Neumonia Asociada a Cuidados de la Salud, aspectos importantes a tomar en cuenta

Dr. Jorge Maximiliano Laynez Chay

Médico Internista – Infectólogo

     Neumonía nosocomial es la segunda causa de infección adquirida en el hospital en Estados Unidos, y entre las tres primeras causas en diferentes reportes alrededor del mundo. Esta entidad incrementa la estancia hospitalaria de 7 a 9 días por paciente, así como el costo en $40,000.00 por paciente.  La Neumonía Nosocomial presenta una tasa de 5 a 10 casos por 1,000 admisiones hospitalarias. La incidencia se incrementa de 6 a 20 veces en pacientes sometidos a ventilación mecánica.  Representa el 25% de las infecciones en áreas de cuidado crítico y consume el 50% de los antimicrobianos prescritos.  En área de cuidados intensivos el 90% de las neumonías están asociadas a ventilación mecánica y aumenta según el tiempo de ventilación.  El riesgo de Neumonía Asociada a Ventilador (NAV) es estimada en 3%/día durante los primeros 5 días de ventilación, 2%/día durante los días 5 a 10 y 1%/día después de éste tiempo.  El proceso de intubación parece contribuir al riesgo de infección.  La mortalidad asociada a Neumonía Nosocomial es variable, pero se encuentra alrededor del 25% de los casos y hasta 53% en neumonías severas (1,5,6,8,9,11,13,17).

     Es definida como la neumonía que ocurre luego de 48 a 72 horas después de la hospitalización, también incluye a pacientes que: fueron hospitalizados por 2 días o más en los 90 días previos, residentes una casa de cuidados, terapia de infusión en el hogar (incluyendo antimicrobianos), diálisis crónica en los 30 días precedentes.  La Neumonía Nosocomial se divide en: Neumonía Adquirida en el Hospital (NAH), Neumonía Asociada a Ventilador (NAV) y Neumonía Asociada a Cuidados de la Salud (NACS).  La etiología bacteriológica de la Neumonía Nosocomial difiere dependiendo del tiempo de hospitalización, cuando ocurre en los primeros 4 días los agentes causales más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus sensible a oxacilina, y de 5 días en adelante bacterias multidrogo resistentes (MDR) que incluyen Staphylococcus aureus resistente a oxacilina, Acinetobacter sp., Pseudomonas aeruginosa y Enterobacterias productoras de Beta Lactamasas de Espectro Extendido (BLEE), y está asociada a un incremento de la morbilidad y mortalidad de los pacientes (2-4).

     El uso de tratamiento previo también determina los patógenos que provocan Neumonía Nosocomial como lo determinó Vitkauskiene y colaboradores en Lituania, en donde los pacientes sin tratamiento previo tuvieron neumonía provocada por Haemophilus influenzae, y los pacientes con tratamiento previo los gérmenes aislados más frecuentemente fueron Acinetobacter sp.y Pseudomonas aeruginosa (7).

     Se menciona que pueden ser aislados múltiples gérmenes, aunque en la mayoría de las veces es un germen único.  Muchos de los pacientes han tenido procedimientos invasivos (1). Pietrzyk y colaboradores encontraron que los pacientes mayores de 75 años ocurría con mayor frecuencia Neumonía Nosocomial, también la estancia hospitalaria y la ventilación mecánica fueron factores asociados. Encontró que gérmenes Gram negativos fueron más frecuentes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter sp., Klebsiella sp., Enterobacter sp.), seguidos por Staphylococcus aureus. Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae se encontraron en 2% y 4% de los casos respectivamente (6).  Por su parte Toufen Junior y colaboradores encontraron que edad mayor de 60 años, intubación nasogástrica y estatus post operatorio estaban asociados a infección (16).  Otros factores son propuestos como predisponentes para la adquisición de la infección como tratamiento con esteroides, quimioterapia y radioterapia (11).  En otro estudio, la presencia de choque séptico (OR: 14.27) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (OR: 6.11) junto con gérmenes específicos fueron asociados a un peor pronóstico, concluyendo que las neumonías severas tienen un pobre pronóstico, por lo que basados en la epidemiología local debe tomarse la decisión terapéutica adecuada (8,15).  Esto es apoyado por otros estudios en donde informan que el tratamiento inicial inadecuado es un factor de riesgo independiente de mortalidad en estos pacientes en contraposición a la terapia inicial adecuada (10,14).  Además no es una constante que los gérmenes de neumonías en etapas tempranas sean susceptibles.  Como ejemplo Verhamme y colaboradores aislaron gérmenes resistentes en neumonías tempranas, aunque el tiempo para definirlas fue de 7 días en vez de 5 como en otros estudios (18).

     Para hacer el diagnóstico se utilizan diversas pruebas, que incluyen: cultivos de sangre, cultivos de fluido pleural, cultivos de expectoración, cultivos de aspirado traqueal y especímenes obtenidos por técnicas más invasivas usando broncoscopia.  Se debe hacer énfasis en la obtención de muestras óptimas, el procesamiento de las muestras en el laboratorio y la evaluación de potenciales riesgos y beneficios con las diferentes técnicas (12).

     El diagnóstico inicial es sobre la base clínica de los pacientes.  Los hallazgos que deben ser considerados son: infiltrado radiográfico, fiebre, leucocitosis, secreciones purulentas, alteraciones en el transporte de oxígeno, etc.  Otras entidades no infecciosas pueden provocar hallazgos similares, pero por la alta mortalidad asociada a Neumonía Nosocomial muchos clínicos inician tratamiento antimicrobiano (9).

REFERENCIAS

  1. Sevinç C, Sahbaz S, Uysal U, Kılınç O, Ellidokuz H, Itil O, Gülay Z, Yunusoğlu S, Sargun S, Akkoyun KK, Uçan ES Microbiologic spectrum and prognostic factors of hospital-acquired pneumonia cases. Tuberk Toraks. 2007 Apr;55(2):153-159.
  2. Iregui MG, Kollef MH Ventilator-associated pneumonia complicating the acute respiratory distress syndrome. Semin Respir Crit Care Med.2001 Jun;22(3):317-26.
  3. Michael S. Nierderman, Donald E. Craven, et al. Guidelines for the Managementof Adults with Hospital-adquired, Ventilaror-associated, and Healthcares-associated Pneumonia. Am J Resp Crit Crit Care Med Vol 171 pp 188, 416, 2005.
  4. Hu BJ, Wei L, Zhang XZ, Tang YC, Ni YX, Li YM, Guo JQ, Hu YJ, Zhang KX, Yang L. A retrospective cohort study of the influence of time of hospital-acquired pneumonia onset on pathogen constitution. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi.2005 Feb;28(2):112-6.
  5. Hauer T, Lacour M, Gastmeier P, Schulgen G, Schumacher M, Rüden H, Daschner F. Nosocomial infections intensive care units. A nation-wide prevalence study. Anaesthesist. 1996 Dec;45(12):1184-91.
  6. Pietrzyk A, Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Heczko PB. Hospital acquired pneumonia–analysis of frequency and etiology in Polish hospitals in 1998. Przegl Epidemiol. 2000;54(3-4):259-69.
  7. Vitkauskiene A, Sakalauskas R, Dudzevicius V. The impact of antibiotic use on hospital-acquired pneumonia: data of etiology tests. Medicina (Kaunas). 2003;39(3):254-9.
  8. Vallés J, Mesalles E, Mariscal D, del Mar Fernández M, Peña R, Jiménez JL, Rello J. A 7-year study of severe hospital-acquired pneumonia requiring ICU admission. Intensive Care Med. 2003 Nov;29(11):1981-8.
  9. Cunha BA. Nosocomial pneumonia. Diagnostic and therapeutic considerations. Med Clin North Am. 2001 Jan;85(1):79-114.
  10. Nseir S, Di Pompeo C, Cavestri B, Jozefowicz E, Nyunga M, Soubrier S, Roussel-Delvallez M, Saulnier F, Mathieu D, Durocher A. Multiple-drug-resistant bacteria in patients with severe acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: Prevalence, risk factors, and outcome. Crit Care Med. 2006 Dec;34(12):2959-66.
  11. Hou SR, Xu XJ, Yi P. Nosocomial pneumonia: a report of 372 cases. Zhonghua Nei Ke Za Zhi.1992 Jun;31(6):338-40, 380.
  12. Mayer J. Laboratory diagnosis of nosocomial pneumonia. Semin Respir Infect. 2000 Jun;15(2):119-31.
  13. Han B, Di HX, Zhou DB, Zhao YQ, Wang SJ, Xu Y, Chen JL, Duan Y, Jiao L, Duan MH, Zhang W, Zhu TN, Zou N, Shen T. Infection pathogen analysis of 2388 patients in an open haematology ward from 1993 to 2004. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2006 Mar 14;86(10):664-8.
  14. Lee SC, Hua CC, Yu TJ, Shieh WB, See LC. Risk factors of mortality for nosocomial pneumonia: importance of initial anti-microbial therapy. Int J Clin Pract. 2005 Jan;59(1):39-45.
  15. Barcenilla F, Gascó E, Rello J, Alvarez-Rocha L.Antibacterial treatment of invasive mechanical ventilation-associated pneumonia.Drugs Aging.2001;18(3):189-200.
  16. Toufen Junior C, Hovnanian AL, Franca SA, Carvalho CR.Prevalence rates of infection in intensive care units of a tertiary teaching hospital.Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo.2003 Sep-Oct;58(5):254-9.
  17. Meric M, Willke A, Caglayan C, Toker K. Intensive care unit-acquired infections: incidence, risk factors and associated mortality in a Turkish university hospital. Jpn J Infect Dis. 2005 Oct;58(5):297-302.
  18. Verhamme KM, De Coster W, De Roo L, De Beenhouwer H, Nollet G, Verbeke J, Demeyer I, Jordens P. Pathogens in early-onset and late-onset intensive care unit-acquired pneumonia. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Apr;28(4):389-97.
  19. Lemeshow, S.; Teres, D. et al : Mortality Probability Models (MPM II) Based on an International Cohort of Intensive Care Unit Patients. JAMA 1993; 270(20): 2478-2486.
  20. Gil, Lemeshow, S.; Teres, D. et al : Mortality Probability Models (MPM II) Based on an International Cohort of Intensive Care Unit Patients. JAMA 1999; 270(20);2478-2486.

laynez

One thought on “Neumonia Asociada a Cuidados de la Salud, aspectos importantes a tomar en cuenta

  1. La revisión nos brinda una visión práctica de los aspectos generales de las neumonías asociadas a servicios de salud pero nos deja un poco cortos de aspectos de manejo terapéutico, saludos.

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