Actualización en Opciones Terapéuticas para Infecciones de Piel y Tejidos Blandos

Dra. Nancy Virginia Sandoval Paiz
Medicina Interna/Enfermedades Infecciosas
Hospital Roosevelt

     Las Infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB) se estima que causan más de 15 millones de infecciones y cerca de 870,000 ingresos hospitalarios anuales en los Estados Unidos. Con la emergencia de Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (MRSA) comunitarios en los últimos 10 a 20 años se incrementado la incidencia de dichas infecciones. 1,2,3
Recientemente The New England Journal of Medicine hace referencia en su editorial y publicación de dos artículos sobre estudios clínicos de fase 3, randomizados, doble ciegos, que reportan resultados relacionados a dos antibióticos, de los cuales hemos estado leyendo publicaciones desde el año 1990 (dalbavancina y oritavancina ) para el tratamiento de las IPTB . Estos son nuevos antibióticos lipoglicopéptidos semisintéticos análogos de teicoplanina y vancomicina , con un mecanismo de acción similar. Son bactericidas que inhiben los pasos de transpeptidación y transglicosilación en la síntesis de la pared celular de las bacterias grampositivas por la unión de la terminal D-alanil-D-alanina de la base del pentapéptido del peptidoglucano en formación.4
Ambas drogas son activas contra Staphylococcus aureus con sensibilidad intermedia a vancomicina , sin embargo las concentraciones inhibitorias mínimas (MICs) son más altas que las cepas sensibles. La Dalbavancina es inactiva contra cepas de Staphylococcus aureus resistentes a la vancomicina (VRSA) y enterococo resistente a vancomicina (VRE). En el caso de Oritavancina es activa in vitro contra VRSA y VRE.
Lo que hace atractivos estos fármacos son sus propiedades farmacológicas, teniendo vidas medias terminales largas de aproximadamente 2 semanas y concentraciones séricas de droga libre que exceden MICs por una semana más. Tienen efecto antibacteriano concentración dependiente y el radio de área bajo la curva con MIC adecuada que se correlaciona con eficacia en vivo. Esto propone la comodidad de administración de una o dos dosis grandes, en lugar de pulsos más pequeños o por dosis pequeñas espaciadas o múltiples dosis .
En caso de Dalbavancina en dosis única semanal aplicada el día 1 y día 8 no fue inferior a vancomicina administrada dos veces al día al menos 3 días con poción de cambio a linezolid oral por 10 a 14 días para el tratamiento de infección aguda de piel y tejidos blandos en el DISCOVER 1 y DISCOVER 2 que abarcó 652 pacientes para el grupo de Dalbavancina y 651 pacientes en el grupo de vancomicina-linezolid.1
Otro estudio reciente demostró que una única dosis de Oritavancina no fue inferior a vancomicina administrada dos veces al día por 7-10 días en tratamiento de infecciones agudas de piel y tejidos blandos en el estudio clínico SOLO I en donde se comparó al grupo de Oritavancina con 475 pacientes y el grupo de Vancomicina con 479 pacientes.2
En ambos estudios de no inferioridad se demostró que en cuanto a eventos adversos serios, fueron similares para el estudio de Oritavancina y se presentaron en menor incidencia en el grupo de Dalbavancina , aunque no fue estadísiticamente significativo.
En el presente mes de Julio , podemos acceder a la Actualización para el 2014 de las Guías Prácticas para el Diagnóstico y Manejo de Infección de Piel y Tejidos Blandos de la Sociedad Americana de enfermedades Infecciosas (IDSA) donde hace referencia a las opciones terapéuticas, posterior a clasificar si se trata de IPTB No Purulenta (Celulitis, Erisipelas, Infección necrotizante) y Purulenta (Furúnculo, Carbunco o Absceso) en función del tipo de infección , pudiendo ser leve, moderada y severa.
Las IPTB purulentas se clasifican como leves cuando no existen signos sistémicos de infección, moderadas cuando hay evidencia de afectación sistémica y severas cuando hay signos sistémicos como temperatura >38ºC, taquicardia (frecuencia cardíaca> 90´x) , taquipnea (frecuencia respiratoria >24´x) o recuento anormal de glóbulos blancos ( Cuando la IPTB es purulenta y leve o moderada se sugiere lavado y drenaje además de tratamiento antibiótico empírico con Trimetropin-Sulfametoxazol (TMS-SMX) o Doxiciclina y en caso de tratamiento dirigido de MRSA proponen uso de TMP-SMX y si es Staphylococcus aureus sensible a meticilina (MSSA) uso de Docloxacilina o Cefalexina. Dentro de las guías únicamente en los casos con infección leve no se hace hincapié en toma de muestras de cultivo con antibiograma, probablemente por no tener alta rentabilidad de cultivos y/o por ser infecciones sin sitio para toma de los mismos. Si se trata de infección purulenta severa las opciones empíricas son Vancomicina, Daptomicina, Linezolid, Telavancina o Ceftarolina , tomando en cuenta que tanto Daptomicina como Telavancina no están aprobadas para uso en niños y se prefiere en ellos el uso de Vancomicina o Clindamicina si la resistencia local es <10-15% en la institución, pero si se sospecha MSSA pueden utilizarse además de Clindamicina, Nafcilina o Cefazolina y en caso de MRSA uso de TMP-SMX.
Para el manejo de las IPTB no purulentas leves se propone el uso de antibióticos orales como Penicilina o Cefalosporinas de primera generación, Dicloxacilina o Clindamicina , en caso de infección moderada uso de antibióticos usados en la forma leve adicionando la opción de uso de Ceftriaxona. Las infecciones severas se plantean como una emergencia quirúrgica, en donde la inspección, lavado y debridamiento son pilar importante del tratamiento (excluyendo procesos necrotizantes) asociado a tratamiento antibiótico empírico con Vancomicina más Piperacilina/Tazobactam. En caso de Infecciones necrotizantes definidas de tipo monomicrobianas , se sugiere tratamiento dirigido: Penicilina más Clindamicina en caso de Streptococcus pyogenes o Clostridia spp , para Vibrio vulnificus uso de Doxiciclina más Ceftazidima , si se trata de Aeromonas hydrophila uso de Doxiciclina más Ciprofloxacina y para las infecciones no purulentas severas polimicrobianas uso de Vancomicina más Piperacilina/tazobactam.3
Con las recientes guías de manejo publicadas para IPTB por la IDSA y las nuevas opciones terapéuticas , podemos evidenciar que las opciones que usamos en la actualidad, siguen siendo válidas, tales como Vancomicina, Piperacilina/Tazobactam, Clindamicina y TMP-SMX. Es interesante tomar en cuenta , que las nuevas alternativas terapéuticas no se colocan como tratamientos empíricos, únicamente en caso de IPTB purulentas severas (telavancina) y aunque no figuran como parte de los algoritmos, sí se mencionan en la publicación las opciones de tedzolid (nueva oxazolidinona, similar a linezolid) y dalbavancina, pero no así la oritavancina.
Entre los puntos a resaltar de las guías , destaca la recomendación de uso de corticoesteroides (Prednisona 40 mg diaria por 7 días) a considerar en caso de celulitis en pacientes adultos no diabéticos (Fuerza de Recomendación y Calidad de Evidencia: Débil, Moderada) y las propuestas de supresión para celulitis recurrentes (definidas como aparición de 3-4 episodios anuales) con el uso de Penicilinas o Eritromicina dos veces al día por 4-52 semanas o uso de Penicilina Benzatínica intramuscular cada 2-4 semanas (Fuerza de Recomendación y Calidad de Evidencia: Fuerte, Moderada) además de control de factores predisponentes (obesos, edema, eczema, insuficiencia venosa y anormalidades en los dedos del pie).
Las nuevas opciones terapéuticas , por las características que poseen, nos brindarían una puerta de manejo terapéutico más cómoda para el paciente y que se acoplaría a la red saturada de nuestros hospitales, en cuanto a disponibilidad de camas, menos días de hospitalización y menor riesgo de infecciones adquiridas en hospitales, uso de tratamiento antibiótico en centros como Unidad de Atención al Enfermo Renal Crónico o Unidades de Consultas Externas que administran tratamientos a pacientes críticos con infecciones. No debemos dejar de lado el alto coste económico y la dificultad para el seguimiento del uso racional de medicamentos de forma ambulatoria.
Además hay que recordar que las guías son una herramienta a utilizar en el abordaje diagnóstico y terapéutico de las IPTB pero debe ser siempre la historia clínica , con énfasis en los antecedentes y comorbilidades, uso de antibióticos y otros medicamentos previos, hospitalización previa o condiciones de habitabilidad (hacinamiento o en asilos) y estado de saludo actual del paciente las que deben dirigir nuestro juicio para pautar el tratamiento indicado.

  1. N Engl J Med 2014;370:2169-79
  2. N Engl J Med 2014;370:2180-90
  3. IDSA Practice Guidelines for SSTIs • CID 2014:59
  4. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed.

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Tragedia enluta a la comunidad que lucha por contener la epidemia del VIH

El trágico suceso de la caída del avión de Malasya Airlines (vuelo MH 17) sobre Ukrania, además de consternarnos a todos por la magnitud de la tragedia, que conlleva la muerte de 298 personas, por razones aparentemente políticas ajenas a los pasajeros, tripulación y línea aérea, trajo en las horas posteriores una razón adicional que lamentar; en el vuelo se encontraban pasajeros que estaban en camino para asistir al congreso 2014 de la International AIDS Society (IAS) en Melbourne Australia, sin embargo encontraron su trágico final en el vuelo MH 17, entre ellos se encontraba el Dr. Joep Lang, ex Presidente de la IAS y actual director del Amsterdam Institute for Global Health and Development, otros pasajeros incluían a su colaboradora Jacqueline van Tongeren, además de Pim de Kuijer, de la Aids Fonds/STOP AIDS NOW!; Lucie van Mens, directora de apoyo en el Female Health Company; Martine de Schutter, gerente de programación Aids Fonds/STOP AIDS NOW!; y Glenn Thomas, de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la ONU.

Más información en: http://www.medscape.com/viewarticle/828584#2

Colaboración: Dr. Estuardo Tercero Muxi, Infectologo.

28 de Julio: Día Mundial en la Lucha contra la Hepatitis

Dr. Carlos Rodolfo Mejía Villatoro
Jefe de Departamento de Medicina interna y Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Roosevelt, Guatemala.

Cada 28 de julio se celebra el Día Mundial contra la Hepatitis. Las hepatitis virales B y C, son las causas infecciosas más comunes de Hepatitis crónica, Cirrosis hepática y Cáncer de hígado. Millones de personas alrededor del mundo están afectadas por ambos virus. Se ha elegido este día, pues corresponde al nacimiento del investigador australiano Baruch Blumberg, quien descubrió desde los años 50, el virus de la hepatitis B, visualizando el Antígeno de Superficie de la hepatitis B en microscopia electrónica.

Notables avances se han hecho desde entonces, pues se cuenta con métodos diagnósticos para detectar y clasificar la causa de las Hepatitis virales, se cuenta con vacunas para la prevención de las Hepatitis A y B. La hepatitis C, por décadas denominada no A no B, ha pasado del desarrollo de los primeros test diagnósticos en la década de los años 90, a la tipificación molecular y la cuantificación de la cantidad de virus circulante, similar a lo que podemos hacer con la hepatitis B a contar con medicamentos cada día mejores para el tratamiento de ambas Hepatitis, pasando por el impacto limitado con medicamentos como el interferón alfa, al interferón pegilado y las drogas para administración oral muy potentes para el control de ambas infecciones.

El año 2014 es de particular importancia, pues los primeros esquemas de tratamiento con medicamentos orales en diferentes publicaciones, han mostrado la capacidad de Curar, la Hepatitis C en más del 90% de los casos en tan solo 12 semanas. Aunque el acceso a dichos tratamientos, aún se encuentra lejos de ser alcanzado en todo el mundo, se trata de un notable avance en el tratamiento de infecciones virales crónicas y que abre las puertas a otras posibles curaciones en los próximos años.

Tanto los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos como la Organización Mundial de la Salud, nos invitan a reflexionar sobre el tema, pues con los métodos diagnósticos disponibles como con las tratamientos, no podemos ignorar por más tiempo estas enfermedades, que silenciosamente van afectando a millones de personas, y para Guatemala, cuyas acciones en salud siguen siendo limitadas, con baja cobertura, la respuesta a las Hepatitis virales, se encuentra concentrada en Hospital Roosevelt y en el Seguro Social a nivel del Departamento de Guatemala, asi como a la detección de las enfermedades en donantes de sangre y en mujeres embarazadas, con una muy pobre referencia y confirmación de las personas positivas para su seguimiento.

Una respuesta estructurada de detección de las Hepatitis virales y enfoque multidisciplinario de manera similar a como lo ha hecho el país con la epidemia de VIH, puede ser la estrategia que nos permita cuantificar la magnitud de ambas enfermedades y plantear una estrategia real de eliminación de la hepatitis B, con vacunación oportuna, desde el momento del nacimiento en los servicios de salud, como programas de tratamiento y curación de la Hepatitis C. Sabemos que siempre se argumentara que el país, no cuenta con los recursos para programas como el que se requiere, pero las decisiones políticas para priorizar la salud, como un instrumento de desarrollo, esperan aun el momento de ser tomadas.

Las cifras: 240 millones de personas con Hepatitis B y 150 millones con Hepatitis C en el mundo.
(Organización Mundial de Salud, 2014).

Guatemala, julio del 2014.

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“Id por los genes”

Dr. Juan Pablo Moreira Díaz
Médico Internista y Endocrinólogo Clínico
Hospital Roosevelt

     Es un hecho comprobado que el principio de la vida y de todas sus manifestaciones se encuentra escrito en el código genético, desde los seres unicelulares más primitivos hasta el más evolucionado son capaces de leer y transmitir la información escrita en el mismo para perpetuar su especie.  Esto viene a colación por dos estudios publicados recientemente en The New England Journal of Medicine en los cuales describen que mutaciones en la expresión del gen de APOC3, pueden hacer que las personas que las presentan, manifiesten reducción del riesgo de enfermedad vascular isquémica.

     En el primero de los estudios (1), el grupo de trabajo de triglicéridos y colesterol HDL del proyecto de secuenciación del Exoma Humano del Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre de Estados Unidos, secuenció las regiones codificadoras de proteínas de 18,666 genes en 3,734 personas.  Primero, se determinó si existían mutaciones que se asociaran a los niveles de triglicéridos plasmáticos y luego, se evaluó si la presencia de dichas mutaciones podría asociarse al riesgo de enfermedad coronaria en 110,970 personas estudiadas.  Se encontraron cuatro tipos de mutaciones del gen de la apolipoproteina C3 (APOC3) que se asociaron a niveles bajos de triglicéridos (39% más bajos en los portadores), y a reducciones en los niveles de APOC3 (46% más bajos).  El riesgo de enfermedad coronaria en los portadores de cualquier mutación de APOC3 era 40% más bajo que en los no portadores (OR 0.60; IC de 95%, 0.47 a 0.75; P=4×10-6).

     El segundo estudio publicado en el mismo número de la Revista mencionada (2), dirigido por Berg Jørgensen en Dinamarca, evaluó si los niveles altos de triglicéridos plasmáticos en estado de no-ayuno se relacionaban con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular isquémica, y si las mutaciones de APOC3 que determinaban niveles bajos de triglicéridos en estado de no-ayuno a largo plazo, se asociaban a reducción de riesgo cardiovascular isquémico en la población general.  Para ello utilizaron los datos de 75,725 participantes en dos estudios poblacionales. Los autores reportan que aquellas personas con niveles de triglicéridos de menos de 90mg/dL tenían menos incidencia de enfermedad cardiovascular isquémica que aquellos con niveles mayores de 350 mg/dl (razón de riesgo de 0.40; IC 95%, 0.31 a 0.52).  A pesar de que aún se cuestiona si las lipoproteínas ricas en triglicéridos tienen un efecto causal en la enfermedad coronaria, se proponen mecanismos que ligan a la APOC3, componente estructural y regulador importante de los quilomicrones y las V-LDL, con un incremento en la capacidad aterogénica de dichas moléculas, al afectar la actividad de la lipasa lipoproteica.

     Queda aún mucho camino por recorrer para encontrar la manera de intervenir en la expresión genética y de esa manera, cambiar la manifestación fenotípica en los pacientes, pero considero que el futuro de la medicina está en los genes. ¿Ustedes que opinan?

1. N Engl J Med 2014; 371:22-31
2. N Engl J Med 2014; 371:32-41