Guías de Tratamiento de Hipertensión Arterial ¿Europeas o JNC-8? Análisis en 5 puntos

Dr. Ismael Guzmán Melgar FESC* FACC^ FAHA°
Médico Internista – Cardiólogo
Ex-presidente Asociación Guatemalteca de Cardiología

     Desde diciembre de 2013, luego de la publicación del ampliamente esperado JNC-8, el cuál dicho sea de paso esperamos por 10 años y medio, he escuchado múltiples y frecuentes comentarios con respecto a las mismas, algunos de ellos incluyen “a mi no me gustan, prefiero las europeas”, “las veo muy simples”, “no fueron integrales”, “no estoy de acuerdo con las metas”, etc., lo anterior me hizo reflexionar acerca de las mismas y decidí evaluarlas sin “juicios previos”; partiendo del principio que no estoy “obligado” a adherirme a alguna de ellas.

     Inicié preguntándome, ¿son muy diferentes las guías JNC de las Europeas?, centrándome de las guías con influencia “cardiológica”, que es mi ámbito. Con la mente en blanco, realice dicho análisis, llegando a las siguientes conclusiones:

  1. LAS METAS PROPUESTAS POR AMBOS DOCUMENTOS SON SIMILARES:
    Los valores meta de presión arterial, propuestos por los europeos se pueden resumir de forma que para todos los pacientes, que NO no son adultos mayores (definido como menores de 65 años) la meta debe ser menos de 140 y menos de 90 mmHg; para los mayores de 65 años y en especial los mayores de 80 años la meta debe ser menos de 150 y menos de 90 mmHg, que en esencia son los mismos para el JNC-8, siendo la diferencia, la edad mayor de 60 años en el JNC-8, para decidir la meta terapéutica, haciendo énfasis el JNC-8, en el grupo de “adultos muy mayores”.
  2. LAS ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO INICIAL SON IGUALES:
    Las estrategias de tratamiento inicial, sugeridas son iguales en ambas guías, proponen 3 estrategias: 1.- Iniciar con monoterapia hasta alcanzar dosis máximas de la misma y luego combinar. 2.- Iniciar con monoterapia y combinar antes de alcanzar dosis máxima de la monoterapia y 3.- Iniciar con terapia combinada y escalar. La vía final común es llegar a la triple terapia en dosis máximas, ambas guías resaltan el hecho de NO combinar IECA (inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina) y BRA (Bloqueadores de Receptores de Angiotensina).
  3. LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO NO ES IGUAL:
    Este punto es uno en donde existe divergencia, debido a que las guías JNC-8 no mencionan ningún punto específico en estratificación de riesgo, debemos recordar que la Hipertensión Arterial, es uno de los principales factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, pero no el único, por lo que la evaluación de los otros factores de riesgo en el paciente hipertenso, es de vital importancia. La evaluación de riesgo en las guías europeas es mas integral.
  4. INTERPRETACIÓN DE VALORES DE PRESIÓN ARTERIAL:
    A diferencia del JNC-8, las Guías Europeas usan algunos párrafos del documento a orientarnos como integrar Tomas de presión de consultorio, tomas de presión en casa y monitoreo ambulatorio de presión arterial. Este análisis es de utilidad para diagnosticar el término “Hipertensión Enmascarada”, que son aquellos pacientes con presión normal en el consultorio, pero con Hipertensión en casa o nocturna, esta condición responde la interrogante de ¿porque? algunos pacientes, a pesar de estar bien controlados en el consultorio, desarrollan daño a órgano blanco.
  5. LAS GUÍAS EUROPEAS RECOMIENDAN MEDICAMENTOS PARA SITUACIONES ESPECÍFICAS:
    Las guías JNC-8, comentan que no hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones específicas de medicamentos. Sin embargo las guías europeas si lo hacen, brindando una visión mas integral acerca de la utilización de un grupo importante y tradicional de medicamentos cardiovasculares como lo son los Betabloqueadores; si bien específicamente hablando de betabloqueadores, ambas guías coinciden en no utilizarlos como terapia inicial en todos los pacientes, las europeas si mencionan algunas indicaciones específicas muy importantes, como post Infarto del Miocardio e Insuficiencia Cardíaca, en donde no existe ninguna duda que los pacientes con estas patologías se benefician de la utilización de este grupo terapéutico.

     Finalmente no debemos olvidar que el JNC-8 inicia mencionando que esta edición no había modificado algunos puntos como niveles de presión arterial, entre otros.

*Fellow Sociedad Europea de Cardiología (FESC)
^Fellow Colegio Americano de Cardiología (FACC)
° Fellow Asociación Americana del Corazón en el High Blood Pressure Research Council (FAHA, HBPR)

Referencias:
JNC 8: James PA, Oparil S, Carter BL, et al. JAMA. 2014;311(5):507-520.
ESH/ESC: Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. Heart J. 2013 Jul;34(28):2159-219.
JNC 7: Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. JAMA. 2003;289:2560-2572.

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17 de Mayo: Día Mundial de la Hipertensión Arterial

Desde hace 9 años (2005) se viene celebrando el día Mundial de la Hipertensión Arterial, por iniciativa de la “Liga Mundial de la Hipertensión” (World Hypertension League). Es ya bien conocido que la Enfermedad Cardiovascular (Infarto del Miocardio, Derrame Cerebral {Evento Vascular Cerebral} y la Insuficiencia Renal Crónica) se hace más frecuente como consecuencia de la Hipertensión Arterial, la cual es un Factor de Riesgo bien conocido para desarrollar Enfermedad Cardiovascular.
La hipertensión Arterial es una enfermedad que afecta principalmente a personas mayores de 40 años, de forma que en Guatemala sabemos que la prevalencia de Hipertensión Arterial en menores de 40 años es de 4.2% y en mayores de 40 años es un alarmante 29.8%, en población mayor de 19 años la prevalencia es de 12.9%(1). Los estimados para 2010 del número de hipertensos en Guatemala fueron: 906,687 y el número de pre hipertensos fue 2,099,696 personas, los cuales sin adecuado consejo médico, desarrollaran hipertensión arterial en los siguientes años(2).
El principal factor de riesgo para Enfermedad Cerebrovascular e Insuficiencia Cardíaca es la Hipertensión Arterial, y es la segunda causa de Insuficiencia Renal Crónica(3). Para el 2009, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala, reportó que la mortalidad por las Enfermedades Crónicas No-Comunicables era superior inclusive que las causas traumáticas, y eran responsables de una pérdida estimada de 31 años de vida útil(4). Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte a nivel mundial y los países en vías de desarrollo como el nuestro no son la excepción(5). El Hospital Roosevelt reporta la Enfermedad Cardiovascular como una de las 3 primeras causas de morbilidad en el Departamento de Medicina Interna, el registro ACCESS que evaluó a pacientes con Síndrome Coronario Agudo en Guatemala, encontró que el 52.6% de los pacientes eran Hipertensos(6).
Desde hace algunos años la American Heart Association lanzo la campaña “Conoce tus números” donde se hace énfasis en conocer Peso, Glucosa, Colesterol y Presión Arterial para prevención de enfermedad Cardiovascular(7).
Celebrar el día Mundial de la Hipertensión Arterial tiene el objetivo de concientizar a la población general y a la población médica en la importancia de detectar tempranamente la enfermedad para prevenir los eventos cardiovasculares y disminuir la tasa de mortalidad por enfermedad cardiovascular(8).

Referencias:
1.Pan American Health Organization. Central America Diabetes Initiative (CAMDI): survey of diabetes, hypertension, and chronic disease risk factors. Villa Nueva, Guatemala 2006. Washington, D.C: PAHO, © 2007. ISBN 92 75 07399 6.
2.Guzmán I, Et al. Rev. Guatem. Cardiol. 2012;22(2):41-54.
3.Chobanian et al. Hypertension 2003;42:1206–52.
4.Reporte 2009 del MSPAS, 2009.
5.Bonet A, et al.  Rev Esp Cardiol.2010; 10(Supl.B) :3-10.
6.Rodas M, et al. Rev Guatem Cardiol 2014;24(Sup 1):S39-S46
7.http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/Diabetes/PreventionTreatmentofDiabetes/Know-Your-Health-Numbers_UCM_313882_Article.jsp
8. http://www.worldhypertensionleague.org/Pages/GlobalHypertensionAwareness.aspx