafico-de-ilegales-de-India-se-da-a-traves-de/td-p/40870.2887
4. Tres guatemaltecos detenidos en El Salvador por tráfico ilegal de personas, http://www.lanacion.com.gt/tres-guatemaltecos-detenidos-en-el-salvador-por-trafico-ilegal-de-personas/
5. Imagen tomada de: http://www.globalresearch.ca/wp-content/uploads/2014/08/ebola_micrograph_virus-afrique.jpg