Actualización en Opciones Terapéuticas para Infecciones de Piel y Tejidos Blandos

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna/Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt

     Las Infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) se estima que causan más de 15 millones de infecciones y cerca de 870,000 ingresos hospitalarios anuales en los Estados Unidos. Con la emergencia de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA) comunitarios en los últimos 10 a 20 años se incrementado la incidencia de dichas infecciones. 1,2,3
Recientemente The New England Journal of Medicine hace referencia en su editorial y publicación de dos artículos sobre estudios clínicos de fase 3, randomizados, doble ciegos, que reportan resultados relacionados a dos antibióticos, de los cuales hemos estado leyendo publicaciones desde el año 1990 (dalbavancina y oritavancina ) para el tratamiento de las IPTB . Estos son nuevos antibióticos lipoglicopéptidos semisintéticos análogos de teicoplanina y vancomicina , con un mecanismo de acción similar. Son bactericidas que inhiben los pasos de transpeptidación y transglicosilación en la síntesis de la pared celular de las bacterias grampositivas por la unión de la terminal D-alanil-D-alanina de la base del pentapéptido del peptidoglucano en formación.4
Ambas drogas son activas contra Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina , sin embargo las concentraciones inhibitorias mínimas (MICs) son más altas que las cepas sensibles. La Dalbavancina es inactiva contra cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la vancomicina (VRSA) y enterococo resistente a vancomicina (VRE). En el caso de Oritavancina es activa in vitro contra VRSA y VRE.
Lo que hace atractivos estos fármacos son sus propiedades farmacológicas, teniendo vidas medias terminales largas de aproximadamente 2 semanas y concentraciones séricas de droga libre que exceden MICs por una semana más. Tienen efecto antibacteriano concentración dependiente y el radio de área bajo la curva con MIC adecuada que se correlaciona con eficacia en vivo. Esto propone la comodidad de administración de una o dos dosis grandes, en lugar de pulsos más pequeños o por dosis pequeñas espaciadas o múltiples dosis .
En caso de Dalbavancina en dosis única semanal aplicada el día 1 y día 8 no fue inferior a vancomicina administrada dos veces al día al menos 3 días con poción de cambio a linezolid oral por 10 a 14 días para el tratamiento de infección aguda de piel y tejidos blandos en el DISCOVER 1 y DISCOVER 2 que abarcó 652 pacientes para el grupo de Dalbavancina y 651 pacientes en el grupo de vancomicina-linezolid.1
Otro estudio reciente demostró que una única dosis de Oritavancina no fue inferior a vancomicina administrada dos veces al día por 7-10 días en tratamiento de infecciones agudas de piel y tejidos blandos en el estudio clínico SOLO I en donde se comparó al grupo de Oritavancina con 475 pacientes y el grupo de Vancomicina con 479 pacientes.2
En ambos estudios de no inferioridad se demostró que en cuanto a eventos adversos serios, fueron similares para el estudio de Oritavancina y se presentaron en menor incidencia en el grupo de Dalbavancina , aunque no fue estadísiticamente significativo.
En el presente mes de Julio , podemos acceder a la Actualización para el 2014 de las Guías Prácticas para el Diagnóstico y Manejo de Infección de Piel y Tejidos Blandos de la Sociedad Americana de enfermedades Infecciosas (IDSA) donde hace referencia a las opciones terapéuticas, posterior a clasificar si se trata de IPTB No Purulenta (Celulitis, Erisipelas, Infección necrotizante) y Purulenta (Furúnculo, Carbunco o Absceso) en función del tipo de infección , pudiendo ser leve, moderada y severa.
Las IPTB purulentas se clasifican como leves cuando no existen signos sistémicos de infección, moderadas cuando hay evidencia de afectación sistémica y severas cuando hay signos sistémicos como temperatura >38ºC, taquicardia (frecuencia cardíaca> 90´x) , taquipnea (frecuencia respiratoria >24´x) o recuento anormal de glóbulos blancos ( Cuando la IPTB es purulenta y leve o moderada se sugiere lavado y drenaje además de tratamiento antibiótico empírico con Trimetropin-Sulfametoxazol (TMS-SMX) o Doxiciclina y en caso de tratamiento dirigido de MRSA proponen uso de TMP-SMX y si es Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA) uso de Docloxacilina o Cefalexina. Dentro de las guías únicamente en los casos con infección leve no se hace hincapié en toma de muestras de cultivo con antibiograma, probablemente por no tener alta rentabilidad de cultivos y/o por ser infecciones sin sitio para toma de los mismos. Si se trata de infección purulenta severa las opciones empíricas son Vancomicina, Daptomicina, Linezolid, Telavancina o Ceftarolina , tomando en cuenta que tanto Daptomicina como Telavancina no están aprobadas para uso en niños y se prefiere en ellos el uso de Vancomicina o Clindamicina si la resistencia local es <10-15% en la institución, pero si se sospecha MSSA pueden utilizarse además de Clindamicina, Nafcilina o Cefazolina y en caso de MRSA uso de TMP-SMX.
Para el manejo de las IPTB no purulentas leves se propone el uso de antibióticos orales como Penicilina o Cefalosporinas de primera generación, Dicloxacilina o Clindamicina , en caso de infección moderada uso de antibióticos usados en la forma leve adicionando la opción de uso de Ceftriaxona. Las infecciones severas se plantean como una emergencia quirúrgica, en donde la inspección, lavado y debridamiento son pilar importante del tratamiento (excluyendo procesos necrotizantes) asociado a tratamiento antibiótico empírico con Vancomicina más Piperacilina/Tazobactam. En caso de Infecciones necrotizantes definidas de tipo monomicrobianas , se sugiere tratamiento dirigido: Penicilina más Clindamicina en caso de Streptococcus pyogenes o Clostridia spp , para Vibrio vulnificus uso de Doxiciclina más Ceftazidima , si se trata de Aeromonas hydrophila uso de Doxiciclina más Ciprofloxacina y para las infecciones no purulentas severas polimicrobianas uso de Vancomicina más Piperacilina/tazobactam.3
Con las recientes guías de manejo publicadas para IPTB por la IDSA y las nuevas opciones terapéuticas , podemos evidenciar que las opciones que usamos en la actualidad, siguen siendo válidas, tales como Vancomicina, Piperacilina/Tazobactam, Clindamicina y TMP-SMX. Es interesante tomar en cuenta , que las nuevas alternativas terapéuticas no se colocan como tratamientos empíricos, únicamente en caso de IPTB purulentas severas (telavancina) y aunque no figuran como parte de los algoritmos, sí se mencionan en la publicación las opciones de tedzolid (nueva oxazolidinona, similar a linezolid) y dalbavancina, pero no así la oritavancina.
Entre los puntos a resaltar de las guías , destaca la recomendación de uso de corticoesteroides (Prednisona 40 mg diaria por 7 días) a considerar en caso de celulitis en pacientes adultos no diabéticos (Fuerza de Recomendación y Calidad de Evidencia: Débil, Moderada) y las propuestas de supresión para celulitis recurrentes (definidas como aparición de 3-4 episodios anuales) con el uso de Penicilinas o Eritromicina dos veces al día por 4-52 semanas o uso de Penicilina Benzatínica intramuscular cada 2-4 semanas (Fuerza de Recomendación y Calidad de Evidencia: Fuerte, Moderada) además de control de factores predisponentes (obesos, edema, eczema, insuficiencia venosa y anormalidades en los dedos del pie).
Las nuevas opciones terapéuticas , por las características que poseen, nos brindarían una puerta de manejo terapéutico más cómoda para el paciente y que se acoplaría a la red saturada de nuestros hospitales, en cuanto a disponibilidad de camas, menos días de hospitalización y menor riesgo de infecciones adquiridas en hospitales, uso de tratamiento antibiótico en centros como Unidad de Atención al Enfermo Renal Crónico o Unidades de Consultas Externas que administran tratamientos a pacientes críticos con infecciones. No debemos dejar de lado el alto coste económico y la dificultad para el seguimiento del uso racional de medicamentos de forma ambulatoria.
Además hay que recordar que las guías son una herramienta a utilizar en el abordaje diagnóstico y terapéutico de las IPTB pero debe ser siempre la historia clínica , con énfasis en los antecedentes y comorbilidades, uso de antibióticos y otros medicamentos previos, hospitalización previa o condiciones de habitabilidad (hacinamiento o en asilos) y estado de saludo actual del paciente las que deben dirigir nuestro juicio para pautar el tratamiento indicado.

  1. N Engl J Med 2014;370:2169-79
  2. N Engl J Med 2014;370:2180-90
  3. IDSA Practice Guidelines for SSTIs • CID 2014:59
  4. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.

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6 thoughts on “Actualización en Opciones Terapéuticas para Infecciones de Piel y Tejidos Blandos

  1. Excelente comentario, particularmente el párrafo final, donde enfatiza que es el juicio crítico del médico tratante el que debe guiar el esquema terapéutico, ¿Que nivel de influencia cree usted que ejerce la industria farmacéutica en la receta del médico? y ¿Que factores son los que determinan que esa influencia sea menor o mayor?

  2. En relación a la influencia de la industria farmacéutica y los factores… siempre dependerá de la ética profesional y la capacidad de manejar la presión, que en ocasiones es fuerte…es de hacer conciencia y prescribir siempre lo mejor para el paciente, enseñar a los médicos en formación, que la medicina es un arte y que sólo con buena formación, el criterio clínico será más sólido y menos influenciable…

  3. Estimada Nancy
    Este comentario sobre estas publicaciones es muy importante por que toma en cuenta situaciones que generalmente no habían sido adecuadamente enfocadas, en particular el manejo de las recurrencias, que de cualquier manera ya habíamos realizado, mas basados en experiencia que demandaba la situación particular de cada paciente, pero con esta guía fortalece las decisiones clínicas.
    Con respecto al uso de esteroides, me parece que requerirá mas evaluación antes de seguirla de manera general.
    Dr Carlos Mejía V

    • De acuerdo con su comentario, Dr. Mejía y en relación al uso de esteroides, coincido con ud y debiera individualizarse cada caso y no como medida general.

  4. Como era de esperar, sobre todo los que te conocemos, el comentario sobre las IPPB es muy adecuado. La FDA acaba de aprobar dos moléculas como dalbavancina y oritavancina, además de tedizolid, éste último demostrando la posibilidad de disminuir la estancia hospitalaria cuando se comparó frente a linezolid. Muchas moléculas pero no debemos olvidar que aun existen algunas antiguas como cotrimoxazol que pueden ser útiles, principalmente si se utilizan a dosis más elevadas de las habituales, concretamente 800 mg/8h en pacientes con función renal normal.
    Hasta pronto Nancy, en Barcelona (España) los amigos seguimos añorándote.

    • Santi, totalmente de acuerdo contigo! tenemos la ventaja de poder usar TMP-SMX y me agrada que lo traigas porque en realidad en el día a día es un ATB muy útil que nos aporta además de un excelente tratamiento ambulatorio, una muy buena opción para este tipo de infecciones .
      Un abrazo y yo también los hecho mucho de menos, saludos a todos por allá y espero verlos pronto…Sawubona BCN!

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