¿Que hacer ante la inminente llegada de casos de Ebola al país?

Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna y Clínica de Enfermedades infecciosas
Hospital Roosevelt

  1. La epidemia que inicio en África Occidental a final de marzo del 2014, ha provocado ya cerca de 5,000 muertes y nos acercamos a los 10,000 casos alrededor del mundo, predominantemente en Guinea, Liberia y Sierra Leona, aunque ya se han detectado o tratado casos en Nigeria, Senegal, Estados Unidos, Francia, Alemania, Noruega y España.
  2. El periodo de incubación que en promedio es de una a dos semanas, puede ser tan corto como 2 días y tan largo como 21 días. Durante este periodo asintomático NO hay trasmisión del virus a otras personas. Viajar en el mismo avión, tren o bus por ejemplo con una persona que venga del área endémica, que no tenga síntomas no representa ningún riesgo de transmisión.
  3. NO se transmite por vía aérea, por el agua o los alimentos, pero si por las secreciones del paciente, por lo que la prevención se debe focalizar en la población general en evitar el contacto de las secreciones de un enfermo o bien por la manipulación sin equipo de protección de cadáver de alguien fallecido por infección por el virus del Ébola.
  4. El control de la epidemia no se logrará fácilmente, sino se enfocan los esfuerzos en los países más afectados, por lo que el envío de equipos humanos de diferentes países, como lo están haciendo Estados Unidos, Reino Unido, Cuba y la Organización Humanitaria Médicos sin Fronteras, acorde a la magnitud de la epidemia es la verdadera respuesta a esta emergencia sanitaria mundial.
  5. Para Guatemala la respuesta debe enfocarse en Detección temprana de casos sospechosos y brindarles medidas de aislamiento tan rápido como sea posible, estudio de contactos de alto y bajo riesgo, planeando su seguimiento y monitoreo de manera segura por equipos de personas adecuadamente entrenadas.
  6. Debe contarse con Equipos de respuesta rápida para ser trasladados de manera segura desde cualquier sitio del país, tomando en cuenta que los escenarios en donde se podrían encontrar pacientes, no se limitan a aeropuertos, sino a los puestos de paso fronterizos terrestres, sitios de concentración de migrantes en su camino a México y Estados Unidos, en donde el flujo de migrantes no es controlado y en donde personas no solo de Centroamérica y Sudamérica son los migrantes no formales, sino también provenientes de países africanos y asiáticos, cuya magnitud real, desconocemos. Estos equipos de respuesta debieran contar con un medico epidemiólogo del área de salud correspondiente, una enfermera, así como piloto y su ayudante, todos adecuadamente capacitados en el uso de Equipo de Protección personal (EPP) y en ambulancias que deberán ser sometidas a un proceso estandarizado de desinfección, luego de realizado el transporte al centro de atención de Ébola o al sitio de monitoreo de contactos de alto riesgo.
  7. En pacientes sospechosos que consulten a los servicios de salud, tanto públicos como privados y del seguro social, deben ser colocados en un área restringida, en tanto son trasladados al servicio de atención del Ébola que el país haya designado. NO se debe tomar NINGÚN TIPO de muestras de laboratorio en estos sitios, ni realizar procedimientos invasivos, a menos que el paciente se encuentre en estado de Shock, la estabilización inicial deberá hacerse en un área específica, por personal capacitado en el uso del EPP.
  8. El manejo clínico del paciente ya sintomático, debe hacer en un área específica, preferentemente en un solo sitio para todas las instituciones de salud del país, públicas y privadas, para evitar diluir los esfuerzos económicos y humanos para una enfermedad de gran complejidad, pues requiere de cuidado critico brindado por personal altamente calificado desde el punto de vista clínico, tales como: Intensivistas, Infectólogos, Médicos Residentes de grados avanzados de Medicina Interna y Pediatría, Enfermeras de Intensivo o Emergencia adecuadamente entrenados y capacitados en EPP, pues la sobrevida de los enfermos puede llegar a ser tan alta como 70% si son manejados de manera temprana por personal calificado.
  9. Dado lo agotador que puede ser, brindar la atención de estos enfermos, se recomienda contar con equipos que permitan intercambiar la vigilancia del enfermo cada hora o dos horas, llegando a ser el turno como máximo de 12 horas. NUNCA debe brindar una sola persona la atención que requiera manipulación de secreciones, colocación de catéteres o extracciones sanguíneas. De manera similar el proceso de colocación y retiro del EPP debe ser estrictamente supervisado por una segunda persona para reducir los riesgos de contaminación del personal durante estos procesos.
  10. Para la adquisición de EPP para riesgo biológico se recomienda seguir los estándares de la ANSI/AAMI: American National Standards Institute/Association for the Advancement of Medical instruments. ASTM F1670: Pasan el test de resistencia a la penetración de sangre artificial. ASTM F1671: Pasa el test de resistencia a la penetración de patógenos trasmitidos por la sangre, usando el bacteriófago Phi- X174. O en la directriz europea: EN 14126: Norma europea para Prevención de agentes infecciosos (Incluye 5 test distintos): 1.- ISO 16603: Resistencia a penetración de sangre y fluidos a presión. 2.- ISO 16604: Resistencia a penetración de gérmenes transmitidos por sangre. 3.- En ISO 22610: No penetración medida hasta por 75 minutos.  4.- ISO/DIS 22611: Resistencia a aerosoles contaminados. 5.- ISO 22612: Resistencia a penetración de microorganismos secos.
  11. NO se recomienda enviar muestras de laboratorio fuera del centro de atención Ébola, para evitar contaminación en otras áreas, sino tener disponibilidad de equipos automatizados localmente. Las muestras para confirmación de la infección, se deberán manejar de acuerdo a las directrices del Laboratorio Nacional de Salud (LNS) y El Centro Nacional de Epidemiologia (CNE). Por ahora se puede confirmar la infección en el continente americano solamente en Laboratorios de CDC de Estados Unidos y el CDC de Canadá. NO se recomienda hacer necropsias ni biopsias. En caso de pacientes fallecidos se recomienda tomar un hisopado faríngeo y embalar según los lineamientos del LNS y el CNE.
  12. NO se puede permitir la realización de velorios. El cadáver deberá ser enterrado, no en una cripta o preferentemente incinerado. La movilización del cadáver deberá hacerse en bolsas específicas para traslado de cadáveres. NO se recomienda trasladar pacientes fuera del área geográfica en donde sucedió la muerte. Los detalles del manejo de desechos, excretas y material utilizado en los pacientes, deberá hacerse según los lineamientos de la Guía Nacional de Manejo de casos sospechosos y confirmados de Ébola.

Bibliografía Recomendada:

  1. Sark, Esther, Médicins Sans Frontiéres MSF. Filovirus haemorrhagic Fever. Guideline (L003 HEFG03E). 2008. http://www.slamviweb.org/es/ebola/FHFfinal.pdf.
  2. 3M Personal Protective Equipment for Ebola Virus Disease (EVD). Frequently Asked Questions (FAQs). September 2014.
  3. F Ortiz. IGSS. Protocolo Institucional para el manejo de pacientes y asilamientos hospitalarios por virus de Fiebre Hemorrágica (VHF). Septiembre del 2014.
  4. OMS. Orientación provisional para la prevención y control de infecciones en la atención de pacientes con fiebre hemorrágica por filovirus presunta o confirmada en entornos de atención de salud, con énfasis en virus del Ébola. Agosto del 2014.
  5. OMS. Hoja de Ruta para la respuesta al virus del Ebola. 28 de agosto del 2014.
  6. WHO. Essential Medicines for Ebola Infection treatment. September 12, 2014.
  7. Clinical Management of Patients with Viral Harmorrhagic Fever, WHO, March 2014 http://www.who.int/csr/resources/publications/clinical-managementpatients/en/
  8. Interagency Emergency Health Kit 2011, WHO, 2011 http://www.who.int/medicines/publications/emergencyhealthkit2011/en/
  9. WHO. Ebola response roadmap update. 17 October 2014.
  10. MMWR. Cluster of Ebola Cases Among Liberian and U.S. Health Care Workers in an Ebola Treatment Unit and Adjacent Hospital — Liberia, 2014. October 14, 2014.

Efecto de la función renal basal, a los 12 y 24 meses en pacientes VIH/SIDA que reciben tratamiento con Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir

Dra. Josselin Morales, Lic. André Choco, Dr. Carlos Mejía V.

RESUMEN:  Antecedentes: Medicamentos como Tenofovir y Lopinavir/Ritonavir son fármacos de elección comprendidos en el tratamiento antirretroviral de pacientes con VIH; sin embargo actualmente Tenofovir ha sido asociado con alteraciones renales.  Objetivo: Determinar la función renal basal y su seguimiento durante 12 y 24 meses en pacien-tes VIH/SIDA que reciben tratamiento antirretroviral con Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir.  Material y métodos: Estudio longitudinal, cohorte retrospectivo, analítico. Se revisaron expedientes clínicos de pacientes VIH/SIDA que reciben tratamiento con Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir y un grupo control, la información se recolectó en SPS, se representó con medidas de tendencia central y pruebas no paramétricas como el Test de Kruskal Wallis, Friedman, ji2 y RR.  Resultados: Se incluyeron 857 pacientes 63% masculinos y 37% femenino. El 52% de los pacientes se encontraban en estadio C3 según el CDC, el 68% presentó Filtrado Glomeru-lar (FG) basales normales, a los 12 y 24 meses dicho porcentaje aumentó al 86%; el 12% pre-sentó disminución leve del Filtrado Glomerular (FG) La edad, TAR y la carga viral basal son factores causales de alteraciones en el Filtrado Glomerular (FG) con diferencias estadística-mente significativas.  Conclusiones: La utilización de Tenofovir no tiene relación estadísticamente significativa con la tasa de Filtrado Glomerular (FG) de los pacientes VIH/SIDA, en el seguimiento hasta los 24 meses, y la asociación con Lopinavir/Ritonavir no aumenta el riesgo de alteración renal.

Palabras clave: VIH SIDA TAR Función Renal

SUMMARY: Background: Medications such as Tenofovir and Lopinavir/Ritonavir are drugs of choice included antiretroviral treatment of HIV patients; Tenofovir is currently associated with kid-ney diseases.  Objective: To determine the baseline renal function and followed for 12 and 24 months in HIV/AIDS patients receiving antiretroviral treatment with Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir.. Methods: A Longitudinal, retrospective cohort analytical study was prerform. 857 medical records of HIV/AIDS patients receiving treatment with Tenofovir, Lopinavir/Ritonavir and a control group were reviewed, information was collected in SPS, was repre-sented by measures of central tendency and nonparametric tests such as the Test Kruskal Wallis, Friedman, chi2 and RR.  Results: 857 patients were included, 63% males and 37% females. 52% of patients were in stage C3 according to the CDC, 68% had normal baseline GFR at 12 and 24 months this percentage increased to 86%; 12% had mild decreased GFR. Age, HAART and baseline viral load alterations are causal factors in the FG with statistically significant differences.  Conclusions: The use of Tenofovir has no statistically significant relationship with GFR of HIV/AIDS patients in the follow-up of 24 months, and association with Lopinavir/Ritonavir does not increase the risk of renal impairment.

Keywords: HIV AIDS HAART FG Glomerular Filtration Rate

¿Páncreas Biónco?

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo
Hospital Roosevelt

¿Acaso el sueño de crear órganos biónicos está cerca? Pues al parecer sí, de acuerdo a un estudio publicado recientemente en la Revista New England Journal of Medicine(1), de acuerdo al cual, ha sido posible desarrollar un páncreas biónico, es decir, un dispositivo electrónico que lleve a cabo las funciones básicas del páncreas endócrino, simulándolo de tal manera que cada vez se parezca más al páncreas natural.   Es más, lo que se plantea en el artículo es la evaluación de la seguridad y eficacia de dicho dispositivo en el contexto del uso ambulatorio sin restricciones. El mencionado páncreas biónico cumplía con ser portátil, bi-hormonal (insulina y glucagon) y totalmente automatizado, es decir, podía reaccionar de manera automática a los cambios en los niveles de glucemia. Se comparó el control glucémico durante el período de uso del páncreas biónico con el período de uso de la bomba de insulina en dos grupos de pacientes, un grupo de adolescentes y otro de adultos con Diabetes Mellitus tipo 1. El dispositivo recibía datos de control de glucosa de un monitor para controlar la entrega de glucagon e insulina subcutánea. Como resultado de la intervención, se logró determinar que el control glucémico fue mejor durante el período del páncreas biónico (133 vs. 159 mg/dL, P<0.001) que durante el período control en el grupo de adultos. También se evidenció que la hipoglucemia fue menos frecuente (4.1% vs. 7.3%, P=0-01) durante el período de uso del páncreas biónico. En el estudio en el grupo de adolescentes también se encontró un mejor control durante el período de uso del páncreas biónico (138 vs. 157 mg/dL, P=0.004), a pesar de que la frecuencia de hipoglucemia fue similar en ambos períodos (6.1% vs. 7.6%, P=0.23).   Debe resaltarse la dificultad que implica lograr un control adecuado en los adolescentes que padecen diabetes tipo 1, a pesar de lo cual, el páncreas biónico mejoró dicho control. ¿Qué aspectos quedan para resolver con el fin de que este tipo de dispositivo pueda ser de uso más amplio? Primero, debe buscarse una reducción en el precio del dispositivo para que sea más accesible. Segundo, debe buscarse una reducción gradual de su tamaño para hacerlo cada vez más portátil. Y finalmente, debe contarse con algoritmos cada vez más exactos que logren que los dispositivos reaccionen de manera más fisiológica de acuerdo a los niveles de glucemia.

¿Ustedes que opinan? ¿Estamos cerca ya de la era del Hombre y la Mujer biónicos?

  1. N Engl J Med 2014; 371:313-325 July 24, 2014 DOI: 10.1056/NEJMoa1314474
  2. http://www.cancer.gov/images/cdr/live/CDR743862-571.jpg

imagen tomada de: http://www.cancer.gov/images/cdr/live/CDR743862-571.jpg

Posgrado de Cardiología en Hospital Roosevelt

Hemos trabajado este 2014 en la formación del Programa de posgrado de Cardiología en Guatemala, hemos contado con el irrestricto apoyo del Dr. Carlos Mejía, jefe de Departamento de Medicina Interna del Hospital Roosevelt, así como del Decano de la Facultad de Ciencias de la Salud, de la Universidad Mariano Gálvez, Dr. Rafael Espada, quienes fueron fundamentales para que finalmente se concretara el proyecto.  Seguramente surgen algunas preguntas que intentaré responder:

¿Para qué, un posgrado de Cardiología?

La razón es muy sencilla y va mas allá del simplismo de decir “porque no tenemos uno en Guatemala”.  Para el 2009, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala(MSAPS), reportó que la mortalidad por las Enfermedades Crónicas No-Comunicables era superior inclusive que las causas traumáticas, y eran responsables de una pérdida estimada de 31 años de vida útil(1).  Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte a nivel mundial y los países en vías de desarrollo como el nuestro no son la excepción(2). El Hospital Roosevelt reporta la Enfermedad Cardiovascular como una de las 3 primeras causas de morbilidad en el Departamento de Medicina Interna, el registro ACCESS que evaluó a pacientes con Síndrome Coronario Agudo en Guatemala, encontró que el 52.6% de los pacientes eran Hipertensos(3).

¿Por qué en el Hospital Roosevelt?

La Unidad de Cardiología del Hospital Roosevelt, es la única Unidad de Cardiología, que estando en uno de los Hospitales del sistema de nacional de Salud del MSAPS, se encuentra con equipo dentro del mismo hospital, para realizar Electrocardiogramas, Prueba de Esfuerzo,  Monitoreo de Holter, Ecocardiograma transtorácico, Ecocardiograma Estrés (con fármaco o de esfuerzo), Ecocardiograma transesofágico, así como también es la única unidad nacional que coloca Filtros de Vena Cava y marcapasos definitivos sin que el paciente tenga que comprarlos y sin referir a ningún paciente a otro Hospital como UNICAR, para la realización de ninguno de los procedimientos antes mencionados a pesar de ser vecinos.  Complementariamente el Hospital Roosevelt le brinda a UNICAR el servicio de atención de emergencia para los pacientes que acuden a ellos agudamente enfermos, debido a que ellos no pueden hacerlo.  En los próximos meses se agregará al portafolio de servicios de la Unidad de Cardiología el Monitoreo Ambulatorio de Presión, con lo que tendremos completo el portafolio de estudios diagnósticos no invasivos.

Contamos con 4 cardiólogos: Gustavo SotoMora Ricci, Jefe de la Unidad, Marco Tulio Amado Aragón, Ismael Guzmán Melgar, Edgar Fernando Hernández Paz.

En el año 2013, la consulta externa de la unidad, atendió 263 primeras consultas y 1,822 re consultas. Las interconsultas de pacientes hospitalizados fueron en total 1,163. Realizamos 4,831 Electrocardiogramas, 944 Ecocardiogramas transtorácicos, 122 ecocardiogramas transesofágicos, 65 ecocardiogramas de estrés con dobutamina, 175 monitoreos electrocardiográficos de Holter, 155 pruebas de esfuerzo, nuestros cardiólogos realizaron 170  procedimientos intervencionistas, de los cuales 86 fueron cateterismos Cardíacos, 18 Angioplastias con colocación de Stent coronario, colocaron 75 Marcapasos definitivos y 9 filtros de vena cava inferior.   Contamos con registros digitales de las pruebas diagnósticas realizadas, los 10 diagnósticos más frecuentemente realizados por Ecocardiograma en 2013 fueron: 1.- Hipertrofia del Ventrículo Izquierdo (HVI) 28.55%, Ecocardiograma Normal 25.93%, Cardiopatía Isquémica 12.19%, Aortoesclerosis 7.72%, Hipertensión Arterial Pulmonar aislada (HAP) 5.56%, Cardiopatía Congénita 4.94%, Cardiopatía Dilatada 3.09%, Cardiopatía Reumática 2.93%, Miocardiopatía Hipertrófica (MCH) 1.23%, Trombo Intracavitario 1.08%, Otros diagnósticos 6.79% (que incluyen prótesis valvulares, taponamiento cardíaco y aneurisma aórtico como los 3 más frecuentes).  Con respecto a los Ecocardiogramas de Estrés con Dobutamina sabemos que 75.86% son negativos para isquemia/viabilidad  y 24.14% positivos para isquemia/viabilidad (4)

Por lo anterior consideramos que tenemos el recurso humano, recurso tecnológico y de infraestructura, así como los pacientes necesario para tener un apropiado programa de aprendizaje para los internistas que deseen ser los nuevos cardiólogos de Guatemala.

Dr. Ismael Guzmán Melgar, Cardiólogo, Hospital Roosevelt

convocatoria postgrado cardiología

1.Reporte 2009 del MSPAS, 2009.
2.Bonet A, et al.  Rev Esp Cardiol.2010; 10(Supl.B) :3-10.
3.Rodas M, et al. Rev Guatem Cardiol 2014;24(Sup 1):S39-S46